侵入性诊疗相关感染的预防

侵入性诊疗相关感染的预防,医院感染管理科 陈丽芬,内 容,静脉导管相关血流感染呼 吸 机 相 关 性 肺 炎导管相关性尿路感染,静脉导管的种类,静脉导管相关血流感染的预防,导管相关性感染 (catheter-related infection CRI)： 由静脉插管引起的感染称为静脉导管感染或称导管相关性感染；包括穿刺部位感染、隧道感染、植入部位感染、导管相关性血流感染。导管相关性血流感染(catheter-related blood stream infection CR-BSLs）： 带有血管内导管病人的菌血症或真菌血症，至少一项外周静脉血培养阳性，并有相应的感染表现（如发热、寒颤或血压降低），除导管外没有明显的感染源。,静脉导管相关血流感染的预防,导管局部定植： 导管中心、导管尖端和导管皮下段发现有意义的细菌生长（15CFU）。,静脉导管相关血流感染的预防,病原学：引起CRI的致病菌可能的来源：1、皮肤插管部位（约50%）2、导管接头（约40%）3、其他感染灶的血行播散4、静脉输液的污染感染率：导管相关性血流感染占医院获得性菌血症的2030，病死率可达1020。,静脉导管相关血流感染的预防,CR-BSLs的发病机制：1、穿刺部位皮肤定植菌在穿刺时或穿刺后沿导管表面 侵入血液；2、导管轴（包括接头及输注物的污染等），最常见的原因 可能是长期血管插入装置腔内感染；3、远处部位引起的血源性播散。,静脉导管相关血流感染的预防,影响CR-BSLs 的因素：微生物因素：主要为葡萄球菌属细菌的黏附能力；病人因素：与病人的年龄、病情、及宿主的免疫功能与导管感染密切相关；导管相关素:如导管的材料（硅胶导管、聚氯已烯导管、聚已烯导管的感染率分别是1.25、18.9、9.5 ）、导管腔、抗菌物质包裹等；皮肤消毒及屏障隔离；插管技术及置管位置；其他：导管留置的时间、导管和输液系统的开放和使用频率及输注液的性质等。,静脉导管相关血流感染的预防,临床表现：1 局部感染：导管穿刺的皮肤导管行程周围的管壁皮肤表现为红、肿、热、压痛；严重者并发脓肿、蜂窝组织炎以及化脓性血栓性静脉炎。如导管拔除后局部感染症状消失则强烈提示CRI的存在。2 全身性感染：常缺乏特异性临床表现，与其他原因导致的全身性感染难以区别，几乎所有的CRBSLs都存在发热、有时伴寒战。突发的高热加上全身中毒症状是CRBSLs的主要特征。,静脉导管相关血流感染的预防,实验室检查1、血培养：（导管采血1套+外周静脉采血1-2套） 如果两套血培养阳性且为同种菌：（CLSI的解释）如缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSLs。来自导管血阳性时间比来自外周静脉的早120分钟，提示CRBSLs。（若报阳性时间差异小于120分钟，但2套血培养是同一菌种，鉴定和耐药谱相同，同时缺乏其他感染证据时也提示可能为CRBSLs）。,静脉导管相关血流感染的预防,两套血培养均为阳性，来自导管血培养的菌量至少5倍于外周静脉血，如果缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSLs。如果仅来自导管的血培养为阳性，不能确定为CRBSLs，可能为导管定植菌或采集血标本是污染。如果仅来自导管的血培养为阳性，不能确定为CRBSLs，但若分离出金黄色葡萄球菌或念珠菌，在缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSLs。,静脉导管相关血流感染的预防,如果两套血培养均为阴性，不太可能是CRBSLs。2、导管尖端培养：用无菌的方法剪5cm长的导管尖端，送到实验室进行 半定量平皿滚动法培养。