人工气道的建立与维护

术后监护病房 闫夙,人工气道的建立与维护,人工气道的概念,是将导管经上呼吸道（鼻、口或气管切开处）插入气管内所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅及机械通气、治疗肺部疾病提供条件,上呼吸道人工气道（简易）口咽通气管鼻咽通气管下呼吸道人工气道经口气管插管经鼻气管插管气管切开,人工气道的分类,人工气道的分类,气管插管,经口,经鼻,气管切开,优点：操作简单，适于急救可置入相对较粗的导管并发症少,缺点导管固定不安全清醒病人不易耐受口腔护理困难、损伤牙齿、口咽不能经口进食,优点易于固定且相对安全病人多能耐受易于口腔护理,缺点不易迅速置入导管经口进食困难并发症相对较多,优点：易于固定且较安全病人多能耐受病人可经口进食易于口腔护理易于吸痰，气道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流,缺点操作复杂创伤较大并发症较多局部伤口需特殊护理痊愈后颈部留有瘢痕,插管常用装备,气管导管、导丝、气管交换导管插管钳、口咽通气管、面罩喉镜（叶片，柄、电池）逆行插管套装注射器、固定带、牙垫、纱布、胶布喉罩或气管食管联合通气管简易呼吸器药品肾上腺素、阿托品、异丙肾、地塞米松、麻黄素滴鼻剂2%利多卡因喷雾剂、止痛润滑液、硫喷妥钠,准备（1）物品（2）导管的选择（3）体位（4）局部表面麻醉、润滑 插管（1）插入喉镜（2）清理口腔（3）依次暴露口咽、会厌和声门（4）将导管送入（导丝或插管钳） 确认位置 固定与连接,喉镜经鼻插管,经纤支镜鼻插,经鼻盲插,气管插管的配合,如患者躁动，遵医嘱适当给予镇静，必要时给予肌松剂约束患者双上肢氧气和负压处于备用状态选择型号合适的气管插管，石蜡油润滑导管气管插管过声门后协助拔出导引钢丝，放置牙垫固定，气囊充气给予导管内吸氧或呼吸机辅助通气,注意事项,插管过程中应随时准备心肺复苏，尤其是严重缺氧和心肺功能不全的病人检查气囊助手可轻压环状软骨，既便于暴露，又防止反流插管箱内物品保持齐备，应随时能在3分钟内得到无论如何有把握，插管后都务必确认在气道内反复插管易造成急性缺氧，继而心跳骤停尽一切可能保持高浓度吸氧不要轻易使用麻醉肌松肌，清醒插管最为安全。,判断气管插管成功的方法,肺部闻及呼吸音。胃部未闻及过水音。胸部起伏与呼气、吸气同步。在呼吸时可在气管导管壁上见到同步变化的水蒸气挤压胸部可在气管导管口查及气流通过。颈部可触及气管内导管气囊。胃膨隆消失。用食管探测器判断气管导管在气道内,-传统常用指征,判断气管插管成功的方法,直接喉镜下见到气管导管通过声带。呼出气二氧化碳检测。经气管导管插入纤维支气管镜可见到隆突或气管软骨。胸部摄片提示气管导管位置深度合适。,-更可靠的指征,建立人工气道后的监测,意识的清醒程度呼吸音及其特征通气的难易度胸廓运动的对称性及幅度皮肤颜色、温度、及有无出汗有无上呼吸道异常音（鼾音、喘鸣）气道内有无过多分泌物，出血，呕吐物或异物有无上腹部过水音有无鼻翼扇动,-临床体征的监测,建立人工气道后的监测,通气频率、潮气量、气道压力呼出二氧化碳浓度心律和心率脉氧饱和度动脉血气分析胸片,-生理参数监测,自然气道在正常情况下，咽、喉、声带、气道及隆突通过生理反射（主要是迷走反射）对呼吸道发挥保护作用，依次存在咽反射（恶心和呕吐反射）、喉发射（声门关闭及会厌覆盖声门）、气管反射（异物或分泌物刺激气道引起的咳嗽）及隆突反射（隆突收到刺激而引起的剧烈咳嗽）,人工气道对患者的不良影响,人工气道对患者的不良影响,破坏呼吸道的正常防御机制，易致肺部感染抑制正常咳嗽反射致分泌物不能有效排除极易致肺部感染和呼吸道梗阻影响患者的语言交流致使患者感到孤独和恐惧患者的自尊受到影响 帮助患者建立自信非常必要,人工气道存在各种问题,1.套囊漏气2.位置不正确3.痰、血堵塞4.湿化问题5.气管食管瘘6.呼吸机相关性肺炎,7.鼻窦炎8.口腔溃疡9.气道出血10.局部粘膜坏死11.意外拔管12.院内交叉感染,人工气道的维护,人工气道的建立与医生相关人工气道的维护与护士相关,人工气道的维护,1.环境的管理2.人工气道导管的护理3.人工气道气囊的管理4.气道内分泌物的吸引5.人工气道的湿化6.