癌痛的治疗及护理新进展

疼痛的治疗与护理新进展,南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院刘亮军,主要内容,1、癌痛的定义2、癌痛的病因、机制、分类3、癌痛治疗原则4、药物止痛治疗5、癌痛药物的不良反应管理,主要内容,1、癌痛的定义2、癌痛的病因、机制、分类3、癌痛治疗原则4、药物止痛治疗5、癌痛药物的不良反应管理,1.国际疼痛协会（IASP）: 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随有现存的或潜在的组织损伤。2.NCCN指南： 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联的感觉和情绪体验。,癌症疼痛（简称“癌痛”）是由癌症本身或与癌症治疗（包括手术、放疗、化疗等）有关的以及精神、心理和社会等原因所致的疼痛。,共识,2002年第十届国际疼痛大会上将疼痛列为继 呼吸、血压、脉搏、体温之后的五大生命指征WHO已将癌痛作为 癌症综合防治 的4个重点之一,人类对疼痛治疗观念转变,刘端祺等.中国药物依赖性杂志.2008;17(4):252-254.,疼痛是“天经地义”的，痛则给药，不痛则不给药,缓解疼痛是基本人权，合理使用药物控制癌痛让癌痛患者临床获益，生活质量有了极大的改善,近十年癌痛指南汇总,NCCN成人癌痛指南,EAPC癌痛治疗指南,2007年、2010年、2013年连续更新，指导临床实践,2012年推出阿片类药物用于癌痛治疗的循证推荐,WHO癌痛与姑息治疗指南,自1986年以来已出版8个癌痛治疗相关指南,ESMO指南、英国NICE指南等,主要内容,1、癌痛的定义2、癌痛的病因、机制、分类3、癌痛治疗原则4、药物止痛治疗5、癌痛药物的不良反应管理,放疗后：局部损害、周围神经损伤纤维化,癌痛的原因,躯体因素,社会-心理因素,癌症本身引起78.2%,癌症治疗有关 8.2%,与癌症有关6%,与癌症无关7.2%,癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤、软组织的浸润和转移,手术后：手术切口疤痕，神经损伤,衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等,骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛,化疗后：栓塞性静脉炎、中毒性周围神经病变,恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独,癌痛的原因,疼痛的机制和分类,按病理生理学机制伤害感受性疼痛：躯体痛：钝痛、锐痛、压迫性疼痛 内脏痛：弥漫性疼痛、绞痛。神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。 按疼痛持续时间：急性疼痛：疼痛存在，少于2月慢性疼痛：持续3个月或以上,主要内容,1、癌痛的定义2、癌痛的病因、机制、分类3、癌痛治疗原则4、药物止痛治疗5、癌痛药物的不良反应管理,癌症疼痛的综合治疗,抗肿瘤治疗：手术，放疗，化疗骨转移灶的治疗：同位素治疗，双磷酸盐精神安慰 和 解释药物治疗：WHO的三阶梯癌痛治疗方案 能使90%以上的患者的疼痛得到很好的控制。,癌症疼痛综合治疗的目标,最初以增加无痛睡眠时间为目标。其次以解除休息时疼痛为目标。最后以解除站立和活动时疼痛为目标。,非甾体抗炎药辅助药物,弱阿片类药物非甾体类抗炎药辅助药物,强阿片类药物非甾体类抗炎药辅助药物,NO Pain,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节2 “one”: One route, one drug3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock,WHO三阶梯镇痛,个体化给药,注意具体细节,按阶梯给药,无创给药,按时给药,4,WHO三阶梯止痛5项原则,按阶梯给药,选择镇痛药应从低级向高级顺序提高第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物第一阶梯代表药为：阿司匹林、对乙酰氨基酚、吲哚美辛等第二阶梯代表药为：可待因、曲马多等（第一、二阶梯用药：有“天花板效应”）第三阶梯代表药为：吗啡，“无天花板效应”,三阶梯治疗原则之一,WHO三阶梯止痛原则,是主要的，首选无创给药涂径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,三阶梯治疗原则之二,WHO三阶梯止痛原则,无创给药,尽管有许多剂型的出现，口服给药依然是首选给药途径,能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患者才考虑其它给药途径。,口服给药,直肠给药,舌下给药,皮肤给药,最易接受吸收影响因素少吸收完全调整剂量方便经济、方便、依、依从性好但有首过效应建议首选,不易接受直肠影响吸收吸收较完全调整剂量容易首过效应少无法口服患者或儿童的选择,吸收受药物溶解性、口腔PH值等影响吸收较完全无首过效应建议用于爆发痛的处理，不适合慢性疼痛长期治疗,吸收影响因素多吸收不完全不易调整剂量影响生活习惯无首过效应卫生经济学劣势不能口服的选择之一,WHO三阶梯止痛原则,三阶梯治疗原则之三,按时给药,即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时一次，无论给药当时病人疼痛是否发作。