走近住院患者血糖管理

,走近“住院患者血糖管理 ”,1,IDF DiabetesAtlas. Sixth edition,全球糖尿病负担,Prevalence(%),中国糖尿病患病情况,1980,1994,1996,4.27,9.7,2002 2007-08,成人糖尿病： 9.7%,成人糖尿病前期： 15.5%3.212.280.67,11,109876543210,中国糖尿病患病率,中国糖尿病并发症患病率1.N Engl J Med 2010;362:1090-1101.2.JAMA. 2013 Sep 4;310(9):948-959.,主要内容,住院高血糖患者流行病学, 关注高血糖 关注低血糖,住院患者血糖管理意义住院患者血糖管理的模式 传统模式VS. 理想模式, 如何改善住院患者血糖管理 YNHH住院糖尿病管理的模式,基于信息化系统的多科联动院内血糖管理模式, 多学科管理团队, 院内血糖信息化系统,Swanson CM, et al. Endocr Pract 2011,17(6):853-861凌雁,等. 中山医院非内分泌科住院患者糖代谢紊乱情况调查.复旦学报 2008,35(3):376-379广东省糖尿病防治研究中心,等. 广东省住院病人糖尿病调查. 中华医学杂志 2006,86(12):815-818刘军，等.中国31个省市自治区住院患者糖尿病患病现况分析.中华流行病学杂志.2008.29(6).5,住院高血糖患者很常见对2009年美国575家医院348万例住院患者收集到的4919万个POCT数据进行统计分析2004年对广东省10所大学附属医院8753例同期住院病人进行调查：住院病人合并糖尿病和IGR的比例分别达15.1%和4.9%2006年中山医院非内分泌科住院患者中，,对891名非糖尿病患者同时检测FBG和2hPBG,心血管病住院患者中近1/4伴有糖尿病，ICU中病房中的高血糖患者占29%-100%,301医院各年代糖尿病住院人次,年1955-1961-1971-1981-1991,全年总住院人次5065712771811230915021616819,糖尿病人次20803241927827,平均人次/年3832193827,舒子正，陆菊明 实用糖尿病杂志 1994，2（3）：38,8007006005004003002001000,1955,1961,1971,1981,1991年,年住院人次,301医院各年代糖尿病住院人次900,2型糖尿病患者的比例（%）,2型糖尿病住院患者比例逐年上升,解放军总医院对1993年至2012年期间所有科室住院患者的病例资料进行汇总,分析，发现2型糖尿病患者的比例逐年升高，由4.55%上升至11.97%,年,陈平, 等. 住院患者型糖尿病患病率病死率及风险分析. 中华糖尿病杂志 2013,5(6):332-337,1993-2012年期间住院患者中2型糖尿病患者的比例,住院患者血糖控制-疗效和安全性的平衡,安全性（低血糖）,高血糖,住院患者血糖控制,院内血糖关注点 1：高血糖,10,患者比例(%),连续两天血糖10mmol/l,连续三天血糖10mmol/lJeffrey B. Boord et al. Journal of Hospital Medicine 2009;4:3544,18%200,住院患者血糖控制状况不佳美国24个周，37家医院，1718名使用胰岛素治疗的住院患者：,50,连续2d血糖10mmol/L的患者比例达到50%连续3d血糖10mmol/L的患者比例达到18%50%,住院患者容易发生高血糖且危害广泛,白细胞功能损伤,临床干预措施，尤其是糖皮质激素、升压药、肠内/肠外营养的应用,疾病应激导致： 机体反调节激素增加 碳水化合物的代谢改变 肝脏葡萄糖生成增加, 胰岛素抵抗,院内高血糖,心脏代谢受损,死亡率增加,感染风险增加,住院时间延长,医疗费用增加,免疫球蛋白功能下降,伤口愈合延迟,肾小球滤过率增高,血管内皮功能受损,治疗原因,疾病原因,Gael Ulisse, et al. Diabetes Spectrum 2010, 23(2):131-133,已有糖尿病 血糖正常,13,新诊断的高血糖患者预后不良2030例住院患者,38%有高血糖1/3为新诊断高血糖,2/3已知有糖尿病病史,16.0%,3.0%,1.7%,62%血糖正常新诊断高血糖 vs 已知糖尿病或血糖正常组，all P0.01,院内死亡率,（%),住院时间（天）ICU住院率（%）,新诊断高血糖9.0新诊断高血糖29%,已有糖尿病5.5已有糖尿病14%,血糖正常4.5血糖正常9%,新诊断高血糖,Clement S. Cleve Clin J Med 2007, 74(2):111-112, 114-120,高血糖与不良临床结局,无论是否为重症患者，高血糖均增加不良临床结果,无论是否为重症患者，高血糖均增加死亡率,* VS 正常血糖,P0.01,内外科住院患者n=1886，其中13%为ICU患者：,正常血糖,糖尿病,新诊高血糖,* VS 