住院病历书写基本规范

赣州市肿瘤医院住院病历书写基本规范,住院病历书写基本规范,第一病历书写的基本要求 第二住院病历书写内容要求,文件依据,一卫生部住院病历书写基本规范（2010年版）自2010年3月1日起施行。二卫生部2011年版病案首页填写规定自2012年1月起施行。,第一病历书写的基本要求,一真实 客观 准确 及时 规范 完整,第一病历书写的基本要求,二表述准确 用词恰当 层次分明 重点突出 字迹工整 签名清晰,三出现错字（句）别字，应在其上用同色笔划双横线，保持原错字（句）清晰可辨，再签名并注明时间。不能采用刀刮 胶粘涂黑剪贴等。 （一页不超过3处，每处不超过5个字）,第一病历书写的基本要求,第一病历书写的基本要求,四书写文字规定： 使用中文； 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状体征疾病名称等可以使用外文； 疾病名称不能中 外文混写，如肺CA； 简化字外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。,第一病历书写的基本要求,五书写墨水规定： 书写使用蓝黑墨水或碳素墨水笔； 需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色圆珠笔，如出院记录、麻醉记录单。,第一病历书写的基本要求,六上级医师修改下级医师的病历时，应使用红色墨水笔，在认为是错字（句）上划双横线，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名并注明修改时间。,Company Logo,第一病历书写的基本要求,七签署知情同意书的规定： 首先应当由患者本人签名； 患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签名； 患者因病无法签字时，由其授权的人员签名； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签名的情况下，可由医疗机构负责人或医院授权的负责人签名。,Company Logo,第一病历书写的基本要求,八因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或近亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人或患者关系人签署知情同意书。,第一病历书写的基本要求,九对重要关健的有关记录如：病案首页出院记录（死亡记录及死亡病例讨论记录） 入院记录首次病程记录上级医师查房记录手术记录抢救记录疑难病例讨论记录等，必须由本院医师或者经本院认定合格的进修医师书写。 由实习医师试用期住院医师未经本院认定的进修医师书写的日常病程记录均须带教老师审改并签名。,第一病历书写的基本要求,十所有住院病人均应有“三大常规”，尤其是血尿常规在患者入院后48小时内应有报告。因故未查，应在病程记录中说明情况。,第一病历书写的基本要求,十一医嘱中开出的各项化验及检查，病历中必须有结果，做到医嘱单化验或检查报告单费用清单“三单”相符。 在化验报告单的右上角应注明化验项目名称，正常结果用蓝墨水笔书写，异常结果用红墨水笔书写，标记时首字要上下对齐。,第一病历书写的基本要求,十二对各种法定传染病，一经确诊，应立即填报传染病卡片，与其相关的化验或检查报告单应及时收入病历中，报告率100%，漏报为单项否决。,第一病历书写的基本要求,十三对入院记录和病程记录纸的规定： 入院记录纸下方应当标注页码； 每张病程记录纸的上方应有病人的姓名性别年龄科别床号和住院号，下方应当标注页码。,第一病历书写的基本要求,十四度量衡数据日期及时间一律使用阿拉伯数字表示，且时间采用24小时制记录。 如：30CM 30KG 2012年8月30日16时； 通常书写时间写到时，但病危期间病程记录时间抢救记录时间死亡记录及死亡病例讨论时间急会诊时间开医嘱时间均应记录到分； 如：2012年8月30日16时20分。,第一病历书写的基本要求,十五对书写疾病名称手术及操作名称的规定： 书写疾病名称应符合ICD10的规范要求； 书写手术及操作名称应符合ICD9CM3的规范要求。,第一病历书写的基本要求,十六下列为单项否决项目： 病历中摹仿或替他人签名； 缺护理记录或缺整页病历记录，造成病案不完整； 涂改/伪造/拷贝病历造成原则错误/计算机打印的病历无书写者的手工签名。