如果一套或多套血培养阳性，且导管尖端培养阳性，鉴定菌种和耐药谱相同，提示可能为CRBSLs。如果一套或多套血培养阳性，分离出金黄色葡萄球菌或念珠菌，但导管尖端培养阴性；在缺乏其他感染证据，提示可能为CRBSLs。,静脉导管相关血流感染的预防,、如果血培养为阴性而导管尖端半定量培养出现15CFU时，提示导管细菌定植，不支持CRBSLs。、如果两套血培养和导管尖端培养均为阴性，不太可能是CRBSLs。（导管定量培养菌落计数1000CFU可用来诊断CRBSLs。）,静脉导管相关血流感染的预防,静脉导管相关血流感染的预防,预 防,加强对医务人员进行防治静脉导管相关性感染感染的教育和培训；、严格掌握适应症，除非有医学指征，否则避免导管插入，置管后应每日评估感染的危险因素；、插管时必须戴口罩、帽子，无菌手套和穿隔离衣（中心静脉导管）严格执行无菌操作；,预 防,、医护人员在插入导管和放置导管时要求按外科洗手或用消毒剂擦手，手套不能取代对洗手的要求。执行最大的无菌屏障；、导管日常护理要保持高水平的无菌状态，皮肤消毒剂最好使用2的氯已定，它较10的碘伏和75乙醇能降低感染率，应让消毒剂停留于注射部位并待自然风干，不要在插管部位使用溶剂例如：丙酮或乙醚或抗微生物软膏；,预 防,、导管在使用过程中保持系统密闭。不要频繁更换输液管，但在输血、血制品、脂肪乳剂后及时更换输液器；、穿刺口皮肤使用通透性良好透明敷料覆盖，若敷料松动，潮湿、污染时应及时更换敷料，若应用无菌纱布覆盖穿刺口应每日更换纱布，更换敷料时应洗手、佩戴清洁手套或无菌手套；,预 防,、在穿刺部位上可以考虑经肘部血管插入中心血管导管（PICC），锁骨下静脉穿刺优于颈内静脉和股静脉穿刺；、对需长期（30天）使用者， 使用经遂道置管、选择抗菌药物包裹的导管或材料中含有抗菌成份的抗菌型导管，或尽可能选用特氟纶、聚亚安酯、硅胶材质制成的导管（硅胶导管、聚氯已烯导管、聚已烯导管的感染率分别是1.25、18.9、9.5 ） ；,预 防,、除非必须使用多孔导管，一般情况下选择单孔导管，常规使用抗凝剂冲洗中心静脉导管；、可植入的中心静脉导管在植入前要求病人洗澡，并在手术室内进行植入手术。、一旦怀疑感染，不能回放导引钢丝，应重新穿刺置管。,预 防,、及时去除任何已不再需要的静脉导管；、当穿刺时无菌技术未彻底执行，应尽快于48小时内重新放置导管。,预防导管相关感染的套餐,手卫生 无菌技术 最大的无菌屏障,循证医学不推荐的预防措施,不提倡常规对拔出的导管尖端进行细菌培养，除非怀疑有CR-BSI；不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏；不要常规使用抗感染药物封管来预防CR-BSI；,循证医学不推荐的预防措施,不推荐通过全身用抗菌药物预防CR-BSI；不要为了预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管；不要为了预防感染而常规通过导丝更换非隧道式导管；不要常规在中心静脉导管内放置过滤器预防CR-BSI。,采集血培养标本的注意事项：,1 采血指征：一般患者出现以下一种体征时可作为采血的重要指征（临床微生物学检验操作规范）发热：38或低温：36，寒战、WBC增多（计数10.0109/L/特别有核左移时）；皮肤粘膜出血，昏迷，多器官衰竭、BP降低，C反应蛋白升高及呼吸困难，血液病患者出现粒细胞减少，等，或同时具备上述几种体征时而临床可疑菌血症应采集血液培养；新生儿可疑菌血症，应同时做尿液和脑脊液培养。,采集血培养标本的注意事项：,2、皮肤消毒程序：严格执行以下三步法穿刺处皮肤首先用75%的酒精擦拭并待干；用1-2%碘酊作用30秒或10%的碘伏作用60秒，从穿刺点向外画圈消毒，消毒直径5cm；75%的酒精脱碘待干。