大兴麻培班张治国

阿片药物滴定策略及充分镇痛,大兴人民医院 张志国,内容概要,阿片药物滴定策略,癌痛治疗充分镇痛,阿片药物剂量滴定,阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定,阿片药物剂量滴定的目的,1,2,3,4,充分、迅速控制疼痛,确定药物合理治疗剂量,确保不同药物及剂型转换的平稳过渡,全程掌握疼痛的解救量,何时需要滴定?,未用过阿片类药物的患者需要阿片类药物治疗对弱阿片药物疗效不满意，需要强阿片类药物治疗的患者已经接受强阿片类药物的患者由于疼痛强度增加或出现新的急性痛，需要更高剂量由于之前长期的用药不足，需要高强度的快速干预的患者,Mercadante S. European Journal of Pain. 2007,阿片滴定 - 关键在选择,一、选择适宜的药物和剂型,EAPC2012指南推荐：即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定,二、选择简便有效的给药途径,需考虑的因素,疼痛和治疗需求,起效和达峰时间,简便性安全性,口服给药仍首选,三、选择恰当的起始剂量,判断有无阿片耐受是确定起始剂量的依据,阿片未耐受者,吗啡5-15/2-5mg(口服/静脉)或其他等效药物,阿片耐受者,按每日总量的10-20%,兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素,阿片耐受和阿片未耐受,按美国FDA标准阿片耐受： 已按时服用阿片类药物至少1周以上 且每日总量至少为口服吗啡50mg 羟考酮30mg 氢吗啡酮 8mg 羟吗啡酮25mg 或其他等效药物 芬太尼贴剂：至少为25ug/h阿片未耐受： 未达上述持续止痛时间和剂量标准,NCCN阿片滴定策略,2-3次评估及治疗后如疼痛仍不缓解，考虑疼痛会诊或改变给药途径,阿片滴定策略(EAPC/ESMO/SIGN),以缓释阿片药物为基础的滴定方法,直接启动口服缓控释阿片类药物 (羟考酮) 和即释阿片类药物(prn)关于这种方法的讨论：- 每日使用56次吗啡剂量是很麻烦的事情，且降低患者的依从性- 患者对过度服药的认知(频繁服用好几片药物)与依从性降低有关- 简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果,Ferrel et al. Assessment and treatment of cancer pain. Seattle: IASP Press, 1998Fincke et al. J Gen Intern Med 1998,NCCN成人癌痛指南(中国版)提出：,If more than four breakthrough doses per day are necessary, the baseline opioid treatment with a slow-release formulation has to be adapted.,2011 ESMO指南提出：,如果每天处理爆发痛超过4次，建议背景用药选择缓释剂型的阿片类药物,利用奥施康定进行滴定的依据,奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选奥施康定兼有速释和缓释特点，起效时间和达峰时间与速释吗啡相似，在此基础上用即释吗啡滴定更简单，实用，迅速首次使用奥施康定10mg，其中即释部分剂量相当于即释吗啡5.7-7.6mg，符合国际指南规定的即释吗啡5-15mg起始剂量要求奥施康定的缓释部分药物浓度呈平台状态，持续镇痛12小时，在此基础上，用速释药物进一步滴定，有助于加速滴定的完成用奥施康定滴定，步骤简单，容易掌握，便于普及,如何使用奥施康定进行剂量滴定？,奥施康定剂量滴定方法(第1步),口服奥施康定10mg*1(镇痛作用60分钟达峰),奥施康定剂量滴定方法(第2步),疼痛评分控制至13,次日总结前24h总量，调整为奥施康定日剂量之后以日剂量的10%处理爆发痛,奥施康定剂量滴定方法(第3步),滴定效果,国内滴定研究表明：90%的患者仅需1-2轮滴定至完全无痛，没有患者滴定超过4轮(4小时),内容概要,阿片药物滴定策略,癌痛治疗充分镇痛,研究提示：癌痛患者疼痛控制情况不佳,1. Annals of Oncology 19: 19851991, 2. 