而不是按需给药,WHO三阶梯止痛原则,药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和爆发痛的处理根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量。个体差异明显个体化选择药物个体化滴定药物剂量,三阶梯治疗原则之四,4,对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量,凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量,WHO三阶梯止痛原则,用药个体化,对用服用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量,注意具体细节,三阶梯治疗原则之五,WHO三阶梯止痛原则,主要内容,1、癌痛的定义2、癌痛的病因、机制、分类3、癌痛治疗原则4、药物止痛治疗5、癌痛药物的不良反应管理,根据癌痛的程度、性质、正在接受的治疗、伴随疾病等情况，合理选择止痛药物和辅助药物，个体化调整剂量、给药频率，防治不良反应，获得最佳止痛效果,(1)非甾体类抗炎药物,癌痛治疗的基本药物，具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。,(2)阿片类药物：中、重度疼痛治疗的首选药物,癌痛药物选择与使用方法,轻度癌痛的常用NSAIDS类（一阶梯）药物,非甾体抗炎药(NSAIDS),NSAID是指一类不含皮质激素而具有抗炎、镇痛和解热作用的药物NSAIDS有如下特点：镇痛、抗炎和解热无耐药性和依赖性有剂量极限性（天花板效应）若接近极限剂量且疗效不佳时，改用或合用阿片类治疗骨转移疼痛病人，联合阿片类药可明显提高疗效,不良反应,血小板：抗血小板聚集及使凝集的血小板解聚。临床可致出血，阿司匹林类药物为多见，而扑热息痛则对血流及血小板无影响。故有出血倾向者该类某些药物不宜使用 胃肠道：可至溃疡,消化不良、烧心、恶心、厌食、腹胀、腹泻，甚至胃出血，故有溃疡病史者不宜使用肾脏：可使肾血管收缩，血流量下降，肾滤过率下降，对敏感个体造成急性肾衰肝脏：长期大量使用水杨酸类药物可导致肝脏中毒性改变,临床分类：强阿片药物，弱阿片药物弱阿片类：以可待因为代表，还有强痛定、曲马多。强阿片类：以吗啡为代表，常用的有口服吗啡普通片和控释片，芬太尼、羟考酮控释片等。,阿片类药物分类,癌痛治疗基础用药供选择种类多、剂型也多无剂量极限性(无天花板效应)剂量滴定个体差异明显首选口服途径给药,中度癌痛的常用弱阿片类（二阶梯）药物,最新进展,传统：弱阿片（如可待因/曲马多和二氢可待因）+非阿片类镇痛药物治疗中度至重度疼痛现在：低剂量强阿片+非阿片类镇痛药应被考虑作为弱阿片药物的替代药物,强阿片类药物可全程应用,轻度疼痛: 如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛: 起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物； 重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；,重度癌痛的常用强阿片类（三阶梯）药物（特殊管理药品）,阿片类药物定位1： 不推荐长期使用即释吗啡,NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片药物来控制慢性疼痛缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，应减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量,影响因素较多，不易掌控，如：个体差异、皮下脂肪的厚薄等，疗效受到影响,NCCN成人癌痛指南警示发热、用热灯或电热毯加热，会加速芬太尼贴剂的释放。,不作为首选只能用于口服阿片类药物耐受患者(二线)不能口服者可作为首选(一线)缓慢起效不易调整剂量,芬太尼贴剂的欠缺易脱落，出汗、洗浴需小心皮肤过敏红、肿、痒需要标记时间,阿片类药物定位2： 不推荐首选使用芬太尼贴剂,芬太尼贴剂只能用于“阿片类药物耐受”的情况，对不能口服者可作为首选阿片类药物耐受的定义：口服吗啡日剂量60mg/日，或口服羟考酮：30mg/日，或其它剂量相当的阿片类药物，至少一周或更长时间,1. 