,第二住院病历书写内容及要求,病案首页 入院记录 完整住院病历 病程记录 如：首次病程记录 病程记录等,住院病历书写内容,其他需要列标题的病程记录（如：上级医生查房记录抢救记录术后记录输血记录有创诊疗操作记录等）； 按照表格填写的记录（如：会诊记录术前小结术前讨论记录手术记录麻醉记录分娩记录疑难病例讨论记录出院记录死亡记录及死亡病例讨论记录等 ）。,住院病历书写内容,知情同意书 手术麻醉输血有创性诊疗操作特殊检查/治疗非社会医疗保险的诊疗项目病危通知单等。,住院病历书写内容,辅助检查报告单 化验检查病理等结果的记录。 医嘱单 护理记录 体温单病重（病危）患者护理记录单手术清点记录等。,一卫生部2011年版病案首页填写规定,基本要求： 1 凡栏目中有“”的，除有一处外，应当填写相应的阿拉伯数字， 2 在“空白处”没有可填写内容的，则划“”线。 3 无首页或未填写、血型写错为单项否决。,住院病案首页,医疗付费方式：1 城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基 本医疗保险 3 新型农村合作医疗 4 贫 困救助 5 商业医疗保险 6 全公费 7 全 自费 8 其他社会医疗保险 （指生育 工伤 农民工保险）9 其他,住院病案首页,健康卡号： 第 次住院 病案号：,住院病案首页,姓名： 性别 1男 2 女出生日期 年 月 日,住院病案首页,年龄（儿科患者写为：几岁几月，如：2岁2月）（年龄不足1周岁）年龄（儿科患者写为：几月几天，如2月2天） 新生儿年龄如何计算？ 1 从出生到28天为新生儿期； 2 出生日与入院日只计算为1天。国籍,住院病案首页,新生儿出生体重 克 新生儿入院体重 克 1 产妇病历应当填写“新生儿出生体重” 2 新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重” “新生儿入院体重”。 3 新生儿出生体重指出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克。 4 新生儿入院体重指入院时称得的重量，要求精确到10克,住院病案首页,出生地 省（区、 市） 市 县（区、市）籍贯 省（区、 市） 市民族身份证婚姻1 未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 9 其他,住院病案首页,职业 共13种职业： 1国家公务员 8现役军人 2专业技术人员 9自由职业者 3职员 10个体经营者 4企业管理人员 11无业人员 5工人 12离（退）休人员 6农民 13其他 7学生,住院病案首页,现住址： （住在乡镇及以上者） 省（区市） 市 县（区市） 乡（镇）路（大街大道） 号 社区（小区单位宿舍等）栋 单元 室 （住在村及以下者） 省（区市） 市 县（区市） 乡（镇） 村 村民小组电话 邮编,住院病案首页,户口地址 邮编工作单位及地址 单位电话 邮编联系人姓名 关系 地址 电话,住院病案首页,“关系”：理解为联系人是患者的什么人。1配偶：不要写成“丈夫或妻子”2子3女4孙子孙女，外孙子或外孙女5父亲或母亲：不要写成“爸爸或妈妈”6祖父祖母外祖父或外祖母：不要写成：“爷爷奶奶 外公外婆”7兄弟姐或妹8/9其他，并可附加说明，如伯父叔叔姑姑舅舅姨娘堂兄表哥侄子外甥同事朋友等,住院病案首页,入院途径1急诊 2门诊 3其他医疗机构转入 9其他入院时间 年 月 日 时入院科别 病房 转科科别出院时间 年 月 日 时出院科别 病房 实际天数 天（入院日与出院日 只计算为1天）门（急）诊诊断 疾病编码,住院病案首页,住院病案首页,首页中的诊断 出院记录中的诊断（死亡记录以及死亡讨论记录的诊断） 入院记录中的诊断（修正诊断或者入院诊断经上级医师认可签字的初步诊断） “三处”诊断书写必须相一致,住院病案首页,首页的出院诊断包括主要诊断和其他诊断。 1 主要诊断：指患者住院过程中对身体健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。 2 其他诊断：除主要诊断外的其他诊断，包括并发症和伴随疾病。 3 院内感染的诊断在何处写？