血液净化疗法在危重症中的作用

血液净化疗法在危重症中应用,血液净化,解毒和肝脏支持,营养支持治疗,液体平衡和心脏支持,保护性呼吸支持,清除炎症介质重建免疫内稳态,肾脏支持,多脏器功能支持治疗的平台,内环境稳定,血液净化的概念 血液净化（Blood Purification）是利用净化装置，通过体外循环方式清除体内代谢产物、异常血浆成份以及蓄积在体内的药物或毒物，补充有用物质而达到净化血液、纠正机体内环境紊乱的一组治疗技术。,临床上常用的血液净化方法: 血液透析 （Hemodialysis，HD） 血液灌流 （Hemoperfusion，HP） 血浆置换 （Plasma exchange，PE） 血液滤过 （Hemofiltration，HF） 连续性血液净化 （Continuous blood purification，CBP） 腹膜透析 （Peritoneal dialysis，PD）,弥 散（diffusion） 对 流（convection） 吸 附（adsorption） 超 滤（ultrafiltration）,血液净化的原理,diffusion,convection,adsorption,500,5000,50000,血液净化的原理,血液透析,血液透析（Hemodialysis，HD），又称人工肾，是根据半透膜原理，将患者血液与含一定化学成分的透析液同时引入透析器内，血液和透析液在透析膜两侧通过弥散、渗透和超滤过程，达到清除体内代谢产物、毒物，调节水、电解质及酸碱平衡的一种血液净化方法。,透析原理 根据半透膜原理，半透膜两侧溶液中溶质的浓度梯度与渗透压梯度不同时，溶液中的中、小分子物质可从浓度高的一侧向浓度低的一侧弥散，而水份则从渗透压低的一侧向高的一侧渗透，最后达到平衡。,Dialysate 流向,HIGH 浓度,LOW 浓度,(Diffusion),血液透析（HD）,透析的作用 清除体内代谢产物，减轻尿毒症症状； 纠正电解质紊乱； 纠正代谢性酸中毒； 超滤脱水，纠正水过多，心力衰竭及肺水肿 清除小分子药物、毒物，用于抢救急性中毒,透析的作用,血液透析装置,透析器 体外血液循环通路 透析液通路 微电脑控制监测系统,HD的适应证 急性肾衰竭 慢性肾衰竭 急性药物或毒物中毒,利尿剂难以控制的水超负荷药物治疗难以控制的高血钾严重代谢性酸中毒出现尿毒症严重并发症,急性肾衰透析指征,经保守疗法效果不好，需要透析替代肾脏功能者 可逆性慢性肾衰竭，透析有助于缓解急性期肾移植前准备、肾移植后急性排异导致急性肾衰 竭或慢性排异导致移植肾脏丧失功能时,慢性肾衰透析指征,分子量小（500）水溶性不与血浆蛋白结合在体内分布均匀,适合HD的药物或毒物,HD的禁忌证 休克或低血压 严重出血倾向 严重心功能不全及心律失常 晚期肿瘤或极度衰弱的病人 精神失常、不合作者,直接动静脉穿刺 中心静脉经皮穿刺置管 动静脉外瘘 直接动静脉内瘘 移植血管的动静脉内瘘 长期中心静脉留置管,暂时性血管通路,永久性血管通路,血管通路的建立,HD的操作,血管通路建立后，将动脉血液引入透析器，经透析后血液经静脉回输体内，透析开始时开动血泵，血流量调到100150ml/min，待透析器及血管内预充液被血液代替，观察病人血压、脉搏稳定，可逐渐调大血流量200300ml/min，持续透析结束，将血液回输体内透析时间首次23 h，以后46 h/次透析间隔时间根据病情而定,HD期间患者的管理及监护 透析前后监测体重； 体外循环过程中随时监测血压、呼吸、脉 搏、体温等生命指标； 观察血路及透析液系统的监测指标，对报警信 号及时做出判断、处理； 监测肾功能、电解质、动脉血气分析。