住院信息管理

住院信息管理Inpatient Treatment Information Management,湖北中医药大学信息工程学院 杨海丰二一六年四月,第五章 住院信息管理,目标掌握住院诊疗管理的目标、组织结构、业务流程掌握住院信息管理系统的子系统划分及其功能需求内容住院诊疗工作目标、组织、流程住院信息管理系统的子系统构成病人ADT系统、医生工作站、护士工作站、病案管理系统功能需求重点住院诊疗业务流程；住院信息管理系统的构成,教学目标、内容、重点,第1节 住院诊疗管理,湖北中医药大学信息工程学院 杨海丰二一六年四月,第五章 医院住院信息管理,住院诊疗概念及管理目标住院诊疗管理的主要业务住院诊疗管理的组织结构住院诊疗服务的基本流程住院诊疗管理的有关制度,主要内容,住院诊疗以三级医生（主任医师、主治医师、住院医师）结构为核心，应用医学科学理论知识、现代化诊疗手段，发挥医院整体功能，对患者个体和人群实施整体性、持续性诊疗的过程,住院诊疗概念及管理目标,现代化诊疗技术,医学科学理论知识,患者病情、人数,住院诊疗与门急诊管理工作的区别,住院诊疗概念及管理目标,住院诊疗与门诊诊疗的区别,住院诊疗管理指为给入院接受诊疗的病人提供良好医疗服务，实行以病房管理为中心、以三级医生负责制为基础的全部管理活动集中反映医疗质量和水平，是医院“事”管理的主要领域,住院诊疗概念及管理目标,三级医生负责制,1.逐级负责，逐级请示，即主治医师对住院医师诊疗工作负责，主任医师、副主任医师对主治医师诊疗工作负责,三级医生负责制,2.贯穿查房、手术、门诊、会诊、急诊、值班、抢救、解决疑难病例、医疗文件书写、全面医疗质量管理等过程中均应执行,3.下级医师应及时向上级医师汇报诊疗活动,并听取指导意见，上级医师有责任查询下级医师工作，形成一个完整的诊疗体系,4.下级医师必须认真执行上级医师的指示，因主观臆断对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责,5.若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨,三级医生负责制对住院信息管理系统的建设提出了什么要求？,提供连续、系统、规范、优质诊疗服务,良好的诊疗条件和环境,提供临床实践场所,提供临床科研资料来源,住院诊疗管理目标,住院诊疗概念及管理目标,病人,医务人员,科研人员,学生,1.以病房管理为中心，多学科多部门协作,2.以三级医生结构为核心，以医疗业务活动为重点,3.注重医疗功能连续、协同、系统、综合,4.涉及大量诊疗信息录入、存储和应用,住院诊疗管理特点,住院诊疗概念及管理目标,住院诊疗管理特点,住院诊疗概念及管理目标住院诊疗管理的主要业务住院诊疗管理的组织结构住院诊疗服务的基本流程住院诊疗管理的有关制度,主要内容,住院诊疗服务流程,住院诊疗管理,入院,入科,检诊,医嘱处理,会诊,查房,检验,手术,检查,药品,治疗,出院/转院/死亡,病例讨论,住院结算,病历整理与归档,计划诊疗,费用记账,预交金管理,病历调阅,病历书写,病历质控,抢救,病案管理,建立病案,随访（随诊）,住院诊疗管理的主要业务病人入出转（ADT）管理住院诊疗过程管理住院费用管理住院病案管理,住院诊疗管理的主要业务,病人入出转管理参与者：住院处、病区医生和护士、病人基本业务1.入院（门急诊入院、他院转入）门诊医生了解病区床位占用情况，开住院通知单住院处根据科室空床和候床预约计划，办理住院登记对未建档病人作身份登记2.入科病区护士为病人安排病房、分配床位病区护士填写入院病人护理评估单病区护士指定管床医生及上级医生,病人入出转管理,未办理住院登记的病人无法办理后续手续！,护理评估（Nursing assessment）是指护士系统、连续收集、组织、核实和记录护理对象有关健康资料的过程。,病人入出转管理3.换床病区内病人床位变动，不涉及科室间费用变动，不影响科室经济核算4.占床及撤销允许病人包床，但按收费标准计算床位费不涉及病人流动统计5.