高级生命支持

高 级 生 命 支 持 (ACLS),湖北江汉油田总医院急诊科 杨 书 明,高 级 生 命 支 持 (ACLS),一，2010年心肺复苏术（CPR）指南解读二，自主循环恢复（ROSC）后的处理三，脑复术的现状及新进展四，高级生命支持（ACLS）面临的挑战,一，2010年心肺复苏术（CPR） 指南解读,1， 2010年心肺复苏术（CPR）指南的变动内容2，急诊紧急气道的建立方式3，特殊情况下的心肺复苏4，心肺复苏医源性的损伤,1. 2010年心肺复苏术（CPR） 指南的变动内容,叫叫CAB,2，急诊紧急气道的建立方式：,紧急人工气道技术 首先：手法开放气道：仰头举颏法、双手托颌法 、托颈法。,建立人工气道的目的： 1. 维持通畅的气体交换通路； 2. 建立清除分泌物的途径； 3. 机械通气,哪些情况需要紧急建立人工气道 ：短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻； 呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸； 紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。 常见疾病：呼吸衰竭、呼吸停止、心跳骤停、深昏迷、急性上呼吸道梗阻、颅脑或颈部外伤等。 （严重气道痉挛、气道异物梗阻、误吸、大量难以控制的上呼吸道出血。 ）,建立紧急人工气道工具分类： 1.通气工具： 声门上/下气道-经或不经声门 声门上气道:面罩、口咽通气道、各类喉罩、喉管、食管气管联合导管（ET-Combitube） 气管内：气管导管 声门下气道:环甲膜穿刺置管、气管切开,2.建立气道的辅助工具： 喉镜类 -经气管导管外暴露插管 直接喉镜 间接喉镜（可视喉镜） 导引器类-经气管导管内引导插管 盲探引导：硬质管芯、插管探条（Bougie） 、光棒（Light Wand） 明示引导：硬质可视纤维镜（shikani，Discopo）,3，特殊情况下的心肺复苏,淹溺引起的心脏骤停,淹溺是意外发病和死亡中最可能预防的病因。 淹溺患者尽管需要持续长时间的心肺复苏，且存活者少见，但长时间淹没于冰水和温水中成功复苏且无神经损害的存活者也偶有报道。 因此对接受任何形式复苏术（包括只进行了人工呼吸）的所有淹溺者，除非有明显死亡的依据，否则即使在现场已经恢复心跳呼吸和神经系统反应，仍应转送至医院进行评估和监护，因为缺氧引起的损伤使肺毛细血管通透性增加，可引起迟发性肺部并发症。,BLS,溺水最重要和最危害的后果是低氧血症。因此，应尽快恢复氧合作用、通气支持及再灌注。 要求目击者立即进行心脏按压及启动 EMS 系统。注意，心肺复苏的顺序为 A-B-C,这是依据心脏停搏的病因进行的调整，出现呼吸停止的溺水者通常只需要做气道支持即可复苏。,1、自水中救起 溺水者颈椎损伤的机率非常低（0.009%）。 因此不建议常规情况下对稳定的颈椎行固定术，不必要的颈椎固定可能影响气道开放，产生并发症并可能延误呼吸复苏。,2、 人工呼吸 对淹溺者，立即通气是首要的，这样可增加生存机会。如救助者未接受专门培训，不必在水中实施复苏措施。对已脱离水而无反应的患者应立即进行人工呼吸，如无法捏紧鼻子，就支起头部，开放气道，口对鼻呼吸。,因大多数溺水者只是吸入中度的水分， 且很快吸收进入血液中， 因此不会造成气道阻塞，有些患者则因喉部痉挛或呼吸停止并未吸入任何液体。