院内感染的预防,1.环境的管理,病房温度2224度，湿度在5565%为宜病室内要有空气净化设备环境要安静、舒适、空气新鲜限制人员探视，减少人员流动进入病室人员须带好口罩、帽子避免上呼吸道感染者入内,人工气道的维护,气管插管导管的护理成人一般22+ 2cm（经口从门齿测量） 27+2cm（经鼻从外鼻孔测量）儿童一般双唇12cm+年龄/2 拍片确认导管在左右支气管分叉即隆突上2-3cm外露部分过长时，可适当剪掉部分外露的导管，以减少死腔量妥善固定导管、记录插管长度并交班口腔护理q6h,2.人工气道导管的护理,人工气道的维护,气管切开套管的护理密切观察伤口有无渗血、渗液，及时更换敷料观察伤口周围有无皮下气肿、感染等并发症伤口换药每班1次金属套管2-4周更换一次，内套管每日更换，一次性套管每月更换一次每班交接固定系带的松紧度，以一指为宜，如系带污染及时更换，打死结口腔护理q6h,人工气道的维护,2.人工气道导管的护理,导管的固定,气管插管固定,密切观察患者的神智对神志清楚者做好解释，取得配合不配合或神志不清者予以适当的肢体约束或予以镇静24小时特护，观察体位变化及四肢、头部的活动度给患者改变体位时防止导管脱出,注意！,防止导管脱出,意外拔管的预防对策,意外拔管的紧急处理,气管插管8cm以内，吸净口鼻及气囊上方的滞留物，放气囊，送回原刻度并拍片确认8cm气囊放气，拔管，鼻导管或面罩给氧。观察病情变化，必要时重新置入气管套管48小时内窦道未形成前不可擅自插入，请专科医生处理窦道形成后，吸痰、放气囊、重新放回导管，重新固定,保证潮气量防止误吸协助导管固定,人工气道的维护,3.人工气道气囊的护理,气囊的作用,气囊应该充气多少？高容低压气囊510ml，压力维持在2530cmH2O，定时检测保持恒定，不常规放气理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力气管壁的动脉压为3035cmH2O静脉压为1820cmH2O淋巴管压为58cmH2O可推测当气囊压超过淋巴管压时可引起淋巴回流受阻，局部粘膜水肿超过静脉压静脉回流受阻，局部淤血超过动脉压并持续一段时间，局部缺血性坏死而出现气道并发症,人工气道的维护,3.人工气道气囊的护理,将听诊器置于患者气管处向气囊内注气直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体可闻到少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏气声为止,人工气道的维护,3.人工气道气囊的护理,气囊充气方法-最小闭合容量技术,优点：减少气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影响潮气量,气囊漏气的征象,病人发出声音或说话，病人口腔中有泡沫样分泌物，在上呼吸道或喉部听到咕噜声，在上呼吸道触及震颤，设置潮气量和呼出潮气量之间有差别，通气不足或氧合不足,清除气囊滞留物的方法,声门下吸引导管纤支镜下清除冲洗气囊导管气流冲击法,口腔护理完成后吸净口鼻分泌物，更换吸痰管吸净气管内分泌物，把吸痰管插入超过插管2cm，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊上方的分泌物彻底清除，气囊充气再固定气管插管（必须两人操作，一人放气囊一人吸痰）,气道负压吸引的操作步骤吸痰的时机适时吸痰吸痰管的选择吸痰的方式密闭式吸痰管的优越性,4.气道内分泌物的吸引,人工气道的维护,4.气道内分泌物的吸引,人工气道的维护,吸痰的方式,开放式吸痰,密闭式吸痰,纤支镜吸痰,痰液判断标准,根据在吸痰管玻璃接头处性状及在玻璃管内壁的附着情况判断：,密闭式吸痰的优越性,有利于感染控制减少肺容量的下降维持较好的氧合状态保持血流动力学相对稳定提高了工作效率,密闭式吸痰的优越性,5.人工气道的湿化,1、为什么要湿化?保护气道，利于廓清、改善通气2、方法加热湿化雾化湿化气道内直接滴入人工鼻的应用,人工气道的维护,昆山市第一人民医院,5.人工气道的湿化,人工气道的维护,加热湿化,5.人工气道的湿化,人工气道的维护,非加热湿化,雾化加湿,热湿转换器