社保医保的详细解说NXPowerLite

社会保险概述,社会保险：国家通过立法，由劳动者、劳动单位、国家三方共同筹集资金，在劳动者年老、疾病、工伤、生育、残疾、失业、死亡等遇到风险时，给予最基本的物质帮助，以保障其基本生活的一种制度。,商业保险：投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险责任的商业保险行为。,社会保险与商业保险的功能,社会保险分类,基本养老保险,基本养老保险失业保险,社会医疗保险,省医保市医保城镇居民医保农村医保工伤保险生育保险,社会医疗保险特点,1、保障职工基本医疗需求2、低水平、广覆盖3、减轻财政、企业负担、增加个人自负比例,1、住院发生情况在医疗费用总支出中，住院治疗的花费占据了主要部分。国家卫生部2001年卫生事业发展情况统计公报对全国城乡的住院发生状况和费用状况做了详细的分析。 住院率：调查人口总住院率为43.9，即每年平均一千个人中就有四十四个人住院。 住院时间：平均每人每次住院治疗的时间为11.8天，大中城市居民平均住院时间为16.6天，明显超过农村人口（4.5天）。住院原因：在城市，诸如脑血管病、高血压、糖尿病等病程长、花费高的疾病已成为导致住院的主要原因。 2、住院医疗费用惊人 住院手术比例：住院病人手术治疗的比例较大，是住院费用过高的重要原因之一。尤其是大城市，手术比例高达29.56%，几乎每三个住院病人中就有一人要做手术。 住院费用情况：2001年，省属医院平均每一出院病人住院医疗费用6829.7元，其中药费占45.4%，检查治疗费占33.1%；省辖市属医院平均每一出院病人住院医疗费用3807.1元，其中药费占45%，检查治疗费占32.9%。这两个数字是分别是93年的3.43倍和6.21倍。此外，在大城市，每次住院的间接费用（交通费、陪床费等）平均为九百多元，这也是一笔不小的数字。而且许多疾病一年中不止住院一次，这样一来，每年的住院花费就更大了。疾病的每次住院平均费用：疾病不同，住院治疗的费用有很大差别。但值得注意的是，近年来，由于疾病谱从急性病多发转变为慢性病常见，造成住院费用高的疾病往往也正是发病率高和住院率高的疾病。住院费用负担型式：由于社会医疗保障制度改革的不断推进，公费和劳保医疗支付的比例大大减低，自己承担的部分愈来愈大。如：2000年我国城镇居民的年住院费用个人支付比例为33.93%。,社保参保范围,基本医疗保险帐户,由三部分组成： 一是职工个人缴纳的基本医疗保险费； 二是用人单位缴纳的基本医疗保险费按一定比例划入个人帐户部分； 三是个人帐户储存的利息收入。,个人帐户,统筹基金,由用人单位缴费中除去划入个人帐户的剩余部分构成。主要用于支付属于基本医疗范围以内的、统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的住院医疗费和门诊特定项目的医疗费。,在住院期间和门诊特定项目发生的统筹基金起付标准以上至最高支付限额以下，不属于统筹基金支付部分的医疗费用(医保范围外）,在住院期间和门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用（医保范围内）,基本医疗保险帐户支付项目,个人帐户,统筹帐户,在定点医疗机构门诊或持外配处方到定点零售药店购药的费用；,统筹基金起付标准以下的医疗费用；,门诊特殊疾病 患慢性重病需长期门诊治疗的，可按规定办理基本医疗保险特殊疾病门诊医疗证，在本人定点的医疗机构门诊治疗的医疗费可以纳入社会统筹基金支付范围：（1）恶性肿瘤化学治疗和放射治疗（2）重症尿毒症透析（3）结核病规范治疗（4）器官移植抗排异反应治疗（5）精神分裂症治疗（6）危重病的抢救（7）高血压病（8）糖尿病（9）再生障碍性贫血（10）慢性心功能衰竭（11）系统性红斑狼疮。,缴费方式,企业职工工资总额的8%,在职职工职工本人工资额的2%,个人帐户,统筹帐户,基本医疗保险缴费及帐户资金划拨,*划入个人帐户的标准按职工年龄不同而不同,退休职工： 不缴纳基本医疗保险,在职职工,40周岁(含)以下,本人缴费基数的2.8%记入（含个人缴费部分）,退休职工,本人养老退休金的5%记入,退休人员月退休金在500元以下（含500元）的，按本人月退休金的6.4% 划入个人帐户，上述退休人员月划入个人帐户的金额低于20元的，按20元划入。