滋养细胞疾病病人的护理

第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理,复习旧课,HCG的产生及作用滋养细胞,正常绒毛结构模式图,正常绒毛的外观及 病理切片图象,绒毛结构(1321天发育最旺盛)外主要为合体滋养层细胞滋养层内侧为基底膜中间为结缔组织、毛细血管及动静脉,教学目标,掌握葡萄胎的概念，护理评估及护理措施掌握化疗病人的护理措施理解葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌病人的病理特点临床表现、处理原则、护理诊断 理解侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌的护理评估及护理措施会对葡萄胎病人提供随访指导,教学重点,教学难点,葡萄胎的概念、护理评估及护理措施 侵蚀性葡萄胎的概念化疗病人的护理措施,滋养细胞疾病的病理特点,教学内容,葡萄胎侵蚀性葡萄胎绒毛膜癌化疗病人的护理,妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease) 是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。,【概述】,葡萄胎,侵蚀性葡萄胎,绒毛膜癌,足月产、流产、宫外孕等,相互之间的关系,流行病学及治疗的变化,1.30岁患者所占的比例60年代44%,90年代5%; 30岁 37%, 70%。2.多产妇减少，2胎 33%， 94%3.前次妊娠为HM 6.5%， 75%4.患者发病后治疗时间提早5.HCG测定广泛开展6.发病后转移率下降8.治愈率提高9.高危病人仍不少,第一节 良性滋养细胞疾病,葡萄胎 hydatidiform mole, HM,组成胎盘的绒毛滋养细胞增生，绒毛发生水肿变性，形成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄而得名。滋养细胞的良性病变,【概念】,【病因】,原因不明，可能与 .营养状况 .社会经济 .年龄 40岁 发病率高10倍 20岁 发病率高 4.遗传,完全性葡萄胎Complete hydatidiform mole,CHM部分性葡萄胎Partial hydatidiform mole,PHM,【分类】,【病理】,1.完全性葡萄胎：（1）目检：葡萄样水泡大小不一，直径自数毫米至数厘米，水泡壁薄，透亮，内含粘性液体，水泡间空隙充满血液及凝血块。葡萄状组织充满子宫腔，无胎儿及其附属物。,患葡萄胎的子宫内充满了水泡状物,1.完全性葡萄胎：（2）镜下：滋养细胞呈不同程度增生绒毛间质水肿呈水泡样间质血管减少或消失,完全性葡萄胎病理图,【病理】,【病理】,2.部分性葡萄胎：（1）目检：仅见部分绒毛变为水泡，常合并胚胎或胎儿组织，胎儿多已死亡。（2）镜下：部分绒毛间质水肿滋养细胞增生程度轻间质内可见胎源性血管,1.停经后阴道流血：为最常见的症状停经后1-2个月，阴道流血量多少不定，反复出现可伴水泡样物,【临床表现】,2.子宫异常增大、变软：,正常绒毛膜,【临床表现】,3.妊娠呕吐及妊高征表现：4.卵巢黄素囊肿：由于滋养细胞过度增生，产生大量的绒毛膜促性腺激素（HCG）刺激卵巢内膜细胞，产生过度黄素化反应，形成黄素化囊肿。 5.腹痛：6.甲亢征象：,【临床表现】,1. 一经确诊应及时清除宫腔内容物。2.对具有高危因素和随访有困难的病人，可考虑预防性化疗。3.对于有高危因素且无生育要求者，可行全子宫切除术，保留两侧附件。,【处理原则】,（一）病史1.