转科转科申请对方确定停医嘱小结病历转出对方转入检查是否存在新开医嘱、未停长期医嘱或未打印体温单等必须注明转往科室名称、转科时间,病人入出转管理,病人入出转管理6.出院（正常出院、转院、死亡）经治医生对符合出院标准的病人开出院医嘱病区护士通知住院处预出院病人信息住院处提前了解空床信息，审核病人费用停医嘱通知出院出院结算出院7.转院8.死亡病例处理书写各项抢救记录，完成病案并准备死亡病例讨论,病人入出转管理,病人出、转院由主治以上级别医师决定！,病人入出转管理9.住院病人流动统计科室病人流动情况统计全院病人流动情况统计病人流动日报统计指标：床位数、原有人数、入院人数、他科转入、出院人数、转往他科、现有人数、空床数、危重病人数,平衡关系：原有人数+入院人数+他科转入=出院人数+转往他科+现有人数空床数=床位数-现有人数,入院人数指报告期内已办理入院手续或未办理住院手续而实际上已经入院的病人数。,出院人数指报告期内所有住院后出院的人数。包括治愈、好转、未愈、死亡及其他人数，不含家庭病床撤床人数。,病人入出转管理,住院病人流动情况统计报表,统计区间：20XX年2月1日20XX年2月28日,病人入出转管理,住院诊疗管理的主要业务病人入出转管理住院诊疗过程管理住院费用管理住院病案管理,住院诊疗管理的主要业务,住院诊疗过程管理检诊会诊查房计划诊疗医嘱处理住院病历书写病例讨论晨会与值班随访（随诊）,住院诊疗过程管理,检诊指病区医生、护士对新入院病人的首诊基本业务病区护士初期诊察：询问病情、一般生命体征检查，写首次护理评估单，向病人介绍入院有关事项，通知主管医师接诊主管医师全面细致收集病史，做详尽检验检查主管医师作出初步诊断，下达长期医嘱和临时医嘱主管医师根据问诊、查体、辅助检查获得的有关资料，写住院志（入院记录）和首次病程记录（首程）特殊业务急、危重病例抢救,住院诊疗过程管理,住院诊疗过程管理检诊会诊查房计划诊疗医嘱处理住院病历书写病例讨论晨会与值班随访（随诊）,住院诊疗过程管理,会诊指请诊疗小组以外的医师提供诊治意见、给予指导形式科内会诊、科间会诊、多科系会诊、院际间会诊（学科）急重危病例急会诊，慢性病例、疑难病症择期会诊（病情）要求科内会诊（主治医师参加）科间会诊（中级以上职称参加）疑难病例会诊（高级职称参加）,住院诊疗过程管理,住院诊疗过程管理检诊会诊查房计划诊疗医嘱处理住院病历书写病例讨论晨会与值班随访（随诊）,住院诊疗过程管理,查房实行三级医师查房制度查房方式三级查房、护理及医疗行政查房（见下页）查房内容住院医师查房：收集病史，体格检查，提出化验及医技检查项目，观察病情，书写住院病历，拟定诊疗计划主治医师查房：补充修正病史，全面正确检诊，指导病历书写，解决病例疑难问题，修订诊治方案主任医师查房：分析病例，解决临床诊疗遇到的疑难问题，确定诊疗方案，指导下级医师,住院诊疗过程管理,住院诊疗过程管理,查房查房时限住院医师每天至少2次查房主治医师查房通常每周23次主任医师每周12次典型查房查房重点新入院病人急危重病人诊断不明确、治疗效果不好的病人查房记录三级医生查房登记册、查房记录、病历审核签字,住院诊疗过程管理,住院诊疗过程管理检诊会诊查房计划诊疗医嘱处理住院病历书写病例讨论晨会与值班随访（随诊）,住院诊疗过程管理,计划诊疗指经治医生对入院病人诊疗过程实行医疗质量自我监督和调控内容对个体病例拟定的诊治计划、病情演变估计与对策群体性疾病诊治方案以及实施过程中对诊疗措施的修正判断诊疗效果，使诊疗在宏观控制下按计划进行实施住院医师拟定，主治医师修正，主任医师决策三级查房、监督检查，确保实施形式病种临床诊疗指南、病种临床诊疗路径,住院诊疗过程管理,计划诊疗病种临床诊疗路径概念例如：耳鼻喉科专业的病种临床路径特点以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理按时间次序安排医疗处置行为,住院诊疗过程管理,指由临床医疗、护理及管理专家制定的针对特定疾病的标准化治疗模式与治疗流程，是关于临床治疗的综合模式。