（写在最后）,住院病案首页,入院情况： 分为：1有，2 临床未确定 3 情况未明 4 无 根据入院时具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。 1 有： 对应的出院诊断在入院时已明确。如出院诊断为“乳腺癌”，在入院前经钼靶 针吸细胞学检查已明确诊断为“乳腺癌”，并术后病理诊断亦为“乳腺癌”。,住院病案首页,入院情况： 2 临床未确定： 对应的出院诊断在入院时为可疑诊断。 如：出院诊断为“乳腺癌”，在入院前因缺少病理结果，肿块性质未确定，以“乳腺恶性肿瘤不除外” “乳腺癌？” “乳腺肿块待查”收入院，经术后病理诊断为“乳腺癌”。,住院病案首页,入院情况： 3 情况未明： 对应的出院诊断在入院时情况不明。 如：乙型病毒性肝炎的窗口期 社区获得性肺的潜伏期，由于入院前患者处于感染的窗口期或潜伏期， 入院时未考虑此诊断； 一些慢性疾病如肾结石 糖尿病等，入院前无症状，也从未检查，入院时也未考虑此诊断。,住院病案首页,入院情况： 4 无 对应的出院诊断是在住院期间新发生的疾病。 如：围手术期心肌梗死。,住院病案首页,损伤、中毒和外部原因 疾病编码 注意：不能笼统填写为“车祸、外伤”，应具体写出损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：走路时被汽车撞到 、乘车时翻车、乘车时与汽车相撞、意外触电、 房屋着火、误服农药等。,住院病案首页,病理诊断疾病编码病理号 （指本院病理科的病理报告编号）药物过敏1无 2有，过敏药物死亡患者尸检1是 2否（非死亡患者划“”）血型1A 2B 3O 4AB 5不祥 6未查RH 1阴 2阳 3不祥 4未查,住院病案首页,科主任 主任（副主任）医师 主治医师 住院医师责任护士 进修医师 实习医师 编码员病案质量1、甲 2、乙 3、丙质控医师 质控护士 质控日期 年 月 日,住院病案首页,住院病案首页,手术级别： 1一级手术（代码为1） 2二级手术（代码为2） 3三级手术（代码为3） 4四级手术（代码为4）,住院病案首页,手术及操作名称： 指手术名称及非手术操作名称（包括诊断及治疗性操作，如介入操作 有创性操作等）,住院病案首页,切口类别： 1 0类切口中：体表无切口指经人体自然腔道进行的手术及腔镜手术，如：经胃腹腔镜手术，经脐单孔腹腔镜手术等。 2 类切口：体表无菌切口。 3 类切口：体表沾染切口。 4 类切口：体表感染切口。,住院病案首页,愈合等级： 1 甲：切口愈合良好。 2 乙： 切口愈合欠佳。 3 丙：切口化脓。 4 其他：指出院时切口未达到拆线时间。此时未拆线或属无需拆线切口，愈合情况不确定的状态。,住院病案首页,切口愈合等级： 切口类别/愈合等级 0类切口：0/- 类类切口： 类类/甲 其他,住院病案首页,离院方式 1医嘱离院 2医嘱转院，拟接收医疗机构名称 3医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医 疗机构名称 4非医嘱离院5死亡6其他 是否有出院31天内再住院计划 1无 2有，目地颅脑损伤患者昏迷时间：入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟住院费用（元）：不需要填写。,二入院记录,（一）无入院记录或者由无资质人员或实习生书写为单项否决。 （二）入院记录应在患者入院后24小时内写成。未按时完成为单项否决。,二入院记录,（三）格式： 入院 记录 姓名 职业 性别 出生地 年龄 入院时间 民族 记录时间 婚姻状况 病史陈述者,二入院记录,主诉： （主要症状或体征及持续时间，不超过20个字） 如：上腹部阵发性隐痛5年，黑便3天。 主诉一般不使用病名和检查项目名称，但在一些特殊情况下，如无症状诊断明确入院目的明确时可用病名和检查项目名称。 如：发现胆囊结石1个月，入院接受手术。 发现血糖升高1个月，入院接受治疗。 诊断白血病3个月，入院行第二次化疗。,二入院记录,现病史： 发病情况：时间地点及诱因起病缓急等； 主要症状：部位性质持续时间缓解或加重因素 等特点及演变情况； 伴随症状：描述伴随症状 诊疗过程：记录患者入院前在院内外诊疗经过及效果，所提供的诊 断药名和手术名称用“ ”区分； 一般情况：精神状态食欲睡眠大小便体重等。 与本病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病，应另起一段记录。