如欲排除气道内的液体，推荐采用吸引的方法，其他方法如腹部冲击法则具有潜在危险，故不推荐使用。,3、 胸外按压 一旦将溺水者自水中救出，应立即开放气道，检查呼吸，如无呼吸，则给以人工呼吸 2 次，然后进行胸外按压和人工呼吸交替（30：2）。施救者应取 AED，如有除颤节律，应行电击除颤，除颤前需擦干皮肤。,4、 复苏中的呕吐 在人工呼吸或胸外按压时，溺水者可能会出现呕吐。澳大利亚为期 10年的研究发现，23 接受人工呼吸者， 86的胸外按压和通气者会出现呕吐。 如呕吐， 则将其头部偏向一侧，用手指、 手帕或吸引的方法去除呕吐物。 如可能存在脊髓损伤， 搬动时应固定头、 颈和躯干。,ACLS,心跳停止可表现为心跳静止、PEA 或无脉性室速室颤，有关处理与成人及儿童的的高级生命支持一致。有报道采用表面活性物质治疗溺水诱导的儿童呼吸窘迫，但其疗效有待于进一步评价；严重低温的溺水儿童采用体外膜肺治疗仅见于个案报告。,电击与雷击引起的心脏骤停,电击与雷击损伤包括直接损伤和间接损伤，前者为电流对心脏、脑、组织细胞膜及平滑肌的损伤效应，后者是电流穿过机体组织产生的电能转化为热能导致的损伤效应。,对大多数病人而言，强大的电流使整个心肌同时除极后，其内在的自动节律点可使心脏节律恢复并产生再灌注心律。但自主循环恢复后，呼吸机痉挛和呼吸中枢抑制仍存在并导致呼吸停止。若无通气支持，低氧血症会导致心脏骤停再次发生。,电击可导致平滑肌痉挛，如无法脱离电源或触电时间长，最终将发生室颤。 雷击则主要产生 VT 或心室停搏。闪电在多方面影响心血管系统，体内释放大量儿茶酚胺，出现高血压、心动过速、QT 间期延长、心肌坏死等，造成外周和中枢神经性损伤。闪电所致的心脏骤停复苏成功率高于其他原因所致，而且即使开始复苏时间较迟仍然有效。,BLS,立即脱离危险，开始 CPR，处理 VT 或 VF。 尽快实施电除颤！注意保护颈椎，脊柱损伤，骨折及电击引起的全身多处伤等。脱去燃烧的衣服，鞋子等，防止进一步的热灼伤。,ACLS,早期建立高级气道，对于口、面部或颈部烧伤患者气管插管较难。低血容量休克或严重组织破坏者，静脉快速补液，纠正休克，防治多脏衰。,过敏引起的心脏骤停 过敏反应是一种严重的系统变态反应性疾病，以多系统受累为特点，包括皮肤、气道、脉管系统、 胃肠道等均可受累。 严重的病例可导致气道完全阻塞， 心血管系统虚脱甚至死亡。,体征和症状包括： 1、 严重的上呼吸道（喉头）水肿，下呼吸道水肿（哮喘），或者两者同时发生，引发喘鸣和哮鸣。 2、心血管虚脱是外周血管衰竭的最常见表现。血管扩张导致低血容量。毛细血管通透性的增加更加重了血管内容量的丢失。患者表现出不安或焦虑，也可以出现颜面潮红或苍白。如有潜在的疾病或者使用肾上腺素而导致心肌缺血，都可加重心功能不全。 3、过敏反应的胃肠道体征和症状有腹痛、呕吐和腹泻。,BLS,气道： 出现唇和面部的肿胀。有声音嘶哑、舌水肿和口咽肿胀的病人特别容易发生呼吸道的问题，应尽快建立高级气道。,循环：所有病人如出现系统性反应，特别是低血压、气道肿胀或明确的呼吸困难时都应早期给予 肾上腺素： 肌肉注射（大腿 1/3中部前外侧中央动脉处）。肌注剂量 0.2 mg -0.5mg（1：1000），如临床症状无改善，每 15-20 分钟重复给药。 如果过敏反应很严重，即刻出现了威胁生命的征象，可给予静脉使用肾上腺素 0.05 mg -0.1mg 肾上腺素（1：10 000），缓慢静脉注射 5 分钟，同时严密监护血流动力学变化。 