,住院诊疗过程管理检诊会诊查房计划诊疗医嘱处理住院病历书写病例讨论晨会与值班随访（随诊）,住院诊疗过程管理,医嘱指医生根据患者病情，在诊断和治疗过程中，以医嘱单形式下达的必须履行的具有强制性的指令性医疗文书构成要素（Who、What、Where、When、How）对象：住院病人参与者：医师、护士、检验师、放射影像师内容：护理（级别、隔离种类、饮食、体位）和治疗、检验检查（项目、标本类型、指标、备注）、药物（名称、剂量、用法）时间：录入时间、生效时间、持续时间、执行时间、预停时间、停止时间、撤销时间频率：执行次数,住院诊疗过程管理,住院诊疗过程管理,下一部分,医嘱,诊疗属性,时间属性,费用属性,频次属性,专业属性,状态属性,医嘱属性与分类,住院诊疗过程管理,分为护理、饮食、药品、处置操作、检验、检查、输血、手术、嘱托医嘱。诊疗属性决定医嘱处理流程。,分长期医嘱、临时医嘱、备用医嘱。,分为医嘱录入、医嘱核实、医嘱执行、医嘱撤销、医嘱停止等。医嘱状态由医嘱流程控制环节所决定。与医嘱收费状态密切相关。,指一个治疗周期内医嘱执行次数，可分日、隔日、小时、分界定。医嘱频次种类繁多，特别是药品医嘱频次非常复杂。与医嘱计费密切相关。,分为计价、不计价、手工计价、不摆药、自带药等医嘱。不同诊疗属性的医嘱，计费方式及过程不同。,医嘱分类（按时效）长期医嘱有效时间在24小时以上、每日重复执行的诊疗措施，医师注明停止时间后即失效例如：术后护理常规、流质饮食、消心痛 10mg tid临时医嘱有效时间在24小时内，执行完毕即失效的临时性诊疗措施，包括诊断性的检查、处置、临时用药等例如：血培养 st. 阿托品 0.5mg im 术前30min,住院诊疗过程管理,返回,医嘱分类（按时效）备用医嘱（预测医嘱、条件医嘱）长期备用医嘱（PRN医嘱）：说明执行条件（尤其是两次执行间隔时间），有效时间在24小时以上，需由医师注明停止时间后方为失效例如：度冷丁 50mg im q6h prn临时备用医嘱（SOS医嘱）：说明执行条件，仅在规定时间内（一般在白班或夜班12小时内）有效，过期尚未执行则失效例如：安定 5mg sos,住院诊疗过程管理,返回,38,呼吸系统疾病(右侧气胸),长期医嘱 内科疾病护理常规2级 护理陪床1人 高频通气化痰片 1片,3/日,口服.复方甘草片 2片,3/日,口服.0.9%盐水 300ml 青霉素 800万u (9日后改舒他西林1.5)静点,1/日,临时医嘱青霉素皮试 血尿便常规 血沉(第二日) 胸穿一次,返回,医嘱分类（按诊疗属性分）护理医嘱：指护理常规、护理等级、病种或病危、隔离种类、饮食、体位等，大部分与费用无关，但护理等级等除外西药及中成药医嘱：指药物名称、单次剂量、每日用次、给药途径、是否皮试、注意事项等，应使用药物（药品）通用名，一般不考虑药品厂商、批次中草药医嘱：方剂中所含各味中药一般在中药处方中写明，住院药房按副调剂、配药、计价诊疗医嘱：含各种辅助检查、特殊检查治疗项目、药物敏感试验、会诊、抢救等，一般在临时医嘱中下达，检验检查申请需同时开单、打印特殊医嘱：包括转科、出院、术前/后、分娩、死亡等医嘱，一旦下达，立即停止当前的所有医嘱嘱托医嘱：医师在诊疗过程中对患者或诊治过程的医嘱，如“饭后适量运动”、“严禁饮酒”等，不涉及费用重整医嘱：对当前所有长期医嘱按医嘱内容和下达时间先后排序,住院诊疗过程管理,返回,2017/12/25,40,表示用药频次为：每天1次。,住院诊疗过程管理,药品医嘱中用药频次的常用术语,返回,医嘱处理的基本流程,住院诊疗过程管理,医嘱处理的基本流程开立医嘱执行者：具有处方权的执业医师（不能是执业助理医师）时间：上班后2小时内开出载体：医嘱本（或医嘱单/医嘱记录单）要求：层次分明，内容清楚，每条医嘱一般包含一个诊疗项目特殊情况：口头医嘱,住院诊疗过程管理,执业助理医师不得单独处方、单独医嘱、单独手术、单独特殊检查、单独进行具有医疗风险及侵袭性的检查和治疗。