3、培养瓶消毒程序75%的酒精擦拭血培养瓶橡皮塞并待干60秒；用无菌棉签清除橡皮塞表面残余酒精。,采集血培养标本的注意事项：,5、采血时间：尽可能在抗菌素使用前，在24小时采2-3套；入院前2周内接受抗生素药物治疗的患者，连续3天，每天采2套，可选用能中和或吸附抗生素的培养基；对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰来到之前0.5-1小时采集血液，或于寒战或发热后1小时采血；,采集血培养标本的注意事项：,6、特殊的全身或局部感染采血培养的建议： 可疑急性原发性菌血症、真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、关节炎或肺炎应在不同部位采2-3套血标本；不明原因发热如：隐性脓肿、伤寒热、稽留热等应先采集2-3套标本，24-36小时后估计体温升高前再采集2套以上； 可疑菌血症或真菌菌血症，但血培养持续阴性，应改变血培养方法，以获得罕见或苟养的微生物； 可疑细菌性心内膜炎，在1-2小时内采集3套血标本，24小时后阴性，再采集3套以上。,采集血培养标本的注意事项：,7、采血点： 静脉采血，一个静脉点只能采一套血培养标本，采集第2套是应更换静脉穿刺点；除非怀疑CRBSLs否则不可从静脉导管或静脉留置取血。若必须从导管处取血，不要弃去初段血、不用抗凝剂；,采集血培养标本的注意事项：,8、血培养瓶保存：常温保存、及时送检。9、标识：多套、多点采集时培养瓶上应注明采集时间、部位，但不能将标签贴在条形码上，否则仪器无法识别。,呼吸机相关肺炎的预防一个仍被严重忽视的临床难题,概 念,医院获得性肺炎：hospital acquired pneumonia HAP 简称医院内肺炎（NP）是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院48小时内发生的肺炎。 呼吸机相关性肺炎：ventilator-associated pneumonia VAP 是指建立人工气道（气管插管/切开）同时接受机械通气24（）小时后，或停用通气和拔除人工气道48小时内发生的肺炎，是NP一种常见而又严重的的类型。,病原学,细菌是NP最常见的病原，约占90%，40%为混合感染。革兰阴性杆菌75，革兰阳性球菌52。常见病原菌为：革兰阴性菌（铜绿假单胞菌、肠杆菌属）金葡菌厌氧菌流感嗜血杆菌、肺炎链球菌军团菌、病毒、真菌等。,病原学,不同起病时间、基础状况、病情严重程度、甚至不同地区医院和部门，NP的病原谱存在着明显的差异 : 轻、中度或早发者以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金葡菌、肠杆菌科为常见； 重症、晚发和免疫损害者以革兰阴性菌、MRSA、真菌、病毒为常见； 产ESBL菌株：肺炎克雷伯菌、大肠杆菌已在国内许多地区和医院流行并成为早、晚发NP的重要病原菌。,流行病学,NP是我国最常见的医院感染类型；欧美等发达国家居2-3位；全球范围内NP的发病率位0.5-%-5.0%；我国NP的发病率位2.33-%。不同人群的发病率差异很大，老年、ICU和机械通气病人NP的发病率分别为普通住院5倍、14倍、43倍。上海市监测资料显示因NP造成住院日延长31日，每例平均增加直接医疗费用高达18386.1元。VAP的发病率为9%-68%，病死率为24-76%。,发病机制,、误吸口咽部定植菌 定植菌增加的因素：抗菌素的应用，胃液反流、大手术、基础基病、内环境紊乱等；胃内细菌是口腔定植致病菌的重要来源。