因曾有因肾上腺素过量而致死的报导，故推荐使用肾上腺素自动注射器，成人 0.3mg，儿童0.15mg。,若心脏骤停，按照常规心肺复苏 BLS 进行。,ACLS,气道： 建立高级气道，包括气管切开。 液体复苏：如果有低血压存在，对肾上腺素反应不佳，可给予等渗晶体液（如生理盐水）起始可能需要快速输入 1 升甚至更多液体，直至收缩压超过 90mmHg。,血管升压类药物： 肾上腺素：指南推荐建立静脉通道者，选择静脉推注代替肌注方式在过敏性休克是合理的。（classa，LOE C） 血管加压素、去甲肾上腺素、甲氧明、间羟胺等亦有效。 其他药物包括抗组胺药物、 吸入-肾上腺素能药、 皮质激素等均可使用 （classb， LOE C） 。,低温引起的心脏骤停,严重的低体温(体温34或93.2)的患者被动复温是适当的。 2、对于中度低温(30-34或 86-93.2) 有心搏的患者，应积极的体外复温，单独被动复温是不够的。,3、对于重度低体温（30）有心搏出的患者，应进行体外复温及体内中心复温。积极体外复温技术包括强制通气或者其他有效的体表加温设备，如温暖的毛毯、强制性暧空气和温暖沐浴等。 4、严重低体温和心脏骤停患者可使用心肺转流术快速复温，还可选择进行有效的体内复温技术，包括温水胸腔灌注、体外血液分流加温术、输注加热液体，吸入加热湿化的氧气等。,BLS,当患者发生低体温时，脉搏和呼吸频率可能会减慢或者难以检测，心电图甚至可能提示心搏停止。如果无生命征现象，应立即开始心肺复苏。如果患者出现室性心动过速或室颤，应立即除颤。 BLS 与复温应同时进行。,ACLS,对于无意识或心脏骤停患者，推荐进行气管插管，早期的气道管理能提供有效的加热湿化的氧气及减少误吸的可能。,ACLS 重点在于积极大胆的体内复温术。 低温时心脏对心血管活性药物、起搏器的刺激及除颤反应迟钝，药物代谢降低。META分析显示，去甲肾上腺素和血管加压素能增加冠状动脉灌注及提高自主循环恢复的机率 。一项小样本动物试验表明，血管升压药物（肾上腺素和胺碘酮）合用心脏除颤对自主循环的恢复有改善 。 自主循环恢复后，继续复温至 32-34，再慢慢持续复温至正常体温。,放弃和终止复苏救治 大量幸存病例报道表明，意外性低体温即使是延迟或无进行心肺复苏仍可以最终存活。对长时间暴露于寒冷环境中已出现死亡征象的患者不应过早判断死亡， 只有在其核心体温恢复至正常时才能确认。因此在未复温前，不应认为患者已经死亡而放弃抢救。,妊娠相关性心脏骤停 统计数据表明，所有产妇的死亡率为 13.95/10 万，有 1/20000 的孕妇死于心脏骤停,其存活率较传统的心脏骤停存活率低，约为 6.9%。 在对妊娠妇女的复苏过程中,医生要同时抢救母亲和胎儿两个人。母亲存活是胎儿存活最大的依靠。此时孕妇是一个病情危重的患者，必须给予患者恰当的复苏措施。,复苏体位： 左侧卧位， 30左右， 将子宫推向左侧。,4，CPR中的医源性损伤,现有研究显示：心肺复术相关性损害的总发生率在21%65%。多发生于颈胸部。,4，1：胸外按压相关性损害1，1：肋骨和胸骨骨折 1，2：内脏器官的损害 1，2，1：心脏破裂出血 1，2，2：腹部器官的损害,4，2：人工辅助通气相关性损害： 2，1：咽喉部损害 2，2：气管和肺的损害 2，3：胃损害,4，3：除颤相关损伤,二，自主循环（ROSC） 恢复后的处理,（一），稳定有效循环、改善血流动力学 发生心跳骤停的患者尽可能进行 PCI 治疗。