,紧急抢救或手术中下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时在医嘱记录单上补记医嘱。,医嘱处理的基本流程转抄医嘱 护士将医生开立的医嘱从医嘱本上转抄至医嘱单/医嘱记录单执行者：办公护士时间：有新开医嘱时；对转科/术后/产后病人重开医嘱时载体：医嘱单/医嘱记录单（即长期医嘱单、临时医嘱单）要求： 1.对有疑问或不明确的医嘱，应与医师沟通明确后再转抄 2.长期医嘱太长或停止医嘱过多，应对有效医嘱按开立日期及时间重新排序，即重整医嘱 3.转抄医嘱或重整医嘱后，应交由其他护士核对后方可执行,住院诊疗过程管理,医嘱处理的基本流程查对医嘱执行者：办公护士、责任护士、护士长时间：每班查对、夜班当日查对、每周总查对载体：医嘱单/医嘱记录单、各类医嘱执行单内容 1.查对医嘱类别是否正确，医嘱单与医嘱执行单是否相符 2.查对医嘱执行单与医嘱单内容是否相符，与病人病情是否相符 3.查对执行情况，包括床头卡、护理级别、饮食等与医嘱是否相符要求 不同类别医嘱的查对侧重点不同，比如对服药、注射、处置等医嘱的查对，输血、饮食医嘱的查对等。,住院诊疗过程管理,护士执行医嘱时记录实际执行时间、执行护士、疗效和不良反应等信息的单据。常见有静脉输液执行单、注射单、口服发药单等。,医嘱处理的基本流程执行医嘱执行者：责任护士时间：长期医嘱按执行时间要求执行；临时医嘱一般应在医师开立后15分钟内执行；备用医嘱按实际情况执行载体：各类执行单（服药单、注射单、输液单、饮食单、治疗单及卡片）；长期医嘱单、临时医嘱单要求 1.按医嘱缓急顺序执行 2.“三查七对” 3.长期医嘱执行完后，应在医嘱单、各类执行单上签字并注明执行时间； 长期备用医嘱、临时备用医嘱、临时医嘱执行完后，应在临时医嘱单上签字并注明执行时间 4.医师无医嘱时，护士一般不得对病人做对症处理,住院诊疗过程管理,三查：服药、处置、操作前查；服药、处置、操作中查；服药、处置、操作后查七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、有效期、用法,医嘱处理的基本流程停止、更改或撤销医嘱执行者：具有处方权的执业医师，办公护士、责任护士时间：长期医嘱可根据病情及治疗需要停止；临时医嘱未执行前可被撤销；护士查对医嘱发现错误时，可通知医生作废医嘱载体：医嘱单/医嘱记录单、各类医嘱执行单或卡片要求：1.医师更改或撤销临时医嘱，应注明“取消”并签名、注明时间2.医师更改长期医嘱，须先停再开3.医师停止长期医嘱，应在医嘱单中注明停止日期和时间并签名，护士在相应的医嘱执行单、卡片上注销有关项目4.护士查对医嘱发现错误，应通知医师先注明“作废”并签名、注明时间，然后在医嘱单上在注明“取消”并签名、注明时间,住院诊疗过程管理,费用固定的医嘱：开医嘱时计费能确定基础费用的医嘱：开医嘱时计费，检查科补录不能确定费用的医嘱：开医嘱时不计费，检查科计费,医嘱的计费计费点计费方式（后台程序自动计费、手工计费）,住院诊疗过程管理,护理/治疗/材料医嘱,医嘱对应收费项目及价格固定，医生开医嘱或护士执行时完成计费医生停医嘱退费，但护士执行后不得退费,药品医嘱,医生开医嘱时不计费，药房摆药并发药确认后完成计费,检验医嘱,医生开医嘱计费护士抽血执行计费检验科接收标本或确认检验结果计费,检查/输血医嘱,医嘱管理的基本要求医嘱内容必须规范对医嘱分类和内容制订分类标准建立诊疗项目和收费项目的对照表确保医嘱内容和执行过程正确控制医嘱处理流程摆药时间和医生下达医嘱时间、护士处理医嘱时间必须相互协调医嘱与检验、检查申请单必须协调尽量不要手工输入医嘱,住院诊疗过程管理,住院诊疗过程管理检诊会诊查房计划诊疗医嘱处理住院病历书写病例讨论晨会与值班随访（随诊）,住院诊疗过程管理,住院病历概念,住院诊疗过程管理,住院病历是医务人员在住院诊疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。