,二入院记录,既往史： 一般健康情况 疾病史（疾病名称无需用“ ”号） 预防接种史 传染病史 手术外伤输血史 食物或药物过敏史,二入院记录,个人史： 出生地及长期居留地 习惯及嗜好 职业环境（工业毒物粉尘 放射性物质） 疫水接触史 到过传染病疫区或地方病高发区 冶游史,二入院记录,婚育史月经史： 婚姻状况 结婚年龄 配偶健康状况 有无子女等 女性患者的月经史,二入院记录,家族史： 1与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及 类似本病病史：如为遗传疾病，至少询问三代家庭成员情况。 2 直系家族成员的健康疾病及死亡情况，尤其死因要描述。,二入院记录,体格检查 T： P： R： BP： 一般情况（包括发育营养 神志 体位 面容与表情 检查能否合作），皮肤淋巴结头部及其器官（眼 耳 鼻 口腔），颈部胸部（肺 心按照视 触 叩 听顺序记录），腹部（按照视 触 叩 听顺序记录），肛门，直肠，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统。 注意：1 要详细记录重要的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体 征； 2 不能写“见专科情况”。,二入院记录,专科情况： 除儿科和内科（神经内科除外），其它各科均应书写。,二入院记录,辅助检查： 与诊断相关的检查及其日期结果（包括入院后24小时内完成的项目如血常规 胸片 心电图等），应分类按时间顺序记录。 如果是外院的，还应注明该机构名称。 尽量不要写“暂缺”。,二入院记录,诊断： 1经治医师是住院医师职称的，写初步诊断，写在未页的右下方，在医师签名处签名，无需写出医师职称 。 48小时内由上级医师再做诊断，如果与住院医师的初步诊断相同，就在住院医师签名处的前面加书写签名，则初步诊断视为入院诊断；如果与住院医师的初步诊断不相同，就在初步诊断的下方写入院诊断，书写签名并注明日期，同样无需写医师职称。,二入院记录,诊断： 2经治医师是主治医师或以上职称的，直接写入院诊断，同样写在未页的右下方，在医师签名处签名，无需写出医师职称 。,二入院记录,诊断： 3初步诊断或入院诊断在下列情况下应写修正诊断： （1）第一诊断要更改的； （2）以“待查” “？”入院的； （3）新增诊断等。 尤其是第一诊断的修正应在72小时内完成，否则应组织疑难病例讨论并记录。 修正诊断由经治医师写在未页的左下方，在医师签名处签名，切记注明日期！在病程记录中做修正说明！ 如果书写修正诊断的医师的职称是住院医师职称，还需上级医师在住院医师签名处的前面加签名。,二入院记录,诊断： 4 初步诊断或入院诊断包括主要诊断并发症及伴发病。 仅仅一种疾病无需写序号，2种或2种以上疾病则用序号按主次之分先后排列。 主要疾病诊断尽可能完整：病因病理解剖病理生理功能分型等。 以主要症状或体征（待查）诊断，应用序号列出3个以内可能性疾病并按可能性大小先后排列，72小时内诊断明确，及时按照上述第3点要求写出修正诊断；72小时内诊断不明确，应写疑难病例讨论记录，待确诊后再修正。,二入院记录,诊断： 5入院记录中无出院诊断或者最后诊断。出院诊断写在病案首页（包括主要诊断 其他诊断）以及出院记录中。,二入院记录,入院记录中诊断格式： 修正诊断： 初步诊断： （第一诊断的修正应在 （住院医师书写） 入院72小时内完成） 医师签名： 医师签名： 年月日 年月 日 入院诊断： （48小时内主治医师或以上医师书写） 医师签名： 年月 日,三再次或多次入院记录,因同一疾病再次或多次入院 具体要求：（一）在患者入院后24小时内完成，未按时完成为单项否决。（二）注明：再次或第次入院记录。（三）主诉：本次入院的主要症状或体症及持续时间。,三再次或多次入院记录,具体要求：（四）现病史：先对入院前历次有关住院情况诊疗经过进行小结，再书写本次入院的现病史。（五）既往史个人史婚育史月经史家族史： 参阅前病历（住院号 ）。,四24小时内入出院记录,要求在患者出院后24小时内完成。 按照表格填写，包括姓名性别年龄职业入院时间出院时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过出院诊断出院情况出院医嘱等。 不写入院记录首次病程记录出院记录。,五24小时内入院死亡记录,要求在患者死亡后24小时内完成。 