危重感染降阶梯治疗

危重感染降阶梯治疗策略,安顺市人民医院,2,内 容 提 要,背景 降阶梯治疗 Severe Sepsis HAPVAP,3,背 景,降阶梯治疗 (Jul, 2001, Amsterdam)巴塞罗那宣言 (Oct, 2002, Barcelona)ISAAR (Jul, 2003, Seoul)Surviving sepsis guidelines（Mar,2004, Crit Care Med),4,降阶梯治疗,起始适当的广谱抗生素进行“重锤猛击”根据临床疗效和微生物学结果再评价调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗生素,5,起始适当治疗,一旦怀疑存在严重感染，立即开始应用广谱抗生素进行经验性治疗选择的抗生素要确保覆盖所有可能的致病菌不要保留广谱抗生素作为最后选择,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.,6,起始适当抗生素选择原则,参考当地中心的抗菌谱和关于起始适当治疗方案选择的大规模研究结果关注患者个体特异性和近期抗生素治疗（包括门诊）对于耐药的影响在适当情况下选择联合治疗,Kollef MH. Drugs 2003;63;2157-2168.Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138.,7,严重感染的危重病患者 起始的“不适当治疗”,假设？患者的病情允许有充分的时间先开始一种治疗方案，如有必要再进行治疗的升级。 事实！早期不适当的抗感染治疗可以增加死亡率。,Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474.Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155.,8,起始不适当治疗的定义,抗生素不能覆盖感染致病菌致病菌对抗生素耐药剂量不足（Sepsis ventilated）进一步考虑：需要联合用药，而未使用延迟治疗 Kollef MH et al. Chest 1999;115:462-474. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155,9,延迟治疗也是不适当治疗: 单中心VAP研究结果,在获得细菌学资料前早期进行适当治疗能够改善预后,ATB=抗生素; BAL=支气管肺泡灌洗Adapted from Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.,% 死亡率,70%,91%,38%,71%,p24小时)IDAAT及非IDAAT患者的医院死亡率分别为69.7%和28.4%在一项以14,069例肺炎患者为研究对象的回顾性队列研究中:2住院后8小时内给予抗生素治疗以及24小时内进行血培养可以提高生存率,1. Iregui M et al. Chest 2002;122:262-268.2. Meehan TP et al. JAMA 1997;278:2080-2084.,11,ICU中严重感染的危重病患者起始不适当治疗的相关病死率,0%,20%,40%,60%,80%,100,%,Luna, 1997,Ibrahim, 2000,Kollef, 1998,Kollef, 1999,Rello, 1997,Alvarez-Lerma,1996,早期适当治疗,早期不充分治疗,*死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.Ibrahim EH et al. Chest 2000;118L146-155.Kollef MH et al. Chest 1999; 115:462-474Kollef MH et al. Chest 1998;113:412-420.Luna CM et al. Chest 1997;111:676-685.Rello J et al. Am J Resp Crit Care Med 1997;156:196-200.,病死率*,12,经验性抗生素应用与疾病预后,Kollef等发现如果起始治疗不当，再换用对致病菌敏感的抗生素并不能提高生存率在经验性治疗开始时即选用广谱抗生素，具有极其重要的意义Antonelli M提出（J Chemother 2001） 针对危重病患者，经验性抗生素治疗应该根据患者临床综合情况和疾病严重程度可能发生的脓毒血症和肺部感染等严重感染对患者预后影响,13,Definitions of Sepsis,脓毒症,Bacteremia(fungemia)菌血症,Systemic inflammatoryresponse syndrome(SIRS)系统性炎症反应综合征,Sepsis脓毒症,Severe sepsis严重脓毒症,Septic shock脓毒性休克,Multiple organ dysfunction syndrome (MODS)多器官功能障碍,Sepsis Syndrome,15,概 念,宿主对微生物感染的全身炎症反应Sepsis=感染+SIRSSevere sepsis=Sepsis+急性器官功能不全Septic shock=Severe sepsis+液体复苏难以纠正的低血压MODS超过一个器官的机能障碍诊断不需要阳性的血培养结果 