,内容住院病案首页、住院志（含入院记录）、病程记录手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书医嘱单、体温单辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料,住院病历原则客观、真实、准确、完整、及时书写要求1、落实负责住院医师书写住院病历，包括诊疗记录、病程演变、上级医师查房意见等主治医师审查或补充主任医师全面审查病案，合格后签字以示负责2、书写及时,住院诊疗过程管理,住院病历实行三级监督检查制度一级自我监督以诊疗小组为单位，主治医师通过查房，对病案及时修正，并按标准评估，出院时作总评分二级评审诊疗单元主任医师全面评价三级评审医院病案管理委员会专审，提出评审级别，对病历存在的问题归类总结公布，优秀病历展示奖励,住院诊疗过程管理,住院诊疗过程管理,住院诊疗过程管理检诊会诊查房计划诊疗医嘱处理住院病历书写病例讨论晨会与值班随访（随诊）,住院诊疗过程管理,病例讨论目的总结临床教学经验，讨论具有代表性或特殊病例的诊疗活动形式主治医师或主任医师提出并主持与全院医疗活动相关的病例讨论由科主任提出、报院里批准按不同目的确定参加病例讨论人员范围分类疑难病例讨论、隐患病例讨论、手术病例讨论、死亡病例讨论、临床病理讨论、教学典型病例讨论、出院病例讨论,住院诊疗管理,住院诊疗过程管理检诊会诊查房计划诊疗医嘱处理住院病历书写病例讨论晨会与值班随访（随诊）,住院诊疗过程管理,晨会与值班内容值班医护人员报告病人流动情况；重危及手术病例、接受特殊检查前后病情变化；值班时间内病人情况；对需要立即解决的问题当场决定形式与要求病房负责人主持，全体人员参加每周利用1次晨会传达上级指示晨会应有记录时间一般不超过30分钟,住院诊疗管理,住院诊疗过程管理检诊会诊查房计划诊疗医嘱处理住院病历书写病例讨论晨会与值班随访（随诊）,住院诊疗过程管理,随访（随诊）概念指要求诊治后的病人保持联系或要求病人定期来院复查，以对病人疾病疗效、病情发展作持续追踪观察对象重点疾病、重点人群、疑难病例或罕见病例类型医疗保健性随诊预防保健性随诊研究性随诊,住院诊疗管理,住院诊疗管理的主要业务病人入出转管理住院诊疗过程管理住院费用管理住院病案管理,住院诊疗管理,住院费用管理预交金管理收支：按科室或每个病种的平均住院费计算预交金缴纳额度催补：设定催补金额下限或比率控制线医嘱计费医嘱自动计费医嘱计费审查与补计减免费管理减免费登记和审批制度收据类别减免和总额减免欠费管理欠费结算、欠费登记、欠费回收、欠费核销,住院费用管理,住院费用管理负数冲账管理指取消或退回已经记入费用清单的医疗费出院结算中间结算（比如转科）出院结算取消结算重新核算（比如病人身份、医保类别改变等）收费监督票据监控日结账清单监控未结账收据监控会计记账监控,住院费用管理,住院费用管理医保结算目录对照费用分解与结算诊疗信息上传医保拨付费用费用对账,住院费用管理,目录对照,费用结算,费用明细（非医保项目）,费用明细（医保项目）,费用分解,信息上传,费用对账,地区医保中心,拨付医保费用,医院医保办,住院诊疗管理的主要业务病人入出转管理住院诊疗过程管理住院费用管理住院病案管理,住院诊疗管理,病案概念是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，其客观、完整、连续记录病人病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、科研、教学的基础资料，是医学科学的原始档案材料病案与病历的区别和联系,住院病案管理,病历一般指住院病历，是正在运行的、还没有归档的病案。,病案作用,住院病案管理,新技术和新药物临床效果评价、疾病发生发展规律研究、临床医疗经验总结,医疗质量、技术水平、服务态度、工作效率,疾病谱构成、死因构成,医疗纠纷案件的法律证据,医疗服务合理性评价、医保拒付,住院病案管理,病案基本构成住院病案首页出院记录（或死亡记录）住院志（或入院记录）病程记录术前小结单（或术前讨论记录）输血同意书手术同意书麻醉同意书麻醉记录单麻醉记录手术记录单手术护理记录单病理检查报告单,会诊单特殊检查、特殊治疗知情同意书特殊检查报告单常规检查报告单临时医嘱单长期医嘱单护理记录单体温单,1.