胎儿新生儿过渡和呼吸衰竭

胎儿-新生儿过渡与新生儿呼吸衰竭,复旦大学附属儿科医院新生儿科王来栓,大 纲,正常的胎儿-新生儿过渡异常的新生儿过渡与新生儿呼吸衰竭常见的引起新生儿呼吸衰竭的原因新生儿持续性肺动脉高压诊治策略,我国新生儿医学面临的挑战,生后7天内死亡数占整个新生儿期（0-28天）所有死亡数的80%而绝大部分的7天内死亡发生在生后第1天新生儿死亡率=大于65岁老人的死亡率生后28天内的死亡数=生后28天到28岁死亡总数,5 岁以下儿童死亡中 1 岁以下的婴儿死亡占 80.2% 在婴儿死亡中，新生儿死亡占 64.8% 婴儿及新生儿死亡率代表一个国家社会和卫生 发展水平！,我国新生儿医学面临的挑战,我国新生儿医学面临的挑战,死亡率高：我国新生儿高死亡率 15 , 发达国家3-6 ，45万/年 新生儿死亡出生率高：我国新生儿出生数2000万/年 上海2003年 8 万，2005-2010年14-16万(2008年上海将有17.6万个“奥运宝宝”出生，上海青年报报道)病残率高：救活（病死率） 救好（病残率）,我国新生儿医学面临的挑战,早产儿出生率逐渐增高： 5% 7.8% 10% 试管婴儿、高龄产妇、患病产妇、产前感染 目前我国每年出生新生儿2000万，早产儿达200万 在三级医院新生儿住院病人中，早产儿占 1/2 - 2/3,新生儿主要死亡原因 全国 上海 呼吸衰竭 先天畸形 窒息及脑损伤 早产儿 早产儿 呼吸衰竭 感染 窒息及脑损伤2004年全国22家医院NICU收治6000例，呼吸衰竭占15%, 30%呼吸衰竭死亡或放弃治疗(1:3),新生儿学科面临的挑战,母亲-胎盘-胎儿关系,母亲,胎盘,胎儿,胎盘功能：肺功能肾功能心功能消化功能体温调节功能免疫监视功能.,胎儿-新生儿过渡,胎盘功能：肺功能心功能肾功能消化功能体温调节功能免疫监视功能.,胎儿-新生儿过渡,胎儿新生儿过渡（新生儿的存活）依赖于胎儿呼吸和心血管系统能够快速适应宫外生活的要求 严重的呼吸窘迫+低氧血症 缺氧性呼吸衰竭,是胎儿儿出生后适应宫外生活所需的时间从出生时开始直到生理平稳期平均8-12小时,胎儿-新生儿过渡期,生后数秒钟第一次呼吸，跨肺压高，但皮肤不会变红生后数分钟皮肤红润，呼吸规律，肺血流开始增加，肺液开始吸收，功能残气量建立生后数小时氧分压升高，肺液持续吸收，肺顺应性增加，呼吸40-60次/分生后数天肺动脉重塑，肺顺应性继续增加,循环呼吸系统的过渡,循环呼吸系统的过渡,宫内环境,宫外环境,85-90%,平稳度过,延迟或有合并症,从未适应,正常胎儿生理,胎盘：高容量低阻力器官肺循环血管阻力高（缺氧性血管收缩作用）体循环血管阻力低,正常胎儿-新生儿过渡,脐静脉从胎盘经脐带至胎儿肝。脐静脉血富含氧和营养，大部分血液经静脉导管直接注入下腔静脉，小部分经肝血窦入下腔静脉。下腔静脉还收集由下肢和盆、腹腔器官来的静脉血，下腔静脉将混合血（主要是含氧高和营养丰富的血）入右心房。从下腔静脉导入右心房的血液，少量与上腔静脉来的血液混合，大部分血液通过卵圆孔进入左心房，与由肺静脉来的少量血液混合盾进入左心室。左心室的血液大部分经主动脉弓及其三大分支分布到头、颈和上肢，以充分供应胎儿部发育所需的营养和氧；小部分血液流入降主动脉。从头、颈部及上肢回流的静脉血经本腔静脉进入右心房，与下腔静脉来的小部分血液混合后经右心室进入肺动脉。胎儿肺无呼吸功能，故肺动脉血仅小部分（5一10）入肺， 再由肺静脉回流到左心房。肺动脉大部分血液（90以上）经动脉导管注入降主动脉。降主动脉血液除经分支分布到盆顺腔器官和下肢外，还经脐动脉将血液运送至胎盘，在胎盘内与母体血液进行气体和物质交换后，再由脐静脉送往胎儿体内。,正常胎儿-新生儿过渡,胎儿出生后，胎盘血循环中断。