,HD常见并发症,首次使用综合征 低血压 失衡综合征 急性溶血反应 出血 心律失常 空气栓塞,表现：透析开始几分钟即可发生，轻者表现为 瘙痒、荨麻疹、咳嗽、流泪、腹痛或腹 泻等；重者出现呼吸困难、心搏骤停， 甚至死亡原因：与过敏有关处理：立即停止透析 夹闭血液管道、丢弃透析器及管道内血 液,激素、肾上腺素、抗组织胺药,首次使用综合征,表现：多发生在首次透析2-3小时，临床主要表现为颅内压增 高，如头痛、恶心、呕吐，严重时抽搐、昏迷。原因：HD时血浆中尿素氮等小分子物质被迅速清除，但脑实质、 脑脊液中这些小分子物质受血脑屏障限制，浓度下降较 慢，由此形成血浆、脑脊液渗透压梯度，使水份进入脑脊 液和脑组织中产生脑水肿、颅内高压。防治：首次透析时间不超过3小时，使血尿素氮下降 30左右为宜。 一旦发生失衡综合症按脑水肿处理。,失衡综合症,表现：胸闷、呼吸困难、腰背疼痛、贫血、酱油色尿、 血液管道内呈淡红色原因：血泵或管道内表面对红细胞的机械性损伤 透析液浓度异常 消毒剂残留 高温 异型输血处理：立即查找溶血原因 终止透析并丢弃管道中的血液 及时处理高钾血症,急性溶血反应,表现：胸痛、呼吸困难、昏迷原因：操作不当处理：立即夹闭静脉管道， 患者头低左侧卧位、下肢抬高， 吸纯氧或高压氧治疗， 激素、肝素、低分子右旋糖酐。,空气栓塞,可迅速清除小分子物质； 由于间歇进行(3-4h/次)，短时间内超 滤脱水，易引起血液动力学不稳定； 应用肝素，影响凝血功能； 需建立血管通路； 需透析液配比系统，不易床旁进行； 易发生失衡综合症。,HD的特点,腹膜透析,腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用腹膜作为生物半透膜，向腹腔内注入透析液，借助于腹膜毛细血管内血浆与透析液之间的溶质浓度梯度和渗透压梯度，通过弥散和超滤的原理，直至腹膜两侧的各种成分趋于平衡，达到清除体内代谢废物、毒物，调节水、电解质及酸碱平衡紊乱目的的一种治疗方法。,腹膜透析的原理,1. 腹膜的弥散作用,腹膜透析的原理,2. 腹膜的超滤作用,腹膜透析管 外接管路 腹膜透析液 腹透机,PD设备,腹透液的要求,电解质成分及浓度与正常人血浆相似；含一定量的缓冲剂，可纠正机体代谢性酸中毒；腹透液渗透压等于或高于正常人血浆渗透压；配方易于调整，允许加入适当的药物（肝素、抗生素、胰岛素等）以适用不同患者病情的需要；一般不含钾，用前根据患者血钾水平可添加适量氯化钾。,PD的操作方法,选择插管部位 插入腹透管 接腹透液开始腹膜透析,引流旧液,灌入新鲜透析液,完成换液，丢弃引流袋,留置透析液,PD的适应症,急性肾衰竭 慢性肾衰竭 急性药物和毒物中毒充血性心力衰竭急性坏死性胰腺炎牛皮癣MODS,PD的禁忌症,绝对禁忌症腹腔感染或肿瘤等所致腹腔广泛粘连或纤维化 腹壁广泛感染、严重烧伤或皮肤病,相对禁忌症腹部手术后3d内，腹腔留置引流管腹腔限局性炎性病灶腹腔内容严重减小严重肺部疾病伴肺功能不全不合作或精神病患者长期蛋白质及热量摄入不足疝气、腰椎间盘突出,方法简单，操作方便，不需特殊设备，适用于各种级别的 医院，尤其适用于危重病人的床旁透析，CRF病人家庭透 析。 与HD相比，PD能清除分子量较大的中分子物质，虽然在 单位时间能清除小分子物质不如HD，但24h持续进行。 无需体外循环，24h缓慢进行，可保证血液动力学稳定。 不需肝素化，适用于有出血倾向的病人。 易发生腹膜炎和机械性并发症。