首次病程记录2.日常病程记录3.上级医师查房记录4.疑难病例讨论记录5.交接班记录6.转科记录7.阶段小结8.抢救记录9.会议记录10.术后首次病程记录11.死亡病例讨论记录等,病案管理门诊病案管理：病人自管住院病案管理,住院病案管理,门诊病案和住院病案使用一个统一的编号,门诊病案和住院病案分开编号门诊病案并入住院病案门诊病案号作废门诊复诊使用住院病案号,门诊病案和住院病案分开编号住院病案摘要并入门诊病案门诊诊疗参考,病案管理住院病案管理1.建立,住院病案管理,住院病案管理,1.目录：诊断、手术、出入院日期，由病案室填写。,5.病历：入院记录、病史主诉、现病史、过去史、家族史、地方史、婚姻史、体格检查、初步诊断、拟诊讨论。,6.病程记录：病程记录、转科记录、会诊记录、X线摄片报告、透视报告、超声检查报告、麻醉记录、手术记录、手术后记录、心导管检查报告、核磁共振报告、CT报告、脑造影、内镜检查记录、出院记录、死亡记录等。,病案管理住院病案管理2.收集3.整理,病案管理住院病案管理4.编目录入病案首页中所有的疾病诊断名称（如门急诊诊断、入院初步诊断、最终诊断及并发症、死亡诊断等）和手术名称，并按国家或国际标准编码5.索引（三大索引）一般按病人姓名、疾病和手术名称索引病人姓名索引：可按门诊病人姓名、住院病人姓名、死亡病人姓名索引编设疾病名称索引：国际疾病分类法（ICD）手术名称索引： 国际医学操作分类（ICPM），应与疾病索引编码方法配套,住院病案管理,病案管理住院病案管理6.登记在入出院病人总登记本上逐项登记，并制作姓名索引卡片死亡登记7.归档8.上架9.流通（借阅、归还、追踪等）,住院病案管理,病案管理病案管理质量评价指标病案编号准确率病人姓名索引排位准确率查找病案分科传送准确率住院病案供应率出院病人病案3日内回收率出院病人病案整理合格率报告单归档排架准确率疾病分类和编码符合率病案缩微胶片存储管理完好率,住院病案管理,住院诊疗概念及管理目标住院诊疗管理的主要业务住院诊疗管理的组织结构住院诊疗服务的基本流程住院诊疗管理的有关制度,主要内容,住院诊疗管理的组织结构指对入院病员实施诊疗活动，发挥诊疗功能的组织设置及医疗技术人员的能级构成方式我国综合性医院住院诊疗组织的构成联络组织中心组织支持组织,住院诊疗管理,住院诊疗管理,中心组织：医疗业务科室接纳病人住院并从事诊疗活动的病房组织及与诊疗活动直接相关的科室,联络组织：住院处负责门急诊与住院诊疗的联系，办理病人入出住院、安排调整床位、住院经济核算、协调解决其他事务,支持组织：有关职能科室为住院诊疗活动正常进行提供药品、器械、后勤生活供应等,住院诊疗管理,住院诊疗管理的组织结构病房的组织设计是诊疗组织的基层单位，实行科主任、科护士长领导下的主治医生、护士长分工负责制病房由病房诊疗单元组成，每个病房诊疗单元一般设30-50张病床（详细见下页）病房诊疗单元的划分按服务需求分：按经济状况、疾病谱、重点疾病、重点人群划分；特殊诊疗需求划分按服务资源分：按卫技人员素质、水平、专科特色等划分,科室（科主任、科护士长）,门诊,病区病房（主任医师）,病人1,病人2,病人4,病人5,病人3,（30-50张床）,1病室,2病室,（30-50张床）,护理组织体系的设计主要与采取的护理模式、护理分工方式有关。