新生儿肺开始呼吸活动，动脉导管、静脉导管和脐血管均废用，血液循环遂发生一系列改变。主要变化如下：脐静脉（腹腔内的部分）闭锁，成为由脐部至肝的肝圆韧带；脐动脉大部分闭锁成为脐外侧韧带.肝的静脉导管闭锁成为静脉韧带。出生后脐静脉闭锁，从下腔静脉注入右心房的血液减少，右心房压力降低，同时肺开始呼吸，大量血液由肺静脉回流进入左心房，左心房压力增高，于是卵圆孔瓣紧贴于继发隔，使卵圆孔关闭。动脉导管闭锁成为动脉韧带，出生后3个月左右成为解剖关闭。,胎儿娩出是在生理上十分脆弱和很大应激的过程主要的应激是氧化应激主要的事件：体循化阻力增加肺循环阻力下降血容量的改变胎儿循环的关闭,胎儿-新生儿过渡期,胎儿-新生儿过渡,成功的循环呼吸过渡要求：肺的结构发育成熟呼吸中枢发出恰当的神经冲动 （呼吸启动器）肺泡液驱除 （以便氧气的进入和二氧化碳的排出）循环模式的转变 （肺血流量的增加）,肺的组织学改变,不成熟肺血、气交换屏障厚血、气交换面积小肺毛细血管发育不成熟成熟肺血、气交换屏障薄血、气交换面积大肺毛细血管发育高度成熟,充气的新生儿肺脏,约80-100ml的液体被驱除1/3通过产道的挤压作用2/3通过肺毛细血管和淋巴管的吸收功能残气量在生后1小时内建立,出生时的变化,脐动脉脐静脉结扎 低阻力的胎盘血循环终止 体循环阻力及血压增高,胎儿循环,胎儿血流通道脐静脉导管静脉卵圆孔动脉导管脐动脉低阻力胎盘,脐带夹闭体循环阻力增加开始自主呼吸肺循环阻力下降肺血流增多血流回流到左心房卵圆孔关闭氧分压增高动脉导管关闭,出生时的变化,胎儿-新生儿血气过渡,氧分压,氧饱和度,二氧化碳分压,pH,脐动脉,脐静脉,新生儿生后1小时动脉血,新生儿生后24小时动脉血,15,25,53,7.26,30,60,60,65,40,7.35,90,98,35-45,7.3-7.4,35-45,7.3-7.4,胎儿-新生儿过渡,胎儿-新生儿过渡,是顺利实现宫外生活的过程建立肺的通气功能防止缺氧发生（防止呼吸衰竭的发生）氧和功能对于细胞、组织和器官功能至关重要,胎儿娩出是在生理上十分脆弱 和很大应激的过程过渡过程主要是：建立肺通气阻止缺氧的发生主要的事件：增加体循环阻力降低肺循环阻力血容量改变胎儿循环的终止,胎儿-新生儿过渡小结,异常的胎儿-新生儿过渡,延迟或不能完成正常的过渡过程重吸收肺泡液延迟-湿肺肺表面活性物质缺乏-新生儿呼吸窘迫综合征小气道或肺泡的阻塞-胎粪吸入综合征肺部感染-肺炎肺部压力仍然维持高水平-新生儿持续性肺高压肺外压力作用于肺-气胸/胸腔积液肺发育不良-先天性膈疝,新生儿呼吸衰竭,美国：80,000新生儿/年占所有新生儿期死亡数的50%占所有婴儿死亡的1/3到1/22004年全国22家医院NICU收治6000例，呼吸衰竭占15%, 30%呼吸衰竭死亡或放弃治疗(1:3),氧和衰竭 -I 型呼吸衰竭通气衰竭 -二氧化碳储留氧和+通气衰竭-II型呼吸衰竭没有绝对的氧分压和二氧化碳分压值表明呼吸衰竭,新生儿呼吸衰竭,新生儿持续性肺高压(PPHN),PPHN 是指由多因素引起的胎儿出生后肺循环不能从胎儿循环状态过渡到正常的肺循环状态肺循环压力仍然很高达不到正常宫外生活的压力水平发病率：0.2%(1/1500出生),PPHN是胎儿-新生儿过渡中发生的致命的心肺系统并发症如果患儿在生后PPHN易损期（数天-数周）得到及时治疗的话，往往都能得到改善,新生儿持续性肺高压(PPHN),常见的引起PPHN伴发呼吸衰竭的疾病胎粪吸入综合征呼吸窘迫综合征肺炎/B组溶血性链球菌先天性膈疝肺发育不良窒息新生儿特发性PPHN肺部小动脉异常的血管化暂时的内皮细胞功能缺陷,新生儿持续性肺高压(PPHN),胎儿-新生儿,胎儿：50%的双心室输出量回流到胎盘（气体交换），仅有5-10%的双心室输出量流经肺部出生后：胎儿期回流到胎盘的50%的血流必须回流到肺部以达到气体交换的目的（取代胎盘的气体交换功能）,肺循环阻力显著下降 