芬太尼透皮贴剂英文说明书 2. Volume 2,lssue 2 September 2008 from MHRA and CHM,芬太尼贴剂说明书的自我定位,阿片类药物定位2： 芬太尼贴剂不适合滴定，仅被推荐用于 阿片类耐受患者且不能口服给药的患者,合理选择阿片类药物,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: /professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,阿片类药物优势1止痛作用强,阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统大脑和脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号的传递，从而获得强镇痛效果,镇痛效果强,Available at: /system/2008/09/03/010012337.shtml,阿片类药物优势2无器官毒性,阿片类药的中枢性镇痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药物本身对胃肠、肝、肾器官无毒性作用,无器官毒性,Available at: /system/2008/09/03/010012337.shtml,阿片类药物优势3镇痛无封顶效应,当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药止痛未达到理想效果时，可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂量。让病人了解阿片类药具有无封顶效应的特性，可以解除病人对使用阿片类止痛药的恐惧和担忧，如担心“过早”使用阿片类止痛药，会导致今后当肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选择等顾虑,无封顶效应,Available at: /system/2008/09/03/010012337.shtml,主要内容,1、癌痛的定义2、癌痛的病因、机制、分类3、癌痛治疗原则4、药物止痛治5、癌痛药物的不良反应管理,防治“治疗癌痛”的不良反应,治疗癌痛,平衡,癌痛治疗,阿片类药物不良反应,鉴别诊断：与引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别注意合并用药的情况,注重预防：从小剂量用起，规范剂量滴定方法合并对症药物,阿片类药物不良反应,常见不良反应便秘恶心、呕吐镇静、嗜睡尿潴留瘙痒罕见不良反应呼吸抑制,便 秘,临床表现,粪便干硬排便困难排便次数减少,便 秘,最常见不易耐受，全程伴随用阿片类药物同时应给予预防处理提早治疗,便秘原因阿片类药物,肠蠕动减慢增加水和电解质的吸收所有阿片类药物都有便秘不良反应吗啡芬太尼,癌症患者便秘的预防,适量饮水多摄入纤维饮食适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,便秘治疗的药物,粪便软化剂多库酯钠聚乙二醇乳果糖氢氧化镁山梨醇,刺激性泻剂番泻叶石蜡油、蓖麻油其他甘油直肠栓剂中药：50余种麻仁、大黄、芦荟,恶心、呕吐,临床表现:,次数呕吐物呕吐量颜色喷射性？,恶心、呕吐-治疗原则,预防为主 早期治疗 规律用药,不良反应恶心呕吐,预防初用阿片第一周内，同时预防性用胃复安治疗轻度：选用胃复安、氯丙嗪或氟哌啶醇重度：按时用止吐药，必要时用HT3受体拮抗剂持续1周：减少阿片用量，换药，或改用药途径,过度镇静,表现：瞌睡，嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防： 初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整治疗： 减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药给予兴奋剂：咖啡因、激素、哌甲酯,皮肤瘙痒,好发各年龄，男性较多处置无特效药物止痒霜抗组胺类药物？阿片类药物剂量调整阿片类药物转换阿片类药物拮抗剂（小量纳洛酮）,呼吸抑制,临床表现呼吸频率（8次/分）嗜睡瞳孔缩小心率、血压原因阿片类药物使用欠规范，超量，合用镇静药创伤性给药途径全身状况比较弱，伴有肺功能降低濒死期患者处置停用阿片类药物纳洛酮,三阶梯推广工作中的误区,误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。,正确理解：无痛是人的基本权力。选择理想的药物并正确地使用，80以上 的疼痛患者都可以无痛。疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。,三阶梯推广工作中的误区,误区二：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼痛病人不管疼痛强度，一律从一阶梯开始用药。,正确的理解：疼痛评估是规范化用药的前题和基础，要根据病人疼痛的强度选择理想的药物。,三阶梯推广工作中的误区,误区三：疼痛的强度应该由医生决定，不能轻易相信病人的主诉。,正确理解：疼痛是一种主观的感受，因人而异。医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。,三阶梯推广工作中的误区,误区四：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。,正确理解：理想的疼痛治疗是让疼痛患者无痛(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动)。所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，全面提高病人的生活质量。,三阶梯推广工作中的误区,误区五：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。,正确理解：按时给药是一条不容违