危重病的管理策略

危重病的管理策略,执业医师的使命即完成使命的条件,执业医师的使命：挽救生命 治疗疾病 延长生命 减轻痛苦,医师履行使命的条件：富有同情心 知识 技能 责任,医师的要求,有利原则不伤害原则知情自主原则,医师是决策者？临床诊断、治疗的决策者决策要求和目的：正确、准确、适度、梦想正确决策的条件：知识、技能、责任,医师自信：层面由低到高 知识、技能、经验、直觉、艺术医师价值：临床决策、治疗境界临床胜算：能及时的识别病情、把握生命体征 考虑到专科性、相对性、变化性、局域性、整体观念、个体差异,医师的临床思维能力,救命原则：生命体征、气道控制处所观念： 正确的处所、使得其所、死得其所正确的初始治疗：遵守流程/参照指南全程修正诊治和疗效评价无缝隙治疗和合作,医师的临床思维能力,医师的临床思维能力,强化医师意识初始治疗的正确性早期评估、早期诊断治疗的紧凑性提前一步、命中靶心缩短治疗时间坦诚告知病情，提高病人及家属认知性/依从性 接受/实施 例如：感染机体应急反应 严重感染爆发性（可逆性、死亡） 油灯/火炬,安 全病人安全 有 效治疗有效,医疗质量核心,门诊病人收治程序,平诊专科专治生命体征专科情况会诊意见,急诊急危重症稳定生命体征立即送往相关科室诊断不清、不需外科 干预送ICU,交接班程序-医师应掌握的重点,基本情况 病房重病人 手术后病人 新入院病人 病情注意点,查房重点,查房程序,2、现在正在发生什么,3、现在做什么,4、观察什么,重要的操作或手术程序,急 诊按急诊权限平 诊都必须作如下讨论,疑难危重病人讨论,诊断假设,是什么？,一、诊 断 问 题,为什么？,做什么？,诊断明确治疗诊断不明确： 维持生命体征 保护脏器功能 对症处理 下一步做什么,为什么？,求证 病史 体征 化验特检 鉴别诊断,疑难危重病人讨论,诊 断 明 确,手 术 治 疗,非手术治疗,药 物 治 疗,二、治疗问题,死亡病例讨论,死 因,治疗过程,诊 断,经验教训,？,疾病必然过程终末期诊疗失误,病例分析,芦 男 49岁 农民 8月9日 5:30am入院主诉：上腹剧痛1小时现病史：1小时前因突发上腹部剧烈绞痛，呈持续性并伴有恶心腹胀、心慌、冷汗的症状。无发热、呕吐等症状。以“腹痛待查”收入消化内科。既往史：2次诊断为“胰腺炎”门诊资料：无入院体检： T 36.4 P80次/分 R20次/分 BP150/80mmHg心肺无异常，腹软，剑突下无压痛，无反跳痛，胆囊无压痛，Murghys征阴性。,病例分析,8月10日 7:30am患者诉腹痛未减轻，腹胀加重，感呼吸困难。体检：T 35.5 P134次/分 R37次/分BP115/75mmHg双下肺呼吸音减弱，腹部隆起，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，即转ICU治疗。,相关检查血常规,相关检查肝、肾功能,相关检查尿常规,相关检查特殊检查,胰腺CT：胰腺周围水肿，胆囊内可见高密度影 胆总管：8mm超声：腹腔内可探最大前后径9.1cm的无回声区 双侧胸腔少量积液,诊断,腹痛待查重症胰腺炎？心肌梗死？动脉夹层？,休克？ARDS？呼吸衰竭？急性肾功衰？（肾性、肾前性、肾后性）腹水？双侧胸腔积液？,诊断,并发,问题？,1、胰腺炎诊断能成立吗？2、能否确诊休克？3、能否早期避免肾前性肾功衰？4、腹痛待查门诊应该最先做哪些检查？5、此病人进入危重症期后应当采取哪些治疗措施？,病人安全重于泰山！,天下大事，分久必合，合久必分,急危重症与专科的关系 重症救命整体观念 专科治病系统局部,急危重症病人的特点,病人来源复杂生命体征不稳定病情错综复杂病情变化快治疗矛盾多,医务人员的工作目标与挑战,目标： 迅速稳定可逆性重危病人的生命体征，使其达到或接近生理状态，阻止器官功能衰退，为寻找病因和治疗争取时间。挑战： 面对困难与复杂多变的临床状态，如何进行正确的临床决策，关系到病人的生命和预后。,时间就是生命 时间就是功能,对医务人员的正确决策要求,具备：洞察力 判断力 决策力来源：知识 技能 经验 同情 责任 对疾病病理生理的基本了解对机体整体观念的综合考虑快速地应用不同技能的能力不断地学习借鉴别人的经验和总结自己的经验对病人富有同情心对病人和事业要有高度的责任感,急危重症病人的八大救治任务,1、稳定呼吸功能，确保氧的摄入 呼吸困难3问：中枢性？周围性？肺源性？ 处理3技术： 给氧、呼吸机、ECMO技术2、稳定循环功能，确保氧的输送 循环不稳3问：心源性？血管容积性？血管容量性？ 处理3要点： 药物、补容、止血,急危重症病人的八大救治任务,3、确保心律稳定，纠正致死性心律失常 致死性心律失常3问： 快速心律？传导阻滞或停博？电解质紊乱？ 处理3技术： 除颤、起博、 CRRT技术4、器官功能支持与保护心脏：减轻心脏负荷，增加冠脉流量、ECMO肺脏：保持气道通畅，防止呼吸机相关肺损伤、ECMO脑：控制抽搐、局部降温、降低颅内压肾脏：维持肾灌注压，保持尿量、肾替代肝：人工肝,急危重症病人的八大救治任务,5、维持水电解质与酸碱平衡注意保持水电解质的出入平衡和尿量对急性肾功能衰竭的病人尽早使用CRRT,急危重症病人的八大救治任务,6、防止宿主防御机理的衰退抗生素 扫射降阶梯治疗 点射敏感菌治疗,急危重症病人的八大救治任务,7、营养治疗肠外营养短期或长期不能利用消化道者肠内营养有消化吸收功能，就利用消化吸收功能 仅有吸收功能，也要利用其吸收功能8、病因治疗 （1）留本科恢复病房治疗 （2）转入专科治疗 （3）需手术治疗