1992年美国胸科医师协会与危重病医学会,16,系统性炎性反应综合症,T38C 或20/min 或PaCO290/minWBC12000/dl 或10%不成熟(band) （符合以上2项）,Progression of disease,Mortality of disease state,19,Sepsis 治 疗 原 则,生 命 支 持液 体 复 苏（0.61L, 6-10L)纠 酸血 管 升 压 药变 力 性 药 物抗 感 染 治 疗,20,治疗气管插管指征,有依据的插管指征高碳酸血症持续低氧血症气道危害严重酸中毒,21,感 染 部 位 明 确,感染灶必须彻底引流，危重患者尤为重要手术创伤尽可能小，力求获得最充分的引流仅凭内科性的加强治疗是毫无意义的,22,感 染 部 位 明 确,对于不易手术引流的部位也应强调有效的引流：肺部：吸痰，翻身拍背，体位引流（翻身床）泌尿系感染：冲洗，多饮水，补液利尿，取出导尿管等,微生物和药敏未明确Sepsis 推荐起始抗生素治疗方案,24,感 染 部 位 未 明,具有免疫能力的抗假单胞头孢菌素plus阿米卡星or氟奎诺酮抗假单胞青霉素plus阿米卡星or氟奎诺酮碳青霉烯 plus阿米卡星or氟奎诺酮厌氧菌感染加灭滴灵, 克林霉素 to 上述MRSA加万古霉素,25,感 染 部 位 不 明 者,中性白细胞减少抗假单胞青霉素+阿米卡星or氟喹诺酮碳青霉烯 +阿米卡星or氟喹诺酮脾切除术后头孢噻肟or头孢三嗪HIV替卡西林-棒酸+妥布霉素,肺炎具有免疫力的2/3代头孢+2代大环内酯 或 氟喹诺酮怀疑军团菌阿奇霉素/氟喹诺酮/大剂量红霉素腹腔感染具有免疫力的氨卡青霉素+阿米卡星+灭滴灵多重耐药替卡西林/克拉维酸，碳青霉烯或哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星,泌尿系感染氟喹诺酮或三代头孢或氨卡青霉素+阿米卡星蜂窝组织炎非坏死性筋膜炎: 头孢唑啉 or 萘夫西林（乙氧萘青霉素)MRSA可能性：万古霉素坏死性筋膜炎 (外科引流)氨苄西林舒巴坦 or 替卡西林克拉维酸 or 哌拉西林+阿米卡星+克林霉素 or 碳青霉烯,IV 导管感染 （去除导管）院外获得性：三代头孢菌素怀疑MRSA：加万古霉素真菌 两性霉素B脑脊髓的感染具有免疫力：头孢三嗪+万古霉素Elderly or 免疫妥协的: +加氨卡青霉素IVDA 不疑及MRSA：萘夫西林+阿米卡星疑及MRSA：万古霉素+阿米卡星,29,新指南贯穿降阶梯治疗理念,尽早开始抗生素治疗：确定Severe sepsis并已留取血培养1小时内起始一种或以上抗感染药物能够覆盖所有可能的致病菌（细菌或真菌）假定病灶组织的有效穿透性区域和医院病原菌药敏特征,30,新指南贯穿降阶梯治疗理念,4872小时根据临床反应微生物数据再次评估是否改用窄谱抗生素：阻止耐药产生、降低毒性、减少花费常规抗炎治疗710天，但取决于临床反应一旦确定临床状况由非感染原因导致，立即停用抗生素,31,新 指 南 进 展,早期目标治疗(First 6 Hrs)人体重组活化蛋白C小剂量糖皮质激素补充(Stress-dose)强化胰岛素治疗（维持血糖150mg/dl)血液净化治疗肺保护性通气策略,32,治疗影响败血症患者的死亡率: 三种干预方法,*“是” 意味着患者接受了此项干预疗法 “否” 意味着他们没有接受此项干预1. Bernard GR et al. N Engl J Med 2001;344:699-709. 2. Annane D et al. JAMA 2002;288:862-871. 3. Valles J et al. Chest 2003;123:1615-1624.,死亡率%,活化的蛋白C1,氢化可的松 2,适当抗生素治疗3,否是,31%,25%,63%,53%,63%,31%,*,33,临 床 用 药 原 则,以科学数据为基础以临床事实为准绳抗生素使用：务必关注当今、当地、医院、所在科室的细菌流行病学资料及药敏结果。与时（实）俱进，制定并修订经验性初始治疗方案三级甲等危重病与国产药摒弃升阶梯原则,34,危 重 病 人,已经出现器官或系统功能不全潜在发生器官或系统功能不全急性可逆性,呼吸机相关性肺炎(VAP)Ventilator-associated pneumonia,Tarragona strategy/ management decision treeCrit Care Med 2003 Vol.31, NO.10,36,Gert Hffken, Universitat Dresden, Dresden, GermanyGeorge Karam, Louisiana State University Medical School, New Orleans, LA, USAMarin Kollef, Washington University School of Medicine, St. Louis, MO, USA Carlos Luna, University of Buenos Aires, Argentina Johan Maertens, University Hospital Gasthuisberg, Leuven, BelgiumMichael Niederman, Winthrop University Hospital, Mineola, NY, USA David Paterson, University of Pittsburgh Medical