2008解放军护理杂志. 2007;24(2):25-27.,2008年系统综述1：26项研究显示，43%的癌症患者的疼痛控制不好；亚洲人群这一比例更高达59.1%,采用自行设计的患者疼痛认知及控制状况调查问卷，对上海市三甲医院746位癌症患者进行调查2,在患者疼痛缓解程度上，采用0-10(没有缓解到完全缓解)评分，5分以下的占52.9，表明有一半多的患者疼痛没有缓解,癌痛未控制的患者比例 (%),52.9%,缓解程度在5分以下的患者比例 (%),春天行动,华北、东北地区7808例癌痛流行病学调研活动2011年3月17日下午在院的全部癌症患者 总体患者癌痛发生率24.28%调查时点内，410例患者NRS评分4，被判定为疼痛未控，占全部患者的22.74%当日全部患者疼痛最高强度中位数为3，爆发痛出现次数中位数为1,镇痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因之一,对上海市76家医院医生及癌痛患者的调查结果,许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.,对上海市76所医院的1115位医师及923位癌痛患者分别进行问卷调查。调查结果显示：医师认为，癌痛未缓解的最主要的两个因素为未按时用药和医生用药剂量不足。*疼痛未缓解的影响因素调查中，1115位医师中的862位参与了调查，其中认为未按时用药的医师有743位，占86.2%；认为医师用药不足的医师有614位，占71.2%。,临床医生在应用奥施康定时往往不敢大剂量应用，导致有些患者镇痛不足,43%的患者使用OXY的剂量不足,Therapeutics and Risk Management 2008:4(4)665-671,意大利一项开放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者,基线时，仅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS评分为3.5，高达71.9 %患者疼痛控制不佳，平均NRS评分为7.81,意大利一项研究显示：疼痛控制不佳者转换为足量奥施康定后疼痛控制良好,意大利一项开放性、多中心研究，包括227例疼痛控制不佳的癌痛及非癌痛患者,7.81,转换为大剂量奥施康定后最终平均 NRS 为2.85,剧痛,无痛,2.85,0,10,5,3.5,基线时，仅18.1%的患者疼痛控制良好，平均NRS评分为3.5，高达71.9 %患者疼痛控制不佳，平均NRS评分为7.81,Ferrarese F, et al. Ther Clin Risk Manag. 2008 Aug;4(4):665-72.,低剂量奥施康定(80mg),43%,30%,13%,14%,吗啡,芬太尼,其他,奥施康定,平均剂量=221.84 mg/d,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,应用奥施康定，患者平均NRS降低60%以上,平均NRS评分,疼痛得到缓解的患者比例 (%),应用奥施康定片，疼痛缓解患者比例增加81.9%， 平均NRS评分降低4.96,意大利一项开放性、多中心研究， 入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定对疼痛未缓解患者可能的益处。采用NRS对疼痛控制情况进行评估。转换足量奥施康定的平均剂量为221.84mg/d，疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为37.24天。NRS：数字评分法,转换为足量奥施康定片前,转换为足量奥施康定片后,转换为足量奥施康定片前,转换为足量奥施康定片后,50,100,5,10,中国麻醉药品，特别是羟考酮年消耗量占全球比重低,International Narcotics Control Board (INCB): Consumption of principal narcotic drugs, 2003-2007 report; Consumption of fentanyl, principal fentanyl analogsand piritramide, 2003-2007 report .,中国羟考酮年消耗量占全球比重,中国麻醉药品年消耗量占全球比重,年份,百分比 (%),无需担心阿片药物成瘾问题,阿片成瘾是以失去控制地使用阿片类药物为特征的慢性复发性疾病,包括躯体依赖和精神依赖.