心肺复苏新进展

心肺复苏新进展,呼伦贝尔市人民医院急诊科 刘瑞,心肺复苏的发展历史,古代的复苏案例,最早记载的心肺复苏是公元前800年左右，一西方先知Elijah口对口救活一个孩子的描述：“他屈伏在孩子身上，用嘴对着孩子的嘴、眼睛盯着孩子的眼睛、手握着孩子的手、用身体温暖了孩子冰冷的身体。”然而，我国心肺复苏辉煌而悠久的历史更确切记载在医学史册，早在1700年的东汉时期，名医张仲景所著金匮要略已对缢死复苏方法进行详尽阐述：“救自缢死徐徐抱解，不得截绳，上下安被卧之（取平卧位），一人以脚踏其两肩，手少挽其发，常弦弦勿纵之（头颈后仰），一人以手按据胸上，数动之（连续胸外心脏按压），一人摩捋臂胫屈伸之，若已僵，但渐渐强屈之，并按其腹（新复苏手法插入式腹部反搏术） ，如此一炊倾，气从口出，呼吸眼开，而犹引按莫置，亦勿苦劳之（不可随意中断心脏按压，直至最终成功）。,为以后的复苏学奠定基础。,以后漫长时代人们不断寻找新的复苏法如将溺水者横放在奔跑的马背上颠簸，还有吹风器辅助呼吸、放血疗法等等。2800年过去了,现代复苏学建立,其实，真正复苏学的建立是从20世纪开始的，国内外专家长期以来致力于本领域研究寻找最佳方法。经过peter safar等人正式整合、系统化各种急救措施（气管内插管、电除颤、药物等）形成现在国际公认的CPR操作步骤CPR九步法。,CPR的九个操作,A，airway,开放气道；B, breathing,人工呼吸； C ,circulation,人工循环； D，drug,药物治疗，或defibrillation，电击除颤；E,ECG,心电监护；F，fibrillation,电击除颤；G, gauge,评估分析；H, hypothermia,低温脑保护；I，intensive car unit，重症监护。,现代复苏学基础是： 胸外心脏按压 人工呼吸 电复律,1992年心肺复苏指南？,2000年第一个国际CPR指南,2000年8月15日，美国心脏协会在循环杂志上颁布了新的心肺复苏（CPR）指南2000，是第一个国际CPR指南。,2005心肺复苏指南,26 year old healthy male athlete attending 2005 Beijing International Marathon. On the halfway of finishing his competition, he suddenly collapsed on the street and became unresponsive,初级心肺复苏操作顺序,评估意识状态（无活动或无反应）启动急症医疗服务系统(EMS)心肺复苏的ABC A: Airway 开放气道 B: Breathing 救生呼吸 无呼吸给予2次产生胸廓起伏的人工呼吸每5-6秒给予1次人工呼吸，每2分钟检查脉搏 C: Circulation 人工循环“D”除颤,2010 美国心脏协会 心肺复苏及心血管急救指南,美国心脏协会心血管急救成人生存链,抢救流程,放置病人于复苏体位,胸外心脏按压,开放气道,清除呼吸道异物,口对口人工呼吸,电除颤,基础生命支持(BLS),心脏呼吸骤停,判断标准 1.突然意识丧失 无反应，也可能出现癫痫样症状2.没有呼吸或仅仅是喘息 濒死喘息3.大动脉搏动消失 颈动脉（成人）股动脉、肱动脉（婴幼儿、儿童）,复苏体位 将病人去枕仰卧于地面或木板等坚实平面，使头、颈、躯干无扭曲。抢救者站或跪于病人右侧肩部抢救呼救 启动急救系统（EMSS）非专业人员立即开始胸外心脏按压,1.突然意识丧失 无反应，也可能出现癫痫样症状2.没有呼吸或仅仅是喘息（濒死喘息）,医务人员检查脉搏的时间不应超过 10 秒如果 10 秒内没有明确触摸到脉搏，应开始胸外心脏按压尽早使用 AED （如果有）。,判断病人有无脉搏,触摸颈动脉搏动方法 男性以喉结、女性以气管中段为定点标志，食指和中指沿甲状软骨向侧下方滑动2-3cm至胸锁乳突肌凹陷处。,C,人工循环,胸外心脏按压1.按压部位：成人胸骨中下13交界处。2. 按压频率大于l00次分。3.按压/通气比30：24.按压深度成人为至少5cm。,快速测定按压部位： 首先以示指、中指沿病人肋弓处向中间滑移。 在两侧肋弓交点处寻找胸骨下切迹。以切迹作为定位标志。,去枕平卧硬板床或硬地面,将示指及中指横放在胸骨下切迹上方，示指上方的胸骨正中部即为按压区。以另一手的掌根部紧贴示指上方放在按压区。 再将定位之手取下，将掌根重叠放于另一手背上，两手平行重叠、十指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁。,高质量地按压 抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷至少5cm (利用髋关节为支点) ； 按压平稳有规律地进行，不能中断：下压与向上放松时间相等；放松时手掌根部不要离开胸壁但务使胸骨不受任何压力，确保胸部充分回弹；按压频率大于l00次分。,态度要求,病人抢救成功与否与抢救是否及时及施救者的操作方法是否正确有密切联系，因此，施救者应在发现病人意识丧失后10秒内展开抢救，手法必须准确、到位，尽早使病人恢复自主呼吸心跳，提高抢救成功率。 胸外心脏按压力度应适中，既要保证有效（周围大动脉能扪及搏动，收缩压可达80100mmHg），又要避免用力过猛致肋骨骨折，引起血气胸、心包积血等。 