询问病人及其家属的既往疾病史 ，包括滋养细胞疾病史。2. 病人的月经史，生育史，此次妊娠的反应，有无剧吐，阴道流血。3. 如有阴道流血，应询问阴道流血的量、质、时间、并询问是否有水泡状物质排出。,【护理评估】,（二）身心状况症状：病人往往主诉无自觉胎动，扪不到胎体。了解妊娠高血压综合征症状。了解有无不规则阴道流血。 体征：如妊高征时血压升高伴水肿，通过妇科检查了解子宫大小质地、了解有无黄素囊肿，腹部检查确定是否可扪及胎体心理社会评估,【护理评估】,（三）诊断性检查1.妇科检查：子宫大于停经月份，扪不到胎体2.HCG测定：葡萄胎时100KIU/L，可高达15002000KIU/L，且持续不降。3.超声检查：为重要的辅助诊断方法 B型超声检查：明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区。仪器分辨率低时呈粗点状 或落雪状图像。 超声多普勒探测胎心：可听到血管杂音，无胎心。,【护理评估】,葡萄胎B超,正常妊娠B超,1.焦虑 与担心清宫手术及预后有关。 2.功能障碍性悲哀 与妊娠的愿望得不到满足及对将来妊娠担心有关。 3.有感染的危险 与长期阴道流血、贫血造成机体抵抗力下降有关。 4.知识缺乏：缺乏葡萄胎的治疗及术后随访知识。,【护理诊断】,1.病人焦虑减轻，能积极配合清宫手术。2.病人能正视葡萄胎流产的结局。3.病人避免了感染发生。4.病人能叙述随访的重要性和具体方法。,【预期目标】,1.心理支持： 详细评估病人对疾病的心理承受能力；给病人及家属讲解关于葡萄胎的性质、治疗、预后等疾病知识；说明尽快清宫术的必要性。告诉病人清宫手术后应坚持随访，治愈2年后可正常生育，解除病人的心理负担。,【护理措施】,2.严密观察病情： 观察腹痛及阴道流血情况，记录出血量，流血多者注意血压、脉搏、呼吸等生命体征。保持外阴清洁，勤换消毒会阴垫，并注意观察阴道排出物，发现有水泡状组织应送病理检查。,【护理措施】,（1）刮宫前备血、缩宫素、抢救药品及物品，以防治术中大出血休克。建立静脉通路，先用5%葡萄糖静脉滴注。 （2）术前外阴消毒，术中充分扩张宫颈管，选用大号吸管吸引，开始吸宫后加缩宫素10U于液体中继续滴注（宫颈管未扩张者不能用缩宫素，以防将水泡挤入血管导致肺栓塞）。,3.做好清宫术前准备和术中护理：,【护理措施】,（3）葡萄胎清宫不易1次吸刮干净，一般于周后再次刮宫，每次刮出物选取靠近宫壁的组织送病理检查。,【护理措施】,4.健康教育： （1）告知病人进食高蛋白、高维生素、易消化食物，适当活动，保证充足睡眠，以增强机体抵抗力。 （2）注意保持外阴清洁，清宫术后禁止性生活和盆浴1个月，以预防感染。 （3）预防性化疗,【护理措施】,（3）预防性化疗,葡萄胎恶变的高危因素：年龄40岁； 刮宫前HCG值异常升高、刮宫后不进行性下降；子宫体明显大于相应孕周；卵巢黄素化囊肿直径6cm ；滋养细胞高度增生或伴有不典型增生；出现可疑的转移灶；无条件随访的病人。,5.随访指导： （1）意义：通过随访可及早发现恶变，及早治疗，以减少恶变对机体的危害性，提高治愈率。（2）随访内容：询问是否有阴道异常流血、咯血等转移症状；动态观察血、尿HCG；通过妇科检查及B超观察子宫复旧、黄素囊肿消退情况；必要时行X线胸片检查。,【护理措施】,（3）随访时间：葡萄胎清宫后每周1次，直至降至正常水平，随后仍每周1次，共3个月，以后每半月1次，共3个月，再每月检查1次持续半年，第2年起每半年1次，共随访2年。（4）注意事项：随访期间必须严格避孕，首选避孕套，一般不选宫内节育器及避孕药，以免混淆子宫出血的原因。,【护理措施】,【结果评价】,1.