躯体依赖主要表现为耐受和戒断反应,而精神依赖主要表现为心理渴求和持续性强迫觅药行为1成瘾的核心特征是，患者明确知道自己的行为有害但却无法自控,1. 刘海青等. 中华行为医学与脑科学杂志. 2011(20); 06: 571-573. 2. 1.刘端祺. 中国医疗前沿. 2006;4:89,成瘾的定义,规范化用药“成瘾”风险极低！2“成瘾”风险4/10000,假性成瘾,有些患者由于疼痛控制不够，表现出与成瘾类似的觅药行为，一旦疼痛得到控制即停止，增加药物剂量常常可以使患者摆脱这种行为，即所谓假性阿片成瘾。患者有持续性疼痛，并接受阿片类药物按需治疗时，如果剂量不足或给药间期过长则可能产生这种假性成瘾。如果假性成瘾被误认为是成瘾，患者则会受到不公正的待遇。医患间产生信任危机，随即影响治疗质量。可以通过很多方法来避免导致假性成瘾的环境： 1. 充分进行疼痛评估，信赖患者主诉。准确评估疼痛是决定能否充分控制疼痛的必要前提条件。 2. 慢性疼痛患者按时接受阿片类药物治疗，将获得持续镇痛效果，防止疼痛反复发作。镇痛药的缓释或长效剂型可减少每日用药的次数。 3. 由于患者即使在接受阿片类镇痛药按时用药，仍然可能出现突发性疼痛，因此应该为患者备用短效即释制剂，以利于突发性疼痛的解救治疗。,奥施康定血药浓度与剂量成正比，可预期,10mg、20mg、40mg、奥施康定的血浆药物浓度图,奥施康定片不同剂量强度之间具有相应比例的药代动力学，所以血药浓度可预期,NSAIDs治疗不佳的患者，足量奥施康定能有效缓解疼痛,意大利一项前瞻性、开放标签、多中心研究，309例NASIDs治疗不佳的慢性癌痛、非癌痛、混合痛的患者（NRS=4-10），接受奥施康定 （口服，一天2次）治疗至少28天。,Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2010;14:113-121.,9,8,7,6,0,5,1,2,3,4,0,1,3,7,14,21,28,平均NRS评分,治疗天数,7.84,3.35,2.17,30,0,25,20,15,10,5,平均奥施康定剂量(mg/d),25.91 mg/d,21.21 mg/d,11.36 mg/d,卡氏评分(Karnofsky, KPS)：是一种体力状况评分标准，依据病人能否正常活动、病情、生活自理程度，KPS把病人的健康状况视为总分100分，10分一个等级。得分越高，健康状况越好。,为期2年的回顾性、平行组研究 ，97例晚期癌症患者中高剂量治疗组 6080%患者生活质量得到明显改善,许德凤. 中国肿瘤. 2001;10(7):389-92.,足量应用奥施康定，患者的生活质量更高,Bercovitch M, Adunsky A. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2006;20(4):33-9.,足量应用奥施康定，60.36%的患者未发生不良反应其他患者在一周内即可耐受,意大利一项开放性、多中心研究，入选227例疼痛患者(癌痛占91.19%)，观察足量奥施康定对疼痛未缓解患者可能的益处。采用NRS对疼痛控制情况进行评估。转换足量奥施康定的平均剂量为221.84mg/d，疼痛得到缓解的剂量滴定时间为3-4天，研究治疗持续时间平均为37.24天。,足量应用奥施康定，多数患者未发生不良反应,此研究的不良反应包括便秘、恶心、呕吐等。,请勿需担心强阿片的安全性,强阿片类药物不会诱发潜在的或长久的内脏器质性损伤。如能正确掌握其用药方法，强阿片类药物具有相当好的器官安全性对已知存在肝功能损伤的患者，在使用强阿片类药物时，应注意适当减少用量。避免阿片类药物在体内的蓄积中毒其它脏器，同样没有发现阿片药物诱发的近期、远期毒性反应,/system/2009/04/02/010022821.shtml,奥施康定 10mg q12h BT 速释吗啡5mg奥施康定 20mg q12h BT速释吗啡5mg,癌症全程充分止痛的经验之谈,一定要在“第一时间”治疗， 一定要给予“全程