医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎

医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎,武警医院ICU,一、定义,医院获得性肺炎（HAP）患者住院期间发生的肺实质感染，指入院时既不存在，也不处于潜伏期的感染.包括呼吸机相关性肺炎和卫生保健相关性肺炎。呼吸机相关性肺炎（VAP）气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP卫生保健相关性肺炎：1、最近90天内住院超过2天；2、居住在护理之家或长期护理机构者；3、接受透析治疗者；4、接受家庭输液治疗（抗生素）；5、接受过伤口处理者；6、家庭成员携带多耐药菌者。目前认为，在医院获得性感染（包括医院获得性肺炎、血源性感染、泌尿系感染、外科伤口感染、导管相关性感染）所致死亡中，医院获得性肺炎是主要死因。,呼吸机相关性肺炎的诊断,一、依据病史（机械通气48小时以上，有危险因素）、体格检查和X线胸片判断是否存在肺炎。二、明确感染的病原微生物,呼吸机相关性肺炎的诊断,临床诊断标准。1胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影。2如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：(1)体温38或10109L或1+=1分+革兰染色发现相同致病菌1+=+1分总分为12分，机械通气情况下临床肺部感染评分6分提示存在呼吸机相关性肺炎,呼吸机相关性肺炎病原学诊断方法,1、气道内吸引；2、经纤维支气管镜方法采样，如支气管镜肺泡灌洗、保护性毛刷；3、血培养和胸腔积液培养；4、经纤维支气管镜肺活检和开胸肺活检5、尸检；6、其他，如盲法保护性毛刷、盲法支气管肺泡灌洗等。前三项临床常用,ETA（气管导管内吸引）常以定量培养分离细菌菌落计数105CFUml为阳性阈值PSB（经气管镜保护性毛刷）以定量培养分离细菌菌落计数103 CFUml为阳性阈值 BAL（经气管镜支气管肺泡灌洗）以定量培养分离细菌菌落计数104CFUml为阳性阈值,推荐：与ETA相比，PSB和BAL取气道分泌物用于诊断VAP的准确性更高 但与上述有创检查方法相比，ETA留取标本的操作简单，费用低廉，更易实施。,合理选择抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌,1、非多重耐药鲍曼不动杆菌感染： 可依据药敏结果选用内酰胺类抗生素2、多重耐药鲍曼不动杆菌感染：依据药敏寻找头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类或氟喹诺酮。3、广泛耐药鲍曼不动杆菌感染：常用两联或三联。两联方案1、舒巴坦含舒巴坦的复方制剂为基础的联合米诺环素、多黏霉素E、氨基糖苷类、碳青霉烯类；2、以多黏霉素为基础联合含舒巴坦的复方制剂、碳青霉烯类；3、以替加环素为基础联合含舒巴坦的复方制剂、碳青霉烯类、多黏霉素E、喹诺酮类、氨基糖苷类。三联方案：含舒巴坦复方制剂+多西环素+碳青霉烯类；亚胺培南+利福平+多黏霉素或妥布霉素,合理选择抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌,全耐药鲍曼不动杆菌 常需通过联合药敏筛选有效的抗菌药物联合治疗。多重耐药细菌(multi-drug resistant bacteria MDR) ：多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或以上耐药。 .广泛耐药细菌（extensively drug resistant bacteria,XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。 泛耐药细菌（ pandrug-resistant bacteria,PDR)：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药,呼吸机相关性肺炎的非抗生素防治集束化措施,机械通气患者的VCB最早由美国健康促进研究所(IHI)提出.IHI的VCB主要包括以下4点：(1)抬高床头保持半卧位（300-450）；(2)每日唤醒和评估能否脱机拔管；(3)预防应激性溃疡；(4)预防深静脉血栓。 许多新的措施因可降低VAP发病率而被加入到VCB中，包括口腔护理、清除呼吸机管路的冷凝水、手卫生、戴手套、翻身、控制血糖在8.3mmol/L以下、洗必泰口腔护理等.可根据本单位具体情况和条件，制定适合自己有效、安全并易于实施的VCB,胃是口咽部革兰氏阴性定植菌的主要来源。健康人胃PH低于2，基本无菌。当胃PH大于4，微生物在胃内大量繁殖。当PH大于6，胃液内菌落可增至107CFUml以上，成为细菌侵入下呼吸道的潜在感染源。因此，避免使用抑酸药，避免胃液PH值升高，有助预防呼吸机相关性肺炎。预防应激性溃疡：目前预防应激性溃疡的药物主要有胃黏膜保护剂(硫糖铝)和胃酸抑制剂(抗酸剂、质子泵抑制剂和H受体拮抗剂),湿化器类型对VAP发生的影响,加温湿化器HHS是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿；热湿交换器HMEs是模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置，它收集并利用呼出气中的热量和水分以温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。近年来的研究认为，两种湿化方式对VAP的发病无明显影响，甚至使用HHs的VAP发病率会更低。多篇Meta分析显示，应用HMEs与HHs间VAP的发病率差异无统计学意义，且对患者的总体病死率、ICU留治时间、机械通气时间及气道阻塞发生率亦无影响。 因此，目前不建议使用热湿交换器防治呼吸机相关性肺炎。,降钙素原是否可以用于VAP的诊断,目前认为血清PCT0.25mg/L可视为呼吸机相关性肺炎和开始抗菌药物治疗的辅助指标。血清PCT0.25mg/L时可不使用或停止使用抗菌药物；血清PCT0.250.5mg/L或与治疗前相比下降幅度80可采取降阶梯或停止使用抗菌药物；血清PCT0.5mgL或与治疗前相比下降幅度35%才能维持动脉血氧饱和度90%X线胸片进展迅速，呈现多叶肺叶或肺部空洞形成严重全是感染表现，伴有低血压和（或）器官功能障碍：休克 需要升压药维持4小时以上；尿量20ml/小时或总尿量80ml(除非另有病因)；急性肾衰竭需行透析治疗。,多耐药革兰氏阴性杆菌,常见的多耐药革兰氏阴性杆菌主要有铜绿假单胞菌、不动杆菌（鲍曼不动杆菌等）、产超广谱-内酰胺酶的革兰氏阴性杆菌、产诱导酶细菌、嗜麦芽窄食单胞菌。1.铜绿假单胞菌是医院 获得性肺炎最常见的多耐药病原菌。国外资料研究铜绿假单胞菌对-内酰胺类、碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类耐药呈增加趋势。,2.不动杆菌（鲍曼不动杆菌）对大多数抗菌药物、包括氨基糖苷类、喹诺酮类和广谱-内酰胺类抗菌药都耐药。2005美国胸科协会和美国感染病协会的医院获得性肺炎指南推荐用多黏霉素E治疗碳青霉烯类耐药的不动杆菌,3.产超广谱-内酰胺酶的革兰氏阴性杆菌肺炎克雷伯菌和大肠埃希菌最常见。超广谱-内酰胺酶可以被克拉维酸、舒巴坦和三唑巴坦多抑制。4.产诱导酶细菌 诱导酶是染