病人焦虑是否减轻，能否积极配合清宫手术。 2.病人能否正视葡萄胎流产的结局。 3.病人有无感染发生。 4.病人能否叙述随访的重要性和具体方法。,第二节 妊娠滋养细胞肿瘤,【概述】,侵蚀性葡萄胎（invasive mole）绒毛膜癌（choriocarcinoma）,【概述】,侵蚀性葡萄胎（invasive mole）葡萄胎组织侵入子宫肌层或转移至子宫以外, 一般发生于葡萄胎清宫术后6个月内。 侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎,它与良性不同，具有恶性肿瘤行为，有较大的破坏性，可穿破子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物，转移至阴道、肺，甚至脑部可导致病人死亡。,【概述】,绒毛膜癌（choriocarcinoma）是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤,其特点滋养细胞失去了原来绒毛或葡萄胎的结构,而散在地侵入子宫肌层,不仅造成局部严重破坏,可转移其他脏器或组织,以致病人迅速死亡。 绒癌可继发于葡萄胎,流产或足月分娩后,发生比率约2:1:1,少数发生于宫外孕之后。患者多为生育年龄妇女,偶尔可见绝经期妇女。,1.侵蚀性葡萄胎大体观：子宫肌壁内可见大小不一的水泡状物，当病灶接近子宫浆膜层时,子宫表面可见紫色结节。 镜下观：可见肌层内有绒毛结构，滋养细胞增生及分化不良。,【病理】,2.绒毛膜癌大体观：肿瘤位于肌层或突向宫腔甚至穿破浆膜,暗红色,伴出血坏死镜下：增生的细胞滋养细胞和合体滋养细胞大片地侵犯子宫肌层及其血管,两种细胞比例不一,排列紊乱,伴出血坏死,无正常的绒毛构型。可见绒癌与一般的癌肿有很大区别,它没有固有的结缔组织间质细胞,也没有固有的血管。,【病理】,绒毛膜癌,1.原发灶表现：(1)阴道流血产后、流产后、宫外孕后、葡萄胎后。不规则或间断性，或无阴道出血(原发病灶消失)。量可多可少，或内出血。(2)子宫复旧不全(3)卵巢黄素化囊肿:(4)腹痛：Ca侵入宫壁；穿破宫壁；宫腔积血。(5)假孕症状,【临床表现】,【临床表现】,2.转移灶表现：(1)肺转移：咳嗽、血痰或反复咯血，肺不张，胸痛及血胸等，X片示：肺纹理增粗小结节状阴影棉球状团块状(2)阴道转移：常见阴道下段前壁，呈紫红色结节突起，破溃引起出血(3)肝转移：常合并有其它转移，出现黄疸等(4)脑转移：,(4)脑转移 主要死亡原因a)瘤栓期:脑组织缺血出现一过性症状。 b)脑瘤期:颅压增高症状:头痛、呕吐、偏瘫、抽搐、昏迷。 c)脑疝期:常见的死亡原因。,化疗为主，手术为辅。需手术治疗者一般先主张化疗，待病情基本控制后在手术。,【处理原则】,病史：采集葡萄胎的刮宫病史，血、尿HCG的测定的结果资料。 身体评估：了解阴道不规则流血、腹痛、转移灶表现。辅助检查：HCG、X线、B超、妇科检查、组织学检查。心理社会评估：了解病人及家属对生育的态度 。,【护理评估】,1.血、尿HCG：清宫后8w， HCG持续（+）或转阴后（+）2.胸部X线检查：肺转移可见棉球状或团块状阴影。3.B超:4.妇科检查5.组织学检查：有绒毛结构为侵蚀性葡萄胎，镜下见高度异型滋养细胞而无绒毛结构者为绒毛膜癌。6.其他：脑脊液HCG：血清HCG1:20,辅助检查,恐惧：与恶性疾病诊断有关活动无耐力：与化疗药物副反应有关,【可能的护理诊断】,1.病人能讲述治疗过程自我配合的计划2.病人能积极参与康复活动3.病人能陈述出院休养计划的主要内容,【预期目标】,1.