正常血糖,P0.05；,* * VS 正常血糖,P0.001,Umpierrez GE, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002 Mar;87(3):978-82.14,高血糖影响特殊患者的临床结局,15,血糖200mg/dL患者 vs 血糖200mg/dL患者排异率：58% vs 11%合理的强化降糖可以：减少败血症；减少透析治疗机率；减少输血；减少机械通气时间；减少新发肾损伤；减少住院时间,术后第一天血糖220mg/dL患者vs 220mg/dL患者主要院内感染发生率增加5.7倍采用皮下滑动胰岛素注射法治疗的患者 vs 持续静脉输注胰岛素控制血糖200mg/dL的患者深部胸骨伤口感染率：2.0% vs 0.8%Clement S. Cleve Clin J Med 2007, 74(2):111-112, 114-120,院内血糖关注点2：住院患者低血糖,16,院内低血糖同样不容小觑, 一项美国回顾性队列研究共纳入普通病房糖尿病患者4368入院人次（,2582名糖尿病患者）:, 低血糖事件发生率为7.7%,（338名入院人次） 严重低血糖（BG2.2 mmol/L）的发生率为3-11%；其中院内死亡患者的最低血糖平均值为1.77 mmol/L, 胰岛素治疗患者发生低血糖风险较非胰岛素治疗者增加2.5倍以上，,住院期间至少发生一次低血糖的患者相对于未发生者，住院天数增加2.8天, 一项英国回顾性调查对6374例糖尿病入院人次电子数据进行分析： 严重低血糖入院人次占2.3%（2.2mmol/L，），轻中度低血糖占,7.8%（2.3-3.9mmol/L）, 轻中度低血糖组的住院时间延长1.51倍，而严重低血糖组的住院时,间延长2.33倍，且严重低血糖组的死亡率翻倍,17,Thrchin A, et al. Diabetes Care. 2009 Jul;32(7):1153-7.,Nirantharakumar K, et al. Diabet Med. 2012 Dec;29(12):e445-8.,Bailon RM, et al. J Diabetes Sci Technol. 2009,Mar 1;3(2):261-8.,院内低血糖发生的高危科室来自梅奥医院的研究：,共涉及206名糖尿病或高血糖患者（423次低血糖事件）不同疾病收治区域、科室低血糖发生率不同,主要内容,住院高血糖患者流行病学, 关注高血糖 关注低血糖,住院患者血糖管理意义住院患者血糖管理的模式 传统模式VS. 理想模式, 如何改善住院患者血糖管理 YNHH住院糖尿病管理的模式,基于信息化系统的多科联动院内血糖管理模式, 多学科管理团队, 院内血糖信息化系统,KitabchiAE, et al. Metabolism. 2008;57:116-120.,20,严格控制住院患者血糖的益处:观察性及早期干预性研究Kitabchi AE, et al. Metabolism. 2008;57:116-120,住院患者血糖管理的目的,优化院内血糖管理护理，改善血糖控制指标,降低糖尿病并发症的危险因素, 提高患者生活质量,提高患者满意度、改善患者认知及自我滚利能力,减少住院时间，降低医疗成本,AACE Inpatient Glycemic Control Resource Center,22, 建议医院发挥管理指导作用，建立多学科的综合系统，以改,善院内DM及高血糖疗效, 各部门应采用统一的方法收集分析POCT数据和胰岛素使用,情况，以形成安全有效的血糖管理系统。, 对于不同疾病或诊疗情况的住院患者，提出了具体的血糖控,制目标,ENDO,主要内容,住院高血糖患者流行病学, 关注高血糖 关注低血糖,住院患者血糖管理意义住院患者血糖管理的模式 传统模式VS. 理想模式 改善住院患者血糖管理, YNHH住院糖尿病管理的模式,基于信息化系统的多科联动院内血糖管理模式, 多学科管理团队, 院内血糖信息化系统,在传统模式中，主要的院,非手术科室,手术科室,内血糖管理工作由内分泌科负责;非内分泌科的住院患者以床位医生邀请会诊的模式得到不系统的血糖管理院内血糖管理24,传统的院内血糖管理模式传统模式仅限于内分泌科,院内血糖管理的主要阻碍因素,对52名住院医生(非内分泌科)的问卷调查 不了解胰岛素类型或制剂效果（63%） 患者在院内检查的时间无法预知（44%） 害怕造成低血糖（42%）, 不知道如何调整胰岛素（40%）, 患者院内饮食和进餐时间的改变无法预知（40%） 不知道治疗高血糖的最佳方案（37%） 在查房中未足够强调血糖管理（33%）,Cook CB. Endocr Pract. 