,住院诊疗概念及管理目标住院诊疗管理的主要业务住院诊疗管理的组织结构住院诊疗服务的基本流程住院诊疗管理的有关制度,主要内容,医嘱处理流程基本过程：录入转抄校对执行,住院诊疗过程管理,住院诊疗过程管理,医嘱下达,医嘱本,转抄录入,校对,打印其他医嘱执行单,执行,打印医嘱记录单,打印药疗单,医嘱摆药,护士录入方式,医嘱处理流程基本过程：录入转抄校对执行,住院诊疗过程管理,录入医嘱,电子医嘱本,自动转抄,校对,打印其他医嘱执行单,执行,打印医嘱记录单,打印药品治疗单,医嘱摆药,医生录入,医嘱处理流程基本过程：录入转抄校对执行,医生工作站,录入药品医嘱,药品医嘱处理流程（出院带药除外）,住院药房,转抄药品医嘱,校对药品医嘱,分解长期医嘱,科室基数药品管理,打印药品治疗单,医嘱摆药,执行,护士工作站,药房发药,摆药计费,病房计费,医嘱处理流程分类处理流程,住院诊疗过程管理,申请摆药,讨论：假定某医师在4月1日上午为某病人开立如下长期医嘱，请问应如何计费？ 长期医嘱：地塞米松注射液5ml 3次/日 肌注,住院诊疗过程管理,1、若4月2日上午9:00该医嘱被停止，对计费会产生什么影响？2、若将上述药品的给药途径改为“雾化吸收，30分钟”，又该如何计费？,医嘱处理流程分类处理过程,医生工作站,提出检查申请,接收申请,预约安排,出具报告,检查科室,检查医嘱处理流程,住院诊疗过程管理,检查计费,医嘱处理流程分类处理过程,医生工作站,提出检验申请,接收申请,执行,确认报告,检验科室,采集标本,检验医嘱处理流程,住院诊疗过程管理,护士工作站,检验计费,医嘱处理流程分类处理过程,医生工作站,提出手术申请,接收申请,手术安排,术后登记,手术室,手术医嘱处理流程,住院诊疗过程管理,手术计费,住院诊疗概念及管理目标住院诊疗管理的主要业务住院诊疗管理的组织结构住院诊疗服务的基本流程住院诊疗管理的有关制度,主要内容,住院诊疗管理的有关制度病案书写基本规范处方管理办法医嘱查对与执行制度,住院诊疗管理,本节结束，谢谢！,第2节 住院管理信息系统,湖北中医药大学信息工程学院 杨海丰二一六年四月,第五章 住院信息管理,系统目标业务流程的设计子系统划分及其功能需求子系统的性能需求主要的数据库结构,主要内容,服务管理实现住院质量过程监控和管理终末控制向实时监督转移提供决策数据支撑,服务经济管理住院费用自动划价医院成本核算堵住漏费欠费,服务医护人员医疗文书计算机处理网络传输诊疗信息完整、快捷的诊疗咨询完整的住院电子病历,服务病人住院费用透明化,住院诊疗管理信息系统,系统目标,住院管理信息系统,系统目标业务流程的设计子系统划分及其功能需求子系统的性能需求主要的数据库结构,主要内容,业务流程的设计 每个医院根据自身实际情况，可选择若干住院信息管理子系统，设计与之相适应的住院诊疗服务模式，形成不同的业务流程。基本组合模式护士工作站组合模式 医生工作站为中心组合模式,住院管理信息系统,基本组合模式下的信息流程,身份登记,医保帐户,住院预约与登记,集中入出转,病案编目,住院收费,病案流通,价表,主索引,帐户,入院信息,出院通知,收费项目价格,病人信息,住院管理信息系统,特点：1、能对病人流动和费用信息进行部分计算机管理2、手工管理环节较多，无法发挥信息网络化的优势,护士工作站,病人信息,身份登记,医保帐户,病案流通,住院预约与登记,帐户,主索引,入院信息,药疗通知单,库存、分装,发放申请,药库,支拨单,住院收费,价表,收费价格,病案编目,临床药局,出院通知,护士工作站组合模式下的信息流程,住院管理信息系统,特点：1、实现对医嘱和药品信息的计算机化管理2、药房与护士工作站之间、护士工作站与收费处之间实现信息共享3、实现病人住院费用自动计费,病人病历,医生工作站,身份登记,医保帐户,病案流通,住院预约与登记,帐户,主索引,入院信息,药疗医嘱,库存、分装,发放申请,药库,支拨单,护士工作站,住院收费,价表,收费价格,病案编目,病人信息,临床药局,医嘱,出院通知,医生工作站为中心组合模式下的信息流程,预交金,检验系统LIS,检查系统RIS/PACS,手术麻醉,其他治疗手段,检查/验申请,检验/查报告,手术申请,住院管理信息系统,特点：1、实现病人住院全过程的计算机化管理2、杜绝手工模式医嘱、费用信息重复录入3、实现住院收费信息公开透明4、为管理决策提供动态数据支持5、要求医院完善医疗工作规章制度，使各业务环节之间高度衔接,系统目标业务流程的设计子系统划分及其功能需求子系统的性能需求主要的数据库结构,住院诊疗管理信息系统,子系统构成,系统构成及其功能,住院管理信息系统,住院登记子系统,住院收费子系统,病案编目及流通,病区护士工作站,住院药房子系统,病区医生工作站,膳食管理子系统,住院病人入出转管理子系统 