,PD的特点,透析方法的选择以下情况适用于血液透析：1循环功能稳定2有高分解代谢，要求在短期内纠正代谢紊乱3有腹腔病变，不适合做腹膜透析以下情况适用于腹膜透析：1 循环系统功能不稳定2 有活动性出血或创伤3 血管通路建立有困难,血液灌流,血液灌流 ( hemoperfusion , HP )是指将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以吸附的方式清除某些外源性或内源性毒物，并将净化了的血液回输体内的一种治疗方法。,HP的原理,利用吸附剂的吸附作用清除有害物质 按吸附材料的吸附方式分为: 目前常用的吸附剂：,活性炭,合成树脂,广谱吸附,免疫吸附,特异性吸附,血液灌流的装置,灌流器,吸附剂,机器,体外循环管路系统,可弃式（塑 料）,复用式（不锈钢）,活性炭,合成树脂,免疫吸附剂,血 泵,血液灌流机,血液透析机,Bloodor Plasma,SMW-S,MMW-S,PB-S,Y,Sorbent,活性炭灌流,活性炭广谱、非特异性吸附剂,活性炭对水溶性和中分子量以上的物质有较好的吸附作用，活性炭具备颗粒多、表面积大、吸附能力强的特点。 对尿素、钠、钾、磷及水等无清除作用。,树脂对脂溶性和大分子物质有较强的吸附效应，其优点是可以根据需要人工合成，以加强其吸附性能，属特异性吸附剂。对小分子量物质（500道尔顿以下）两类吸附剂的吸附作用都不理想。,树脂灌流,棕色 - 中性树脂白色 - 阴离子树脂,将特异性的抗原或抗体物质与吸附材料制成吸附罐，通过抗原抗体的免疫反应从血液中除去免疫有关的致病因子。,免疫吸附,血液灌流模式图, 急性药物和毒物中毒 肝性脑病 感染性疾病 系统性红斑狼疮 甲状腺危象,HP的临床应用,急性中毒HP指征,血药浓度已达到或超过致死剂量;药物和毒物有继续吸收可能;严重中毒导致MODS;伴有肝肾功能不全导致药物排泄功能降低者;能够产生代谢障碍和/或延迟效应的毒物中毒（如甲醇、百草枯）。,发热、出血、凝血、空气栓塞血小板、血细胞减少活性炭颗粒脱落导致微粒栓塞体内营养物质丢失,HP的并发症,可清除分子量大、脂溶性高、与蛋白结合的毒 物或药物，是目前治疗药物中毒的有效方法； 无需透析液系统，适合床旁抢救； 脂溶性高的药物或毒物（有机磷农药、镇静催 眠药等）行HP后易出现药物或毒物的反跳现象； 应用免疫吸附剂可清除异常血浆成分； 对尿素氮、钠、钾、水等无清除作用。,HP的特点,血液滤过,血液滤过（Hemofiltration，HF）是模拟人体肾小球滤过和肾小管重吸收功能的原理而研制的一种血液净化方法。,原 理 血液滤过的溶质和水分清除是模拟肾小球的滤过原理进行的，在跨膜压作用下以对流的原理清除体内中、小分子物质与水分，同时又模仿肾小管重吸收原理，利用输液装置从滤器的动脉端（前稀释）或静脉端（后稀释）同步地输入与细胞外液成分相似的平衡液（置换液），以达到清出毒物，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱的目的。,(Convection) (对 流),入球小动脉,61,血液滤过的装置,滤 器,血滤机,置换液,体外循环管路系统,血液滤过膜特点,1.生物相容性好；2.高滤过率；3.截流分子量通常6010，避免白蛋白损失；4.理化性质稳定，常用聚砜、聚酰胺等高分子聚合材料。,AN69膜吸附的物质,2微球蛋白细胞因子过敏毒素补体D因子血管活性物质凝血因子,细胞因子的清除主要靠吸附，AN69膜是目前吸附能力最好的膜。