老年人、意识障碍、食道疾患、气管插管、鼻胃管、胃排空延迟及张力降低者更易发生误吸。、带菌气溶胶吸入 以多种呼吸道病毒、结核杆菌、军团菌、曲霉菌等常见，呼吸机、雾化器、氧气湿化瓶水污染引起的NP的危险不可低估。、经人工气道或鼻腔 /口腔吸痰过程中细菌的直接种植。 4、血行播撒 引起的NP较少，多见于免疫机能低下、严重腹腔感染、大面积烧伤者。,临床表现,咳嗽、浓痰：常见，部分患者因咳嗽反射抑制而表现轻微甚至无咳嗽，或者仅表现为精神萎靡、呼吸频率增加，不少患者无痰或少量白粘痰；在机械通气的病人仅表现为需要加大吸氧浓度或出现气道阻上升。发热：最常见，但有时会被基础疾病掩盖。重症Np可并发急性肺损伤、ARDS、左心衰、肺栓塞；查体可有肺湿性啰音甚至实变体征。X线：新的或进展性肺泡浸润甚至实变，粒细胞缺乏、严重脱水可阴性，卡氏肺孢子虫肺炎10-20%可正常。,诊断,NP的诊断： X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：1、发热38；2、近期出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现浓痰伴或不伴胸痛；3、肺部实变体征和（或）湿性啰音；4、WBC10109/L伴或不伴核左移。在排除其他疾病如肺不张、心衰、肺水肿、药物性肺损伤、肺栓塞、ARDS后可做出诊断。,病原学诊断,初步诊断基础上,符合下列情形之一者：1 经筛选的痰液(涂片镜检鳞状上皮细胞 25个/低倍视野,或二者比例 1:2.5)连续两次分离出相同病原体。2 痰定量培养分离到病原菌浓度106cfu/ml3 痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其它特殊病原体。4 免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据。,诊断,病原学诊断 ：1、支气管吸出物（TBAS）定量培养：其诊断标准阳性阈值为细菌培养结105CFU/ml；2防污染纤维支气管镜引导保护性标本毛刷技术（FOB-PSB）：细菌培养结果103CFU/ml（单导管保护），可视为致病菌，其敏感性89%、特异性94%；3、防污染加保护性肺泡灌洗液技术（BAL）常以104CFU/ml为致病菌诊断界限值，其敏感性91%、特异性78%；支气管肺泡灌洗液的阴性对确认无菌肺组织的特异性为96%，在排除VAP诊断时有重要意义 。,无创痰标本的采集,给病人介绍痰与唾液的区别，可大大减少不正确痰标本的采集；采集前病人漱口，有假牙者应先取下假牙，深咳一口痰吐入带有螺旋帽的无菌杯中，迅速送实验室，如12小时内不能送检测，需冷藏标本；积痰不适合做培养；TB应收集清晨第一口痰。合格的痰标本：痰中没有上皮细胞而有大量白细胞。,治疗,包括抗感染治疗、呼吸治疗如吸氧和机械通气、免疫治疗、支持治疗以及痰液引流等，其中抗感染治疗最重要。1根据当地及所在医院监测近期ICU病原菌谱状况、下呼吸道分泌物性状、临床症状、基础疾病的种类及严重性、通气时间、VAP发生的时间及以往使用抗生素情况、耐药情况、以及对病情危险性评估。进行综合分析决定此时抗生素治疗用量及疗程。