体循环阻力显著升高肺循环血流量增加8-10倍 动脉导管血流左向右/关闭回流左心房血液增加导致单向流的卵圆孔关闭 正常的出生后循环建立,肺循环在出生时的改变,胎儿出生后肺循环不能从胎儿循环状态过渡到正常的肺循环状态肺循环阻力维持高状态 正常的宫外循环状态不产生 血液经卵圆孔/动脉导管分流（右向左） （胎儿血循环状态）,新生儿持续性肺高压(PPHN),肺表面活性物质,有哺乳动物肺部II型上皮细胞产生70-80% 磷脂10% 蛋白SP-A，SP-B，SP-C，SP-D中性脂质胆固醇,怀孕与肺成熟,肺成熟加速母亲慢性高血压 糖皮质激素母亲心血管疾病 甲状腺激素胎盘感染 TRH宫内发育迟缓 甲基嘌呤重度妊高征 -受体激动剂羊水早破 泌乳刺激素宫颈功能不全 雌激素出血性病变 转化生长因子-肺成熟延迟糖尿病 胰岛素Rh免疫性溶血/胎儿水肿 雄性激素,足月儿肺透明膜病,2% 的足月儿会出现肺透明膜病危险因素妊娠期糖尿病胰岛素依赖的糖尿病围产期窒息男性白人未经过产程发动的剖宫产其他少见的先天性肺表面活性物质缺乏先天性肺泡蛋白沉积症肺表面活性物质B缺乏,足月儿肺透明膜病的病理生理,肺表面活性物质缺乏,肺泡萎陷,通气血流不均衡,肺的通气不足,低氧血症+高碳酸血症,酸中毒呼吸性+代谢性,肺血管收缩,血管内蛋白外渗,肺透明膜病,胎粪吸入综合征,羊水胎粪污染（占所有出生儿的10-15%， USA：40-60万） 胎粪吸入综合征 （占以上的5%，2-3万） 死于胎粪吸入综合征 （占以上5%，1000-1500人）,很少见于胎龄小于34周的新生儿 39-40周 15%41周 27%42周 30%羊水胎粪污染率 34周 无34-37周 1.6%37周 98.4%,胎粪吸入综合征,胎粪吸入综合征的危险因素,过期产产前B超：羊水过少宫内发育迟缓妊高征先兆子痫胎龄大于34周,胎粪吸入综合征的病理生理,胎粪吸入,机械性梗阻（大小气道）,化学性肺炎（炎症反应）,肺表面活性物质失活 合成下降,气体陷阱,肺不张,不均衡通气,肺内分流（左-右）,气漏,低氧血症高碳酸血症酸中毒,持续胎儿循环,PPHN+呼吸衰竭,其他吸入综合征,清洁羊水吸入血性羊水羊水含有母亲化脓性物质胎儿/母亲血液反流性吸入先天性食道闭锁/食管气管瘘吞咽功能障碍气管切开/胃造瘘,肺发育不良（临床综合征）,胸腔受压 伴发肾发育不全尿道出口梗阻羊水过少（28胎龄）胸腔内空间减少膈疝胸腔积液腹胀胸腔内肿块,胎儿呼吸减弱宫内中枢神经系统损伤胎儿脊肌萎缩症神经肌肉病变肌病其他原发性肺发育不良21三体多种畸形胎儿水肿,肺发育不良（临床综合征）,先天性膈疝,单侧膈疝 1：2200个新生儿80%以上为左侧膈疝伴发相关的畸形：16-22%临床表现多种多样,先天性膈疝-病理生理,膈疝同侧肺气道和肺泡数减少肺动脉小膈疝对侧肺肺泡数减少外周动脉肌化水平升高对心脏发育的影响 肺部血流减少 持续性的肺动脉高压,持续性肺动脉高压-临床和诊断,病史：胎儿宫内窘迫+羊水胎粪污染，足月或近足月多数为剖宫产患儿Apgar评分低呼吸窘迫血液右向左分流生命体征和氧饱和度不稳定不伴有先天性心脏病高氧-高通气试验右向左分流评估：临床+心脏彩超,肺实质病变胎粪吸入综合征肺透明膜病肺出血其他吸入综合征肺炎败血症气胸肺发育不良原发 ：原发性肺发育缺失，特发性肺发育不良继发：先天性膈疝，羊水过少，骨骼和神经肌肉病变,持续性肺动脉高压-鉴别诊断,胎儿-新生儿,降低肺动脉阻力（肺高压）的因素增加肺的通气增加吸入氧张力增加肺的氧气交换,持续性肺动脉高压-治疗,肺通气策略供氧呼吸性碱中毒辅助通气（机械通气）-常频或高频通气外源性肺表面活性物质应用药物治疗策略碱化血液：碳酸氢钠