School, PA, USAJordi Rello, University Hospital Joan XXIII, Tarragona, SpainJean-Louis Trouillet, Groupe Hospitalier PITIE SALPETRIERE, Paris, France,降阶梯治疗的临床应用: 开展有效的抗生素治疗共识 III,De-Escalation Therapy and the pinwheel symbol are trademarks of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, NJ, USA.,TEN 2003-W-9415 SS,37,背 景 知 识,医院相关性肺炎（HAP)：发生于入院第一个48小时之后或气管插管患者的肺炎呼吸机相关性肺炎（VAP)：发生于气管插管或急性气管切开、接受机械通气患者的肺炎。占全部HAP的80。人工气道使发生肺炎的危险增加21倍VAP是ICU最常见的医院内感染，消耗其中一半以上抗生素处方量VAP意味着高死亡率,38,ATS重症HAP定义,需要住入ICU存在呼吸衰竭影像学进展迅速有多肺叶肺炎或空洞严重败血症伴血压下降和/或器官功能障碍,39,微 生 物 学 特 点,不同区域和医院差别大无抗生素暴露的患者应考虑流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和MSSA可能与MSSA引起VAP相比，MRSA更经常发生于年长者，显著多发于既往肺病、类固醇治疗和更长时间机械通气者,40,微 生 物 学 特 点,几乎所有MRSA病例均是抗生素接触者菌血症、休克和死亡发生率在MRSA肺炎中明显增高铜绿假单胞菌和MRSA是肺炎死亡的leading致病因,41,微 生 物 学 特 点,解释气管插管患者呼吸道真菌培养阳性结果的临床关联性是个大难题念珠菌非常容易被培养出来除非粒缺或移植病人，霉菌可以从明显正常的呼吸道分离出厌氧菌、军团菌、病毒或卡氏肺囊虫不常见,42,临 床 特 征,气管插管病人表现出 Sepsis 临床征象，尤其是发热和白细胞增高脓性呼吸道分泌物 呼吸机相关性感染？,43,怀疑肺炎：脓性呼吸道分泌物异常胸片临床肺部感染评分（CPIS)危重病人立即开始经验性广谱抗生素治疗,临 床 特 征,44,临 床 特 征临床肺部感染评分(CPIS),HAPVAP诊断的金标准不存在对于有发热及肺部浸润的患者，CPIS可以用于治疗方案的修正体温 (C)血白细胞/mm3气管分泌物氧合水平 PaO2FIO2 mmHg胸部影像学肺部浸润的进展气管吸出物培养,Pugin J et al. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129.Singh N et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:505-511.,45,诊 断,1小时内标本直接涂片对确定初始经验性治疗很有帮助支气管镜下的标本中性粒细胞少于10，与阴性培养结果独立相关。应当仔细找寻其他诊断,46,细胞学分析可以帮助评价标本质量支气管镜下标本上皮细胞多于1，提示严重口咽部污染，推断培养结果不可信气管吸引物，若鳞状上皮细胞多于10个低倍视野（100倍），结论同上必须考虑：标本质量、病人插管天数和伴随疾病等临床情况,诊 断,47,定量支气管镜下标本等检测技术避免获取标本的延迟和快速开始适当抗感染治疗比决定采取那种定量技术更加重要,诊 断,48,诊 断,获得呼吸道病原学培养相关问题每个中心必须确定的诊断策略：在起始抗生素治疗前获得呼吸道标本因为未获得实验室检查结果而延迟抗生素治疗是不正确的,49,处 理,心血管支持不适当的个体不能从抗微生物治疗中受益治疗改善血液动力学和氧合非常关键Septic Shock和难治性低氧血症是最重要的死亡机制,50,Severe Sepsis， NO 第二次机会！由于：对可能的耐药致病原的不适当治疗会增加死亡的危险性； 因此：初始经验性治疗不能使用窄谱抗生素！,处 理,51,抗生素使用原则,开始抗生素治疗的决策应当以患者为基础且具有治疗机构的特异性.起始抗生素的选择应当避免近期使用过的药物.,Rello J et al. Crit Care Med 2003;31:2544-2551.Sandiumenge A et al. Intensive Care Med 2003;29:876-83.,52,抗生素使用与细菌耐药性有关: 一项前瞻性研究,在曾接受过抗生素治疗的患者中，更多的VAP病例是由耐药细菌所致,135 例VAP,*耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌, 铜绿假单胞菌, 鲍氏不动杆菌, 嗜麦芽假单胞菌Trouillet J-L. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-539.,% VAP 事件*,53,处理Tarragona Strategy,立即开始抗生素治疗标本直接涂片帮助选定抗生素一旦有微生物学结果修订治疗延长抗生素治疗不能阻止复发由于铜绿假单胞菌所致VAP的危险，COPD或插管1周患者应接受联合抗生素治疗,54,处理Tarragona Strategy,无抗生素接触者不宜考虑MRSA，而昏迷患者要高度怀疑MSS