,血 液,膜,滤出液,Inflammatory Mediators,红细胞,氯,钾,adsorption,现代CBP系统的组成,泵管道连接滤器安全检测装置: 空气捕获器 漏血监测 容量控制系统 其他监控系统 TMP等阻力参数监测,建立血管通路将动脉血引入血滤器调整血流量（100-200ml/min）根据病情决定抗凝方案确定置换液的输入方法,HF的方法,置换液在滤器前输入，使血液进入滤 器前被稀释。 优点：肝素用量小 缺点：清除率低，置换液用量大，价格高 置换液在滤器后输入，使血液流出滤 器后被稀释。 优点：清除率高，置换液用量减少，价格低 缺点：肝素用量大,前稀释法,后稀释法,HF的方法,HF对中分子物质的清除优于HD，而对 小分子 物质的清除则逊于常规HD； HF清除水分属等张性脱水，清除的水分 主要来自细胞间质和细胞内，对有效循环 血容量影响 很小； HF对血流动力影响小。,HF的特点,常规HD不能耐受的急、慢性肾功能不全患者急性药物中毒其他： MODS、肾素依赖性高血压、非容量负荷性心衰、 糖尿病肾病、顽固性瘙痒、肝性脑病、高脂血症等。,HF的适应症,液体平衡失调 导管相关并发症 置换液成分错误 温度异常 置换液被污染 凝 血 低血容量性休克 发热反应和败血症 损耗综合征（氨基酸、激素的丢失）,技术并发症,医疗并发症,HF的并发症,连续性血液净化技术,连续性血液净化技术（Continuous blood purification , CBP）是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。,CBP的历史,1960年，Scribner等在美国西雅图首次提出了CRRT (continuous renal replacement therapy)的概念；1977年，Kramer在德国首次应用CAVH治疗一例对利尿剂抵抗 的水肿患者；1979年，Nept等应用CAVH治疗尿毒症患者；1982年，美国FDA批准CAVH可在ICU应用，不需要特殊专业 人员；1982年，Bischoff和Doehr提出了CVVH的新概念1988年，Tam等提出了CVVHD；2000年，Bellomo, Ronco ,Journois ,Honore 提出HVHF；2003年, 第八届CRRT国际会议在美国加利弗尼亚的San Diego 召开 CBP(continuous blood purification)概念的提出,连续性血液净化（CBP）,CAV,CVV,CAVHD,CVVHF,CAVHF,CVVHDF,CAVHDF,CVVHD,出现了CAV.,虽然心会跳，但血打不出去还是洗不动,A,V,再来，出现了CVV,V,V,不管血压高不高，一样可以洗!,pre,post,pre,post,血液动力学稳定内环境稳定溶质清除率高为营养支持治疗及静脉用药创造条件清除炎症介质,CBP的特点,IHD和CBP血流动力学差别,IHD CBP时间 每周3次，每次4小时 24小时持续进行超滤 短时间内清除体内水分 缓慢、持续、等渗脱水血流动力学 不稳定 稳定低血压 易发生 不易发生对肾脏影响 加重肾损害 对ARF有较好的安全性 延长ARF少尿期 和耐受性,采用中心静脉留置单针双腔导管行CVVH血流量可达到250350ml/min再循环率为20%左右 置管部位,CBP的血管通路,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,抗凝技术,抗凝目标,CBP中的抗凝,尽量减轻血滤器的膜和血路对凝血系统的激活作用，长时间维持血滤器和血液通路的有效性；尽量减少全身出血的发生率。