机械通气相关并发症及预防

机械通气并发症及防治,苏大附一院急诊ICU 王俊,机械通气并发症,建立气道相关并发症正压通气相关并发症肺外相关并发症药物相关并发症其他并发症,气管插管并发症,导管易位过深：右侧单肺通气（肺不张、气胸）过浅：脱管气道损伤：气囊压力25-30cmH2O困难插管人工气道梗阻：分泌物、气囊疝出、扭转塌陷气道出血：吸痰、气道腐蚀,气管切开并发症,早期出血气胸皮下气肿、纵膈气肿晚期（24-48h）占40%切口感染切开后期出血：无名动脉气道梗阻：分泌物、气囊、贴壁、增生吞咽困难：气囊压迫、影响吞咽反射气管食管瘘：压迫与低血压气管软化：与压迫有关,正压通气相关并发症,呼吸机相关肺损伤呼吸机相关性肺炎氧中毒呼吸机相关膈肌功能不全,呼吸机相关肺损伤,气压伤容积伤萎陷伤生物伤避免高潮气量、高平台压平台压小于30-35cmH2O-气压伤、容积伤适当呼气末正压-萎陷伤,呼吸机相关肺炎,机械通气48小时后（28%）主要原因：声门关闭功能丧失、胃内容物反流,氧中毒,长时间高浓度氧吸入50%以下避免长时间高于60%,膈肌功能不全,可能导致撤机困难保留自主呼吸加强呼吸机功能锻炼营养支持很重要,气道压力升高,气道阻力升高呼吸及相关因素：管路积水、扭曲气管插管或气管切开导管相关因素：管径过细导管狭窄或堵塞气管插管插入右侧主支气管患者相关因素：气管内新生物、狭窄或异物堵塞气道内分泌物潴留堵塞支气管痉挛或哮喘发作,气道压力升高,肺和胸廓的顺应性降低顺应性：单位压力引起的肺容积改变（V/P)心源性肺水肿ARDSPEEPi产生增高，动态肺过渡通气：哮喘持续状态等肺炎进行性加重胸部手术或创伤后使用胸带固定,气道压力升高,胸腔内压迫气胸急性胸腔积液、血胸腹部因素致膈肌抬高：腹胀、肠梗阻、大量腹水等,气胸,常见原因肺泡跨壁压过高气压伤肺大疱破裂创伤或创伤性胸部操作,气胸,危险因素：潮气量较大：12ml/kgPEEP水平较高：15cmH2O气道峰压过高：50-60cmH2OARDS患者：2-3周严重COPD或哮喘患者,气胸,机械通气患者并发气胸的临床表现张力性气胸：临床症状：气道压力升高（突然、进行性）低氧血症低血压或循环衰竭、呼吸窘迫体征：胸部X片特点：,气胸,机械通气患者并发气胸的处理一般情况下均需处理紧急处理：锁骨直线第二肋间穿刺胸腔闭式引流,肺不张,常见原因通气量严重不足气管插管过深咳嗽反射减弱或消失，气道分泌物潴留吸入纯氧时间过长气胸致患侧压缩性肺不张肺部感染,肺不张,防治措施监测、调整通气量吸痰后用手动气囊以较大的潮气量鼓肺3-5次应用PEEP或叹息通气防止肺萎陷检查气管插管的位置避免长时间吸入FiO2过高气体加强呼吸道吸痰、湿化管理加强胸部物理治疗,人机对抗,表现患者呼吸与呼吸机不同步气道高压频繁报警“空气饥饿”潮气量波动大呼出气二氧化碳监测不稳定、有切迹清醒患者出现躁动、焦虑、不耐管呼吸频速、呼吸辅助肌参与呼吸动作、胸腹矛盾运动,人机对抗,常见原因（1）呼吸机相关因素呼吸机模式设置不当呼吸机触发灵敏度调节不当或失灵管道积水过多或漏气呼吸机同步性能限制呼吸机管道连接错误氧气源压力不足或中断,人机对抗,常见原因（2）气管插管或气管切开管相关因素气管插管插入过深气囊因素：漏气、疝出堵塞导管开口分泌物堵塞气管插管脱出到咽部气管切开管脱出到气管外皮下组织,人机对抗,常见原因（3）患者本身因素气道阻力增加：分泌物潴留、支气管痉挛等镇痛或镇静不足机械通气时患者咳嗽，气流对抗患者代谢率增加，耗氧量或二氧化碳生成量增加疾病因素：肺不张、肺水肿、气胸、中枢性节律改变,人机对抗,人机对抗的影响低氧血症呼吸做功增加循环负担增加,人机对抗的处理紧急处理：立即脱开呼吸机利用气囊人工辅助呼吸快速心肺体格检查逐项分析有关原因并对因处理适当镇静措施,通气不足,常见原因导管气囊充气不足或漏气呼吸机管道连接不紧机体代谢率增加，二氧化碳生成增加： 高热、严重感染、创伤、手术应激SIMV或CPAP通气时，自主呼吸变浅压力控制通气时潮气量降低： 顺应性降低、气道阻力增加、气道分泌物潴留、管路积水或扭曲严重人机对抗,通气不足,临床表现二氧化碳潴留的表现低氧血症体征血气分析处理寻找病因，对因处理,过度通气,常见原因呼吸机设置不当A/C通气时，自主呼吸频率过快机体代谢率降低，常规设置每分通气量： 体外循环后低温、镇静和肌松、甲状腺功能减退、皮质功能减退SIMV或PSV通气时病情改善： 自主呼吸增强、气道阻力减低、顺应性改善,过度通气,临床表现碱中毒：神经系统兴奋症状血气分析处理调整分钟通气量及辅助支持水平延长气管导管，增加无效腔中枢性通气过度，可予以镇静,胸腔积液,原因营养不良低蛋白胸内静水压升高-淋巴回流障碍渗出性胸膜炎处理加强营养调整呼吸参数减少胸内压影响积极引流,肺外并发症,心血管系统低血压与休克心律失常其他主要脏器功能肾功能不全消化系统功能不全精神异常,低血压与休克,机理：胸腔压力升高 静脉回流减少 心脏前负荷降低 心排出量降低特点：血容量相对不足或对前负荷较依赖的患者尤为突出增加PEEP水平或延长吸气时间后可加重快速输液多能使低血压改善 肺血管阻力增加，右室压力增加，同时左室充盈不足，室间隔左偏，加重损害左室功能,心律失常,室性和房性早搏多见原因：休克缺氧酸碱紊乱电解质紊乱烦躁,肾功能不全,机械通气,胸腔内压,静脉回流,抗利尿激素,机体水钠潴留,心脏前负荷,心排出量,肾脏血流灌注,消化功能不全,腹胀呕吐反流溃疡出血高PEEP导致肝血流回流障碍、胆汁排