2007.13: 117-124,非手术科室,手术科室,理想的院内血糖管理模式理想模式主动覆盖多科血糖异常患者,在理想模式中，将建立全院血糖管理的统一标,准和规范及科室间合作流程,院内血糖管理团队履行应有的职责信息化的血糖管理系统,为保障患者安全、优化诊疗路径和开展项目评价提供帮助院内血糖管理26, 项目的政策支持, 项目执行流程和方案, 标准化的医嘱设定, 项目评估指标, 培训教育计划（包括对医生和护士的培训）,27,成功改善院内血糖管理质量的关键点,ACE Task Force on Inpatient Diabetes and Metabolic Control. Endocr Pract. 2004;10:77-82.,高质量院内血糖管理项目的4个要素The 4 Spheres of a Quality Inpatient Glucose Management Program,28,作为医院的优先项目 获得行政支持 获得医生、护士、药师、营养师的拥护 任命多学科高血糖管理委员会,全院范围的培训工作 医生 护理人员 药剂师 医务助理 营养师 患者及家属,患者治疗方案,患者识别策略处方规定政策和规程 血糖监测/A1C检测 血糖控制目标 胰岛素静脉输注 (包括过渡方案) 皮下胰岛素注射方案 低血糖应对策略 胰岛素泵方案,血糖数据评价 系统化采集、编辑、组织、报告、评价院内血糖数据和血糖相关临床结局AACE Inpatient Glycemic Control Resource Center,改善院内血糖管理质量的三种推荐模型 内分泌医生咨询模式,内分泌医生在患者被诊断为糖尿病或高血糖时需要参与商讨开具医嘱并将计划传达给其它人员在患者整个住院期间提供服务，进行治疗方案调整协调出院和随访, 糖尿病管理团队模式 由内分泌医生领导多学科团队，持续地管理患者 执业护士或高级专科护士作为病例管理者，每日与住院医生、主治医生、护理人员沟通，以改善血糖管理，识别血糖升高的患者 全院系统模式 内分泌医生负责监管全院项目，培训所有临床人员识别和帮助管理糖尿病患者 全院管理系统化，加强临床团队所有成员的糖尿病知识和技能AACE Inpatient Glycemic Control Resource Center,耶鲁-纽黑文医院住院患者血糖管理的成功模式,30,信息化血糖管理系统,多学科管理团队,+,YNHH糖尿病管理团队的成功经验,20022004,2005,成立YNHH多学科委员会医院内科ICU病房开展了胰岛素输注方案（IIP）并发表了相关研究结果,该IIP方案，目前已被成功应用在全美700余家医院,正式建立住院患者糖尿病管理团队（IDT）,历时3年，IDT团队终于正式建立，并,耶鲁-纽黑文医院是一所拥有1100张床位的教学医院，附属于耶鲁大学医学院,团队组成,主治医生,执业护士,在2005年7月1日开始运行专科护士Gael Ulisse, et al. Diabetes Spectrum 2010, 23(2):131-13331,内分泌医生,/Abstracts_Display.aspx?TYP=1&CID=5429932,平均血糖水平降低,血糖更易控制在目标范围内,发生严重高血糖（16.6mol/L）概率降低,发生低血糖（3.9mmol/L）的概率不变,YNHH采用Glucometrics信息化血糖管理系统住院患者血糖控制更平稳,YNHH的院内血糖评估模型曾荣获大奖, 该系统所采用的质量血糖评分模型（QHS）曾荣获2010年美,国John D. Thompson Award,Hendrickson KC. Evaluating Inpatient Glycemic Management: The Quality Hyperglycemia Score.DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. Volume 13, Number 7, 2011,主要内容,住院高血糖患者流行病学, 关注高血糖 关注低血糖,住院患者血糖管理意义住院患者血糖管理的模式 传统模式VS. 理想模式, 如何改善住院患者血糖管理 YNHH住院糖尿病管理的模式,基于信息化系统的多科联动院内血糖管理模式, 多学科管理团队, 院内血糖信息化系统,多学科合作进行血糖管理的意义,Coleman K, et al. Health Aff (Millwood) 2009, 28(1):75-8535,短期成效Immediate outcomes 认知水平更高 急诊次数更少 住院日减少 心血管疾病风险降低 自我管理能力增加 生活质量提高,中期成效Intermediate outcomes改善病情指标： 糖化血红蛋白 血压 血脂 体重指数BMI,长期成效Long-term outcomes 慢性并发症风险更低 护理质量更高 患者满意度更高 质量调整生命年(QALYs)延长 总医疗费用降低,36,住院次数,住院费用,多学科糖尿病管理模式的成本-效益优势 卫生经济学分析显示，实施多学科合作的第一年每位患者的费用会有所增加（$6$22），但长期来看，多学科合作模式可减少失明、终末期肾病、冠状动脉疾病