,福州市计入个人帐户部分,41周岁(含)法定退休,本人缴费基数的3.5%记入（含个人缴费部分）,退休后享受医疗保险的最低缴费年限,参保职工医疗保险费累计缴费年限男须满25年、女须满20年，退休（职）后方可享受基本医疗保险待遇。参保职工符合退休（职）条件的，达不到医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。,医保图解,封顶线自付比例起付线,福市住院起付标准,单位：元,注: 医疗年度从第一次将医疗费纳入社会统筹基金支付范围的治疗日起，满12个月为一个医疗年度。,二、首次住院由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资总额的10%,一、门诊特殊病种及治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为福州市上年度职工平均工资总额的10% （现行为1000元）,福州市医疗保险管理中心,福建省部驻榕单位住院起付标准,三、三级及二级甲等定点医疗机构基本医疗保险住院统筹基金的起付标准为1000元；二级乙等及二级乙等以下定点医疗机构基本医疗保险住院统筹基金的起付标准为800元，年度内统筹基金的最高支付限额为60000元。,一、福建省、部属驻榕单位职工基本医疗保险普通门诊医疗费用由统筹基金支付的起付标准为1800元，省本级公务员普通门诊医疗费起付标准为1100元；二、门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为1000元,福建省医疗保险管理中心,社会统筹基金起付标准以上，最高支付限额以下的部分，按照分档累加负担的办法，由社会统筹金和个人按一定比例分别负担：,支付比例,备注：退休职工自负部分减半执行,住院个人承担费用 例：张某，在省立医院（三甲）住院医疗费用共22000元，其中符合基本医疗保险规定的有18000元，个人帐户有600元，问他自己还要交多少现金？若张某为在职职工，则个人需支付费用为：7000-600=6300,个人负担占总费用的31.8%,最高支付限额（封顶线）,9万 ！,超过封顶线怎么办？,进入大额商业补充医疗保险，保障从9万至24万,是不是进入社保统筹就都能报销了,基本医疗保险用药范围通过制定基本医疗保险药品目录（简称药品目录）进行管理。 药品目录中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。乙类目录的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品比甲类目录药品价格略高的药品。甲类药 按社保规定支付乙类药 先自负一定比例再按社保规定支付,认 识 药 品,抗生素大环内酯类药品通用名 药品商品名 進統籌前自負比例 红霉素 红霉素、新红康 0% 甲琥乙红霉素 利君沙 、莱特新 10%阿奇霉素 维宏、琦玥 30%罗红霉素 严迪、罗红霉素 20%,其它活动费以及特需生活服务费用,基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用,就（转）诊交通费、急救车费,空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费,陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费,膳食费,保险期限至终止，而交费只要到退休时。没有除外责任，无论是先天性疾病还是既往病史都可以报。有个人帐户的门诊卡。,医保的优点,下有起付，中间有自付上有封顶。每人只能享有一份，保障不足。对人的年命没有保障，如果没有发生医疗费就身故所交的保费不能退，只能享受个人门诊卡的钱。,医保的缺点,基本养老保险,基本养老保险保障范围基本养老保险的缴费个人帐户的建立退休人员养老金的计发办法退休后工资变化基本养老保险存在的问题,社会统筹个人账户,个人账户,未限定,运行方式,特性,政府,核准的企业年金管理运营机构,未作限制性规定,管理人,强制,自愿,自愿,强制/自愿,账户累积的金额,给付标准,基本养老金,补充养老保险（企业年金）,个人储蓄/年金,性质,中国养老保障体系框架,(上年度当地社会平均工资+个人指数化平均工资)/2n个人账户/计发月数,第二支柱为补充养老保险，企业年金是第二支柱的重要组成部分，图中其运营方式、 管理人、强制/自愿、给付标准等项目描述均针对企业年金。