住院患儿营养风险筛查和营养评估

儿科住院病人营养风险筛查与营养评估,上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心临床营养科冯一,营养不良：描述现存的营养受损状态（既成结局）营养不良风险：发生营养不良的风险，不涉及临床结局营养风险：因现存或潜在的营养因素导致患者出现不良临床结局的风险（感染、住院时间延长等）（潜在风险）,概念,营养评估指导营养计划,Screening,Assessment,Monitoring and Outcome,Communication,Audit,Clin Nutr 2003,22(4):415-421,营养风险筛查,营养评估,制定营养计划,实施营养计划,重新评估计划更新,营养地点评估,患者监测,营养支持停止,出院计划,入院,无营养风险,有营养风险,需在院治疗,无需再住院,状况变化,达到营养目标,Nutrition in Clinical Pract 2002,17:384-391,营养评估指导营养计划,“Rapid, simple, general procedure done at first contact with subject to detect risk of malnutrition, done by nurse, doctors or other care workers” (Elia/MAG 2003)Complementary to and part of nurse assessment,Nutritional Screening,“Detailed, more specific in depth evaluation of subjects nutritional status, done by those with nutritional expertise” (Elia/MAG 2003),Nutritional Assessment,为预防营养不良，尤其是住院引起的营养不良以及并发症的发生，早期发现营养不良风险很有必要，理想情况是住院时就进行筛查,营养风险筛查,定义基于本身的营养状态，结合临床疾病导致应激性代谢增加等因素造成的营养功能障碍的风险Kondrup J, et al. ESPEN guidelines for nutrition screening. Clin Nutr 2003,如何发现需要接受营养支持的患者？,已有营养不良或有营养风险的患者给予临床营养支持，多数时候可以改善其临床转归，如减少并发症发生，缩短住院时间等。 营养状况正常的患者，若在围手术期接受完全肠外营养，则可能导致感染性并发症发生率增加。,Kondrup J, et al. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003,22(3):321-336,营养风险评分与结局示意图,灰色柱：营养支持改善结局，患者受益黑色柱：营养支持没有改善结局，患者没有受益,ESPEN NRS 2002,核心证据：循证医学基础128个临床随机对照试验(RCT),快速而简单过程如果发现患者存在营养风险，即可制订营养计划如果患者存在营养风险但不能实施营养计划和不能确定患者是否存在营养风险时，需进一步进行营养评估,营养筛查目的,To predict the probability of a better or worse outcome due to nutritional factors, and whether nutritional treatment is likely to influence this. Outcome from treatment may be assessed in a number of ways:,儿科营养风险筛查工具,Clin Nutr 2014;33:1-5,Pediatric Nutritional Risk Score (PNRS),评估内容饮食情况（推荐量50%）疼痛消化系统症状疾病严重程度很好预测营养不良风险需详细记录48h饮食，繁琐，费时,Sermet-Gaudelus I, et al. Am J Clin Nutr 2000;72:64-70,Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Paedetrics (STAMP),评估内容临床诊断营养摄入人体测量得分0-1分 低营养风险2-3分 中营养风险4分 高营养风险无终点结果参数,McCarthy H, et al. J Hum Nutr Diet 2008;21:395-6,Subjective Global Nutritional Assessment (SGNA),营养风险因素食物摄入疼痛特定病情导致体重丢失2%主观判断偏向对营养不良相关并发症的危险性评估需回顾既往史，费时费力,Secker DJ, Jeejeebhoy KN. Am J Clin Nutr 2007;85:1083-9,Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS),内容BMI近期体重丢失情况上一周减少的摄入量预计最近的药物对营养状况的影响评分标准1分 中度营养风险2分 高度营养风险缺点不同评估者筛查结果相差大重复性差,Gerasimidis K, et al. Br J Nutr 2010;19:1-6,Screening Tool for Risk of Impaired Nutritional Status and Growth (STRONGkids),内容主观临床评估高风险疾病营养摄入体重丢失由不同观察者操作缺乏测量的统一性,Hulst JM, et al. Clin Nutr 2010;29:106-11,儿科营养风险筛查工具,儿科营养风险筛查工具,儿科营养风险筛查工具,儿科营养风险筛查工具,目前无住院儿科病人营养风险评估的标准方法,临床实践建议,Clin Nutr 2014;33:1-5,营养评估,营养风险筛查营养评估Anthropometric 人体测量Biochemical 生化指标Clinical 临床Dietary 膳食Enviroment 环境Family information 家庭,营养干预做什么？What谁来做？How何时做？When何处做？Where再评估,理想的营养评估,能够准确判定机体营养状况，确定营养不良的类型和程度预测营养不良机体并发症的发病率和死亡率预测营养相关并发症的发生，提示预后准确的营养评估往往十分困难，现有的评估方法存在一定局限性目前仍缺乏较细致的参数，没有统一的儿科营养评估标准,儿科营养评估和诊断指标食物/营养素摄入能量和到白质需求评估生长参数体重增长速率中上臂围握力,AND/ASPEN共识声明,J Acad Nutr Diet. 2014;114:1988-2000,营养评估,膳食调查体格检查人体学测量实验室检验,营养评估-膳食调查,膳食调查包括饮食史24-小时回顾（17d）食物记录食物频率问卷相应性别与年龄DRIs进行比较有经验的营养师参与,营养评估-体格检查,皮肤毛发微量元素、维生素缺乏体征必需脂肪酸缺乏体征肌肉组织水肿或腹水,体重身高（长）BMI头围胸围,上臂围皮褶厚度握力人体成分测定能量消耗,营养评估-人体学测量,营养评估-人体学测量,体重2岁以下：裸称2岁以上：晨起空腹，排空大小便，单衫裤身长和身高2岁以下：婴儿身高测量板 ，精确到0.1cm2岁以上：身高测量仪，脱鞋，立正，双眼平视，精确到0.1cm头围2岁以下前额中部经枕骨粗隆的最大径围无弹性的软尺,营养评估-人体学测量,中上臂围经左肩峰至鹰嘴之间中点绕臂一周，3次，平均值可作为6m至59m儿童独立的人体学评价指标肢体水肿、腹水、使用激素者标准重度 11.5 cm，中度11.5-12.4cm，轻度12.5-13.4cm三头肌皮褶厚度上臂自然下垂，肩峰与鹰嘴连线中点，左手拇指和食指中指将皮褶捏起，右手持卡钳在捏起部位下方1cm处测3次取平均值,营养评估-人体学测量,握力简单，无创，费用低肌肉功能比肌肉重量更早发生改变预测术后并发症、住院时间、再入院、死亡率用于6岁以上儿童可以识别有无营养不良存在，但无识别缺乏程度暂无正常参考值,InBody人体成分分析仪,营养评估-人体学测量,临床意义内脏脂肪面积：代谢性疾病浮肿指数：疾病状态、营养不良肌肉均衡：各部位肌肉量及身体力量腰臀比和腰围：腹部脂肪和内脏脂肪,营养评估-人体学测量,营养评估-人体学测量,生长发育参考标准WHO生长参考标准CDC2000生长曲线中国2005年九城市体格发育参考值IOTF建立的肥胖标准WGOC推荐的中国青少年超重肥胖筛查,营养评估-人体学测量,生长发育评价方法百分位法简单、易理解解释个体P3P97标准差单位法（Z-score）群体中位数2个标准差中位数百分位法年龄