心理支持：（1）评估病人及家属对疾病的心理反应、耐心解释病人提出的问题和疑虑。（2）向病人及家属介绍有关的化疗药物及护理措施。（3）告诉他们滋养细胞肿瘤是目前化疗效果最好的疾病。,【护理措施】,2.严密观察病情： 严密观察病人阴道流血、腹痛及有无转移灶症状出现。记录出血量，对于出血多者还应密切观察病人的血压、脉搏、呼吸，并配合医生做好抢救工作，及时做好手术准备；发现有转移灶症状者立即通知医生并配合处理。,【护理措施】,3.配合治疗方案：手术前后护理4.减轻不适5.转移灶的护理：,【护理措施】,（2）阴道转移减少局部刺激配血备用大出血时，取长纱布条压迫 预防感染,（1）肺转移：休息，吸氧减少消耗用药镇静、化疗对症护理咯血者取头低侧卧位,5.转移灶的护理,（3）脑转移卧床休息，严密观察“一过性症状” 配合治疗（用药、诊断检查）预防并发症:跌倒、吸入性肺炎、褥疮等 昏迷病人的处理,5.转移灶的护理,6.健康教育营养：保证摄入量 休息：防消耗 预防感染 随访指导：第1年内每月一次，1年后每3个月一次，持续3年，再每年一次到5年，此后每两年一次。 避孕措施,【护理措施】,1.住院期间积极配合诊治方案2.按护士指导参加康复训练3.能复述出院后康复计划,【结果评价】,第三节 化疗病人的护理,广义上是指对病原微生物、寄生虫所引起的感染性疾病以及肿瘤采用化学药物治疗的方法，简称化疗。狭义上化疗多指对于肿瘤的化学药物治疗。,【概念】,最敏感,滋养细胞肿瘤对化疗,【细胞增殖周期】,DNA合成前期（G1 期）DNA合成期（S期）DNA合成后期（G2 期）有丝分裂期（M期）,【作用机制】,1.影响DNA合成2.干扰RNA复制3.干扰转录、抑制mRNA合成4.阻止纺锤丝形成5.阻止蛋白质合成,【药物种类】,烷化剂 抗代谢药物 抗生素 抗肿瘤植物药,造血功能障碍：外周白细胞和血小板消化道反应：恶心，呕吐，口腔溃疡药物中毒性肝炎肾功能损伤皮疹、脱发,【常见药物毒副反应】,【护理评估】,1.病史：肿瘤疾病史、用药史、既往药物毒副反应及应对情况2.身心状况 用药前和用药中测体重以决定用药剂量,【护理评估】,3.实验室检查：WBC 4.0109/L 不能用药 3.0109/L 考虑停药,体液不足：与化疗所致恶心、呕吐有关有感染的危险：与化疗引起的白细胞减少有关,【护理诊断】,【护理目标】,1.病人补充足够水分。2.病人住院期间无感染发生。,【护理措施】,1一般护理休息、营养病情观察：体温，出血，肝脏、膀胱损伤症状等心理护理,2.用药护理严格三查七对 正确溶解和稀释药物，现配现用注意保护静脉 遵嘱调整正确的滴速腹腔化疗者要让患者经常变动体位,【护理措施】,3.药物毒副反应护理监测WBC计数： WBC1.0109/L者进行保护性隔离 减少恶心、呕吐口腔溃疡的护理,【护理措施】,【护理评价】,病人能说出疲乏对生活的影响，并在他人帮助下提高对活动的耐受能力 患者体温正常，未发生感染,小结,本次课介绍了三种来源于胎盘绒毛滋养细胞疾病，葡萄胎为良性病变，侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌为恶性病变，要求同学们掌握葡萄胎的护理评估及护理措施，能清晰比较三种疾病的异同点,掌握化疗病人的护理措施。,思考题,1侵蚀性葡萄胎及绒毛膜癌最常见的转移部位是： A 肺转移 B 脑转移 C 阴道转移 D 盆腔转移 E 肝转移 2葡萄胎术后随访的主要目的是： A 及早发现妊娠 B 及早发现恶变 C 了解盆腔恢复情况 D 指导避孕 E 检查清宫是否彻底,3滋养细胞疾病共同病理变化特点是： A 以血行转移为主 B 病变局限在宫腔内 C 滋养细