,基本养老保险保障范围,本市行政区域内的企业和与之形成劳动关系的城镇劳动者。包含本市及外埠城镇劳动者（非农业人口）、城镇个体工商户和灵活就业人员 。,基本养老保险费的缴纳,个人缴纳部分,企业缴纳部分,缴费工资基数,缴费比例,8,缴费工资基数：企业全部被保险人 缴费工资基数之和,缴费比例 20%（18%）,本人上一年月平均工资 （最高不得高于社会平均 工资3倍，最低不得低于社会平均工资的60%）,基本养老保险个人帐户,本人身份证号码,构 成,缴费基数的8%（新政策）,当年存入活期 累计存入1年定期,号 码,利 息,继 承,职工在职期间死亡时， 个人缴费及其利息；离退休人员死亡时，继承额=离退休人员死亡时个人账户余额离退休时个人账户中个人缴费本息占个人账户全部储存额的比例。,退休人员养老金的计发办法(旧办法）,（一）老人老办法 1998年9月底前已经离退休人员称为“老人” （二）新人新办法 1998年10月1日后参加工作，累计缴费满15年的，称为“新人” （三）中人过渡办法 1998年10月1日前参加工作，10月1日后达到法定退休年龄，累计缴费满10年的，称为“中人”,月领养老金个人缴费年限累积满15年,基本养老金构成,基础养老金,个人帐户 养老金,退休时上一年本市职工月平均工资的20%,个人帐户储存额120,举例说明1（按照旧政策计算）,小王， ，2000年25岁时参加工作，月工资3000元， 当年的社会年平均工资为33600元。预计到2030年55岁时退休。请问，该女士到退休的时候能够领取的养老金为多少？（假设社会平均工资和个人的月工资不变）,她能领多少钱？,个人帐户积累额 = 个人月工资*8%*12*年数 = 3000*8%*12*30 = 86400 元 则其退休时月领的养老金 = 基础养老金 + 个人帐户养老金 = 33600/12*20% + 86400/120 = 1280元,替代率 = 1280/3000 = 42.6%,举例说明2,王总， ，1999年22岁时参加工作，月工资2000元， 2004年升为总经理，月薪8800元，当年的社会年平均工资为36000元。预计到2037年60岁时退休。请问，该先生到退休的时候能够领取的养老金为多少？（假设社会平均工资和个人的月工资不变）,他能领多少钱？,个人帐户积累额 = 个人月工资*8%*12*年数 = 2000*8%*12*53600 *8%*12*33 =9600+114048 元123648元则其退休时月领的养老金 = 基础养老金 + 个人帐户养老金 36000/12*20% + 123648/120 = 600+1030元1630元替代率 = 1630/8800 = 18.52%,月领养老金个人缴费年限累积满15年,新人新办法（新办法）,基本养老金构成,基础养老金,个人帐户 养老金,当地上年度在岗职工月平均工资(2007年为1979元/月)和本人指数化月平均缴费工资的平均值为基数，缴费每满1年发给1%,个人账户储存额除以计发月数,计发月数根据职工退休时城镇人口平均预期寿命、本人退休年龄、利息等因素确定,退休年龄相对应的计发月数,现实是残酷的,福州市2009年企业职工平均退休工资为781元同期事业单位退休职工平均工资为1760元,同样是生活在福州的人，差距咋就这么大呢？,替代率指退休工资与退休前工资之比,个人帐户养老金,退休前月工资,= 替代率,(上年度当地社会平均工资+个人指数化平均工资)/2n,=,=,+,基础养老金,什么是替代率,个人账户/计发月数,月基本养老金,1、基本养老保险隐性债务和个人账户的空账问题,隐性债务：3万亿？个人账户空账：8000亿,2、老年负担系数迅速上升,2001年，上海达到了0.583； 北京0.498； 重庆0.563,老年负担系数 = 退休人数/在职人数,16.37%,19.73%,20.68%,31.09%,38.88%,1990,1994,2000,2035,205