按照表格填写，包括姓名性别年龄职业入院时间死亡时间主诉入院情况入院诊断诊疗经过（抢救经过） 死亡诊断死亡原因医师签名等。 不写入院记录首次病程记录死亡记录。,六病程记录,是对入院患者的病情和诊疗过程所进行的连续性记录。包括： 病情变化重要的辅助检查结果及分析上级医师查房意见及执行情况医师讨论意见修正诊断的理由诊疗措施及效果医嘱更改及理由（特别是抗生素的使用与更改 某些重要药物的使用与更改） 向患者及其近亲属告知的重要事项等。,六病程记录,（一）首次病程记录 1 首次病程记录在患者入院后8小时内由经治医师或值班医师完成。 2 缺首次病程记录或未按时完成或首次病程记录中无病例特点诊断依据鉴别诊断和诊疗计划，为单项否决。,六病程记录,（一）首次病程记录 格式： 年月日时 首次病程记录 （病危者具体到分） 1 病例特点 （1）病史：患者男/女性，婴儿/幼儿/儿童/少年/青年/中年/老年，起病急/缓，病程长/短，主要症状，伴随症状，有鉴别诊断意义的阴性症状，与诊断相关的既往史个人史等。 （2）体格检查：阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。 （3）辅助检查：阳性结果和有鉴别诊断意义的阴性结果。,六病程记录,（一）首次病程记录 格式： 2拟诊讨论 初步诊断 （1） （2） （3） ,六病程记录,（一） 首次病程记录 格式： 诊断依据 （1）病史：与诊断相关的病史。 （2）体格检查：阳性体征。 （3）辅助检查：阳性结果。,六病程记录,（一） 首次病程记录 格式： 鉴别诊断 （1） （2） （3） （应选择病种1-3个进行鉴别诊断，原则上不能写“诊断明确无需鉴别”。 ）,六病程记录,（一） 首次病程记录 格式： 3诊疗计划 （1） （2） （3） 医师签名： （注明进修或值班医师）,（二）、日常病程记录,1、由经治医师书写，也可由实习生、试用期医师或未经本 院认定的进修医师书写，但经治医师要签名。 2、格式： 年月日时（病危者具体到分） 医师签名,（二）、日常病程记录,3、日常病程记录的时间规定： 对病危患者依病情随时写病程记录，但每天至少记录一次，时间具体到分。 对病重患者每2天至少记录一次，时间具体到时。 对一般患者每3天记录一次，时间具体到时。 对病危、病重患者不按规定时间记录病程为单项否决。,（二）、日常病程记录,3、日常病程记录的时间规定： 对新入院、转入及术后患者前3天应每天至少记录一次（第一天分别是首次病程记录、转入记录以及术后记录）。 对手术病历，术前一天应有主刀医师查房记录和麻醉医师术前访视记录，术后第一天应有主刀医师查房记录，术后应有麻醉医师术后访视记录。不能由主任代替主刀查房。,（二）、日常病程记录,3、日常病程记录的时间规定： 阶段小结。由经治医师每月总结一次。 格式： 年月 日时 阶段小结 入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划等。 医师签名,（二）、日常病程记录,3、日常病程记录的时间规定： 出院前一天或出院当天应写病程记录。,（三）、其他需要列标题的病程记录,由经治医师书写。 1、上级医师查房记录 （主治医师、副主任医师、主任医师） 格式，如： 年月日时（病危者到分） 主治医师首次查房记录 上级医师签名/医师签名,（三）、其他需要列标题的病程记录,1、上级医师查房记录（1）对上级医师查房记录时间的规定： 经治医师是住院医师职称的： 主治医师首次查房记录，应在患者入院后48小时内完成；日常的主治医师查房记录，间隔时间视病情和诊疗情况而定，但每周至少记录2次； 高级职称医师查房记录，每周至少记录一次（但首次应在患者入院72小时内完成。）,（三）、其他需要列标题的病程记录,经治医师是主治医师职称的： 高级职称医师查房记录，每周至少记录一次（但首次应在患者入院72小时内完成）。 经治医师是副主任医师职称的： 主任医师查房记录，应每周至少完成一次（但首次应在患者入院72小时内完成）。,（三）、其他需要列标题的病程记录,48小时内无主治医师首次查房记录，或者72小时内无副主任/主任医师查房记录，为单项否决。,（三）、其他需要列标题的病程记录,（2）上级医师首次查房记录内容是补充病史、体征，提出诊断及依据、鉴别诊断、诊疗计划等。 （3）上级医师日常查房记录内容是对病情的分析和诊疗意见等。