,治疗,2 新的抗生素治疗新策略：“降阶梯治疗”： 第一阶段为“重锤猛击”：快速使用最广谱、作用最强的抗生素； 第二阶段根据病情、细菌培养及药敏结果降级换用相对窄普的抗菌方案进一步巩固治疗3 起始经验性抗生素治疗方案：,VAP的预防,经循症医学证实VAP的预防的预防措施 策略 循症等级 策略 循症等级 保护病人 针对有创装置的措施穿隔离衣、戴手套 B 气管内气囊压力足够 C足够的营养支持 C 尽早去除鼻胃管和气管内插管 C避免过度胃扩张 B 应用头面部湿化器进行湿化 A体位改变、斜卧位 B 呼吸机管道内冷凝物引流 C限制预防应激溃疡 B 声门下引流 A 经口插管 D,VAP的预防,经循症医学证实VAP的预防的预防措施 策略 循症等级 针对微生物措施洗手、泰利比妥漱口 B制定控制感染计划 C选择去肠道污染 A昏迷病人常规胃肠道外使用抗生素 B,VAP的预防,预防VAP的具体措施：1、一般性预防措施：、医务人员在接触病人和操作前后要严格洗手，戴口罩、手套，严格规范无菌操作（医疗器械的消毒灭菌）是最有效的预防措施之一（尤其是在控制耐药菌爆发方面起着重要的作用）；、保持室内良好通风，对室内空气、所以可再利用的物品和器械定时消毒；、加强对ICU内感染病原菌监测、通报，为经验用药提供依据；,VAP的预防,、减少病人外出检查、治疗次数；适时隔离某些特殊感染、耐药菌株和易感人群，减少交叉感染和感染爆发流行的发生；气管腔内吸引时吸痰管保持无菌、密闭气管腔内吸引系统、使用湿鼻替代加热的湿化器；2、积极使用无创通气：严格掌握气管插管或切开适应证，在急性呼吸衰竭的病人无创通气可用来替代人工气道以避免感染并发症和气管损伤，对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数；,VAP的预防,3减少误吸：、正确管理病人体位：取半卧位（30-45）可将胃内容物误吸降到最低限度；、声门下分泌物引流（SSD）：使用气囊上方带侧腔的气管插管，有利于积存于声门下气囊上方分泌物的引流；连续或间断地进行口咽部分泌物吸引，可避免插管病人的分泌物通过气囊造成慢性误吸。气囊放气或拔除气管插管前应确认气囊上方的分泌物已被清除；,VAP的预防,鼓励手术后患者（尤其胸部和上腹部手术）早期下床活动；指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流；、震荡床和转动床的使用：目的在于最大限度的减少体位不变时造成的肺不张，同时促进分泌物引流及痰液排出，减少口咽部、胃内容物误吸而致肺炎。一研究表明侧转向床能显著减少肺炎的发病率，其中包括肺炎早期发生（5天）和MA的发生。,闭合式气管内吸引系统,VAP的预防,、注意纠正鼻胃管和胃肠营养所带来的误吸：鼻胃管可增加口咽部细菌的定植及分泌物的滞留，降低食管下端括约肌功能而增加反流和误吸，可选用小号鼻胃管或小孔径导管进行胃肠喂养，或使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管；同时检查残留胃容积，防止胃过度扩张，最后为容积增加150ml则终止胃肠营养。,VAP的预防,4、减少口咽部、消化道内定植菌：对存在HAP高危因素的患者，建议洗必泰漱口或口腔冲洗，每26小时一次 、预防应激性溃疡药物的选择：胃液PH值和胃内细菌、VAP的发生率有直接的关系，应选用H2受体拮抗剂（不降低胃液PH值）。、选择性消化道去污染术：通常在全身抗菌素治疗基础上加上口服不吸收的局部抗菌素，,VAP的预防与控制,、呼吸环路的正确管理：、频繁更换呼吸机管路（小时）不仅无益于减少污染，而且可增加A的发生率，小时天更换为宜，有明显分泌物污染时则应及时更换；冷凝液是高污染物应避免流入肺部，应定期排空收集瓶，湿化器添加水可使用蒸馏水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时做为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道；呼吸环路串联雾化器是机械通气病人的重要治疗装置、每小时更换一次以避免交叉感染；每次治疗后应冲洗。消毒，室温干燥雾化瓶，病人间不能混用同一雾化器，必要时严格消毒,VAP的预