,CBP的抗凝目标,全身肝素抗凝法 局部肝素化法 低分子肝素法 无肝素抗凝法 前列腺素抗凝法 局部枸橼酸盐抗凝法,CBP的抗凝技术,全身肝素抗凝法,适应证 无明显出血倾向的患者用 法 首次剂量20u/kg，维持量515u/（kgh）优 点 监测方法简单、方便 肝素过量时可用鱼精蛋白迅速中和缺 点 出血发生率高、血小板减少监 测 全血凝血时间（WBCT） 活化凝血时间（ACT）维持在180240s 活化部分凝血活酶时间（APTT）,局部肝素抗凝法,适应证 有活动性出血或高危出血倾向的患者用 法 滤器动脉端输入肝素，速度为1000u/h 滤器静脉端输入鱼精蛋白，速度为10mg/h监 测 部分凝血酶原时间（PTT）维持在130s左右 活化部分凝血活酶时间（APTT）,低分子肝素法,适应证 中高危出血倾向的患者优 点 抗血栓作用强，抗凝血作用弱，出血危险 性小缺 点 用鱼精蛋白不能充分中和，监测手段复杂用 法 首剂静脉注射（抗Xa活性）1520u/kg 追加量为7.510u/kgh监 测 抗Xa因子活性,无肝素抗凝法,适应证 高危患者及合并凝血机制障碍的患者方 法 首先用含肝素5000u/L的等渗盐水预充滤器和 体外循环通路，浸泡1015min； CBP前用等渗盐水冲洗滤器和管路； 血流量保持在200300ml/min; 每1530min用100200ml等渗盐水冲洗滤器。注 意 1采用生物相容性好的滤器 2前稀释补充置换液 3避免在血液管路中输血，以免增加凝血的危险,局部枸橼酸盐抗凝法,用 法 滤器动脉端输入枸橼酸钠，滤器静脉端输入氯 化钙，低钠（117mmol/L）、无碱基、无钙透 析液，维持透析器后iCa2+ 0.5mmol/L，维持循 环iCa2+ 在1.1mmol/L水平监 测 监测iCa2+和血气，静脉端血ACT延长至基础值 的115 125% 缺 点 诱发代谢性碱中毒和高钠血症,血液滤过时，血液中大量的溶质和水份被滤出，必须补充相当量的与正常细胞外液组成相似的置换液。 根据需要调节碱基成分，目前推荐用碳酸氢盐作缓冲液。 置换液成分因人而异，目前尚无商品性固定置换液。,置换液,林格乳酸盐溶液Kaplan配方Port配方南京军区总医院配方,置换液配方,南京军区总医院配方,A液：0.9%盐水 3000ml 5%葡萄糖 1000ml 10%氯化钙 10ml 50%硫酸镁 1.6mlB液：5%碳酸氢钠 250ml,根据需要加入 10%氯化钾,CBP的临床应用,肾脏疾病 ARF 伴有心血管功能衰竭 ARF伴脑水肿 ARF伴高分解代谢肾外疾病 全身炎症反应综合征（SIRS） 急性呼吸窘迫综合征（ARDS ） 多器官功能障碍综合征（MODS） 挤压综合征 急性坏死性胰腺炎 肝性脑病 药物或毒物中毒 慢性心力衰竭,ARF伴心血管功能衰竭,目的：清除尿毒症毒素 清除体内过多水分 清除具有血管活性物质的炎症介质模式：CVVHDF,ARF伴脑水肿,CBP时缓慢持续清除溶质，可防止失衡综合征。CBP时血流动力学稳定，可持续脑灌注压，防止颅内高压。重症ARF伴脑水肿应首选CBP,ARF伴高分解代谢,目的：清除血肌酐、尿素氮等尿毒症毒素； 补充热量及蛋白质进行营养支持； 大量输液同时调整液体平衡；模式：CVVHDF,急性呼吸窘迫综合症,目的：清除炎症介质 清除血管外肺水 改善机体氧合状态模式：CVVH,多器官功能障碍综合征,目的：清除炎症介质和内毒素； 改善脏器功能； 维持内环境稳定； 为营养和代谢支持创造条件；模式：CVVH