概念是对住院患者入院、出院、转院、转科等常规操作进行有关管理的信息系统入院、出院、转院、转科目的方便患者办理住院手续严格实施住院预交金管理制度支持医保患者就医促进医院合理使用床位，提高床位使用率,子系统划分及其功能需求,住院登记子系统提供住院预约等床队列维护空床信息查询病人入院登记（身份登记）,系统构成及其功能,住院病人入出转管理子系统 功能要点1.住院预约接收预约申请，支持住院预约登记,子系统划分及其功能需求,住院病人入出转管理子系统 功能要点2.入院登记自动获取或手工录入患者基本信息和住院证信息提供办理患者入院登记的功能，支持安排科室、病区提供建立病历首页的功能，完成部分病历首页信息录入支持病历首页打印支持多种医疗保险身份患者办理入院登记支持同一患者多次入院使用相同住院号支持取消入院登记支持新办诊疗卡，使用诊疗卡办理入院,子系统划分及其功能需求,2017/12/25,108,住院病人入出转管理子系统 功能要点3.预交金管理支持交纳预交金，打印预交金收据凭证支持现金、支票、转账、银行卡等多种支付方式支持诊疗卡预交金支付支持预交金日结，并输出打印清单支持按照不同方式统计、查询预交金并输出打印清单支持预交金最低限额设置支持多币种支付,子系统划分及其功能需求,2017/12/25,110,住院信息系统,住院病人入出转管理子系统 功能要点4.床位管理提供床位字典维护功能，包括增加、删除和定义床位属性支持安排床位、转床、转科功能支持包床、取消包床，支持分娩后婴儿床位管理支持加床管理,子系统划分及其功能需求,2017/12/25,112,住院信息系统,住院病人入出转管理子系统 功能要点5.住院管理提供为首次住院患者建立住院病历的功能支持为住院患者建立电子病历支持实时或者定时反映患者自费的费用支持维护病历号支持病历号检索,子系统划分及其功能需求,住院病人入出转管理子系统 功能要点6.出院与转院管理支持办理出院、转院手续并登记相关信息支持退款出院、补交款出院、欠费出院结算等多种费用结算方式实时或者定时结算医疗保险患者费用支持打印出院费用清单支持出院召回,子系统划分及其功能需求,住院病人入出转管理子系统 功能要点6.出院与转院管理查询与统计支持出入院统计，包括按日期、科室、病区等多种查询统计提供各病区空床信息的查询统计功能支持查询和打印患者的住院信息和费用明细,子系统划分及其功能需求,住院病人入出转子系统住院医生工作站住院护士工作站病案管理子系统住院收费管理子系统住院药房管理子系统,子系统划分及其功能需求,住院医生工作站概念是协助医生完成病房日常医疗工作的计算机信息系统,住院医生工作站,住院医生工作站功能要点1.住院病历新入、移入、移出、出院,新入,新入,移入,移出,住院医生工作站,移出,移出,出院,住院医生工作站功能要点2.医嘱录入、删除、提交、作废,住院医生工作站,住院医生工作站功能要点3.检验/检查/手术/用血申请,住院医生工作站,住院医生工作站功能要点4.住院病历管理新建病历编辑病历修改病历保存病历病历间数据同步打印病历查看历史病历等,住院医生工作站,住院医生工作站功能要点住院病历管理编辑病历病人信息自动导入在院天数等信息自动计算结构化病历导入小模板小模板管理导入医疗共享数据导入医学公式插入本地图像文本编辑,住院医生工作站,住院医生工作站功能要点病历质量监控,住院医生工作站,住院病人入出转子系统住院医生工作站住院护士工作站病案管理子系统住院收费管理子系统住院药房管理子系统,子系统划分及其功能需求,住院护士工作站概念是协助病房护士对住院患者完成日常的护理工作的计算机信息系统主要任务协助护士核对并处理医生下达的长期医嘱和临时医嘱，对医嘱执行情况进行管理；并协助护士完成护理病区床位管理等日常工作,住院护士工作站,住院护士工作站功能要点1.查看患者基本信息显示住院