,（三）、其他需要列标题的病程记录,（4）不写“同意诊断、治疗”无实质内容的记录。 （5）对病危、病重、疑难疾病患者缺科高级职称医师查房记录，单项否决。,（三）、其他需要列标题的病程记录,（6）上级医师查房记录中应写明上级医师的卫生技术职称并及时交上级医师审核、签名。 （不要写出上级医师的行政职务、教学职称）,（三）、其他需要列标题的病程记录,2、抢救记录 （1）抢救结束后6小时内据实补记，未按时完成为单项否决； （2）记录时间、抢救起始及结束时间、死亡时间均具体到分； （3）抢救一次就书写一次抢救记录并在危重病例抢救登记本中登记；,（三）、其他需要列标题的病程记录,2、抢救记录 （4）凡是死亡病历应有患者死亡前的抢救记录，缺则为单项否决； （5）记录中无参加者的姓名及上级医师意见，为单项否决； （6）上级医师对记录应及时审核并签名。,（三）、其他需要列标题的病程记录,2、抢救记录 （6）格式： 年月日时分 抢救记录 时分发生 病情变化， 时分某某某 职称等等组织抢救，采取 措施， 时分抢救结束，结果 上级医师签名/医师签名,（三）、其他需要列标题的病程记录,3、术后记录（指术后首次病程记录）。由参加手术的医师在术后立即完成。格式：年月日时 术后记录 医师签名,（三）、其他需要列标题的病程记录,4、输血记录格式：年月日时 输血记录 医师签名,（三）、其他需要列标题的病程记录,5、有创诊疗操作记录格式年月日时 心包穿刺记录 医师签名,（三）、其他需要列标题的病程记录,6、交（接）班记录。 交班记录由交班医师在交班前完成 接班记录由接班医师于接班后的24小时内完成。 注意： （1）未按时完成交接班记录为单项否决。 （2）与交接班登记本的记录不是一回事。,（三）、其他需要列标题的病程记录,6、交（接）班记录。 格式： 年月日时 转出或转入记录 入院日期、转出或转入日期，转出或转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划等。 医师签名,（三）、其他需要列标题的病程记录,6、交（接）班记录 交（接）班记录、转出（入）记录可代替阶段小结。,（四）按照表格填写的记录,1各种知情同意书 （1）常规告知方面： 病危或病重通知书拒绝医疗同意书自动出院同意书入住ICU告知书外出请假申请单等。,（四）按照表格填写的记录,1各种知情同意书 （2）医疗行为告知同意方面 手术（介入）输血麻醉有创性诊疗操作特殊检查或治疗（内窥镜检查 高压氧治疗 肿瘤患者放/化疗等） 高额检查项目（CT MRI 介入及内窥镜等）或高额医用耗材或高价药品非社会基本医疗保险诊疗项目等。,（四）按照表格填写的记录,1各种知情同意书 缺手术知情同意书缺有创性诊疗操作知情同意书或者缺医师患者（近亲属）手写签名钧为单项否决。,（四）按照表格填写的记录,2 术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所做的总结。 内容包括简要病情术前诊断手术指征拟手术名称和方式拟施麻醉方式注意事项并记录手术者（主刀）术前查看患者病情相关情况等。,（四）按照表格填写的记录,3 术前讨论记录 是指中等（二级）以上手术。因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及防范措施所作的讨论。缺该记录为单项否决。 内容包括术前准备情况手术指征手术方案可能出现的意外及防范措施等，重点写主持人意见，主持人及记录者应书写签名。,（四）按照表格填写的记录,注意： 主刀和助手应参加术前记录，并且主刀和助手的名字在病案首页手术记录麻醉记录等中应一致。,（四）按照表格填写的记录,4 特殊手术申请单 需切除或移植脏器截肢新开展的高难度的手术以及风险大有可能危急生命的手术。 新开展的手术与大型手术在特殊手术申请单上缺科主任或授权的上级医师签名确认，为单项否决。,（四）按照表格填写的记录,5 手术风险评估表 6 手术安全核查表 7 手术记录： 术者（主刀）术后24小时内完成。特殊情况下由一助书写时，应有主刀医师签名。手术患者缺该记录或未按时完成为单项否决。,（四）按照表格填写的记录,8 分娩记录；9 麻醉记录：缺为单项否决。10 麻醉术前访视记录；11 麻醉术后访视记录；,（四）按照表格填写的记录,12 会诊记录：分普通会诊和急会诊。 普通会诊时间具体到时，在48小时内完成； 急会诊时间具体到分