既往的治疗仅关注动脉压、心脏指数等的血 流动力学。 现在发现：血流动力学状况并不能反映重要器官的微循环灌注。 复苏后的管理： 应该着重解决组织氧供和氧耗的平衡问题，应该在微血管水平上改善组织的灌注和细胞代谢,1、 自主心跳恢复后， 及时监测中心静脉压、 心排量、 肺楔压和血管阻力等血流动力学参数。 2、 在适当扩容基础上应用血管扩张剂： 如酚妥拉明、硝酸甘油、异舒吉等。 3、 如心排量低下宜选用多巴胺、洋地黄药物、参附注射液以加强心肌收缩力，药物效果不满意且有条件时可试用主动脉内气囊反搏以辅助循环。,（二）、呼吸管理,对心跳恢复而不出现自主呼吸者，可静注呼吸中枢兴奋剂： 可拉明 0.751.5g 或洛贝林36mg 或回苏灵 48mg。 自主呼吸未完全恢复前需用呼吸机维持，使用呼吸机过程中应进行氧分压、二氧化碳分压及血气分析监测，并酌情调整呼吸机的通气模式与参数。 气管插管通常应用 3天左右，如需继续人工机械通气，则应作气管切开。 在进行人工通气过程中注意及时吸痰和无菌操作，加强气道管理，预防感染。,（三），脑复苏措施,（四），防治 MODS 1、避免使用损害器官功能的药物 2、器官功能替代支持疗法(心肺肝肾) 3、M 受体阻断剂：长托宁、东莨菪碱 4、增加心脑肾动脉血供：多巴胺、参附、硫氮卓酮 5、改善微循环：小剂量肝素、低右、丹参 。,三，脑复术的现状及新进展,一、低温与冬眠疗法,目前低温治疗仍存在悬而未决的问题： 是全身性降温好还是选择性头部低温好？ 目前研究基本集中在全身性降温治疗， 然而心跳骤停和心肺复苏过程中脑是最容易受损且影响预后的器官，从这个角度出发，应首先考虑头部低温。 是早期还是晚期低温治疗好？ 目前在欧洲通常采用复苏成功半小时后全身低温治疗。 然而由于脑神经细胞对缺氧的耐受性极为有限，低温治疗宜尽快实施，在心跳骤停和开始复苏时就开始实施。,低温治疗的持续时间多长为宜？,欧洲的临床研究采用 1224 小时的低温治疗， 是否为低温治疗的最佳时间？目前尚没有明确的临床证据 低温治疗的最佳温度控制在多少？ 现有的临床研究采用 32-34。 注意低于 31可诱发室颤，降温过程中避免起伏。,目前专家们共识：,复苏中和复苏后进行亚低温治疗能改善心跳骤停患者的预后和神经功能，降温开始越早越好，维持 1224 小时，原主张 3 天恢复听觉，痛觉即可逐步复温。用冰帽进行头部重点降温，在体表大血管处放置冰袋，用冰水毛巾全身擦洗，有条件者可用降温仪或将患者放在低温房间进行降温。 冬眠药物不但有助于降温且可防止降温中的寒战反应， 可选用异丙嗪 50mg， 氯丙50mg， 杜冷丁 100mg 溶于 5%葡萄糖液 100ml 中静滴，应注意氯丙嗪的降血压作用和杜冷丁的抑制呼吸作用。,关于亚低温的思考,是高级生命支持的一部分不能为了亚低温而亚低温副作用很多开展的时机持续的时间还需要更多的实践来证明,？,二、脑复苏措施,1、保证充分供氧、控制过度换气 动脉血氧分压控制在 13.3Kpa以上,二氧化碳分压在 3.34.7Kpa 之间,pH 在7.37.6 2、利尿脱水 静滴 20%甘露醇 125250ml,静注速尿 20100mg,静滴白蛋白1020g 或静滴甘油果糖 250500ml，每 812 小时一次，交替使用。 3、糖皮质激素的应用 甲基强的松龙 80200mg 或地塞米松 1030mg，812 小时静注，一次连用 35天。目前对激素用量意见不一，以上为中等剂量。,4、脑保护剂,1)神经节苷子（GM1）100m