参加抢救者不应露出惊慌的神色，对病人亲属必须态度和蔼，充满同情。简要地告知其病情，以镇静和自信的态度积极抢救病人。在抢救过程中要注意病人的心电情况、血压、呼吸、瞳孔、神志等重要生命体征的变化。如有条件，要监测病人血气、电解质等。,重要提示：1.胸外心脏按压必须持续进行，直到有效的自主心跳恢复为止。2.每2分钟或做5个心肺复苏周期应更换按压者，轮换应在5秒内完成，以便更好地提高按压效率3.保证每次按压后胸部回弹,心肺复苏有效指征,面色由紫转红脉搏、呼吸恢复瞳孔由大变小眼球活动，手脚抽搐 开始呻吟等,？心前区捶击复律,胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。理由：根据部分研究的结果，胸前捶击可以治疗室性心动过速。不过，通过 2 组数量较多的病例分析发现，在心室颤动病例中进行胸前捶击不能恢复自主循环。与胸前捶击有关的已报告并发症包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发成人和儿童的恶性心律失常。胸前捶击不应延误开始心肺复苏或除颤。,1.心前区捶击方法： 右手松握空心拳，小鱼际肌侧朝向病人壁以距离胸壁20-25cm高度，垂直向下捶击心前区，即胸骨下段。捶击一两次，每次1-2秒，力量中等,观察心电图变化。如无变化，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸。,2.注意事项： 捶击不宜反复进行，最多不超过两次； 捶击时用力不宜过猛； 婴幼儿禁用。,婴幼儿胸外心脏按压方法,定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 幼儿：一手手掌下压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。 下压深度：婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 cm，儿童大约为 5 厘米）。按压频率：每分钟至少100次。,人工循环 ？,总结,1.心脏呼吸骤停判断标准更简单化。“怀疑就按压”，延误胸外心脏按压比误判造成的副损伤后果更严重。2.心肺复苏程序变化：C-A-B 代替 A-B-C3.强调高质量的胸外心脏按压。,A，开放气道,非常必要Safar在1956年做了一个研究，30位医生和学生志愿者，在没有气管插管下接受镇静和箭毒诱导的几个小时呼吸暂停。发现：1.昏迷的患者全部出现上呼吸道阻塞，通过翘高头部、提起舌头、和使会厌不贴附气道的其他方法，可以改善气道阻塞情况，此外有些患者需要提颌和张开口（三线手法）2.各种人工通气（不包括气管插管）均有不同程度气道阻塞,有部分病人因呼吸道不通畅而发生窒息，以致心搏停止。往往可在畅通呼吸道后，呼吸恢复，而致心搏亦恢复。,A.开放气道 1）仰头举颏法：抢救者将一手掌小鱼际置于患者前额用力使其头部后仰另一手的食指和中指置于下颏骨性部向上抬，使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。开放气道,2）托颌法：怀疑颈椎损伤时使用。患者平卧，急救者位于患者头侧，两手拇指置于患者口角旁，余四指托住患者下颌部位，在保证头部和颈部固定的前提下，用力将患者下颌向上抬起，使下齿高于上齿，下颌骨前移，即可打开气道。避免搬动颈部。,B，人工呼吸,清除呼吸道异物,如病人因呕吐物、血液等异物堵塞呼吸道应及时清除 1.舌-下颌上提法 抢救者用一手拇指和其他四指握住病人的舌和下颌后掰开病人口，另一手示指沿病人颊内侧探入喉的舌根部，用钩取动作将异物抠入口腔后取出。 2.口对口吸出（对施救者非常危险） 怀疑气道内异物阻塞引发窒息 3.吸引器,不能立即获得呼吸气囊/面罩时 Safar等人研究：最古老的口对口人工呼吸，被证明最有效！被全世界采纳。,B：人工呼吸 1口对口人工呼吸 1)在保持呼吸道畅通和病人口部张开的位置下进行。 2)用按于前额之手的拇指与示指捏住病人的鼻翼下端。,3)急救者深吸一口气后张开口贴紧病人 的嘴，把病人的口部完全罩住。4)深而快地向病人口内吹气，直至病人胸廓向上抬起为止。每次吹气时间均应持续1秒以上。,6)一次吹气完毕后，应即与病人口部脱离，轻轻抬起头部面向病人胸部，吸人新鲜空气，以便作下一次人工呼吸。同时放松捏鼻的手以便病人从鼻孔呼气。 7)每次吹人气量为500-600ml ，小于1200ml。按压/通气比30：2,2.口对口鼻人工呼吸.（用于对婴儿进行人工吹气）,重要提示,1.取消“看、听和感觉呼吸 理由 .成人无反应或无正常呼吸时就实施心肺复苏了，不必等到完全无呼吸。 .心肺复苏程序从按压开始（C-A-B 程序）。所以，检查是否发生心脏骤停时会快速检查呼吸；进行第一轮胸外按压后，气道已开放，施救者进行 2 次人工呼吸。2.如人工呼吸未能迅速恢复自主呼吸，应及时迅速气管内插管行球囊辅助呼吸。,态度要求,如果心跳呼吸骤停后46分钟内不能予以救治，病人的生还希望就极为渺茫。因此，对于该类病人，应争分夺秒，就地抢救。切忌等待或将病人搬至病房等地后才进行抢救，这样势必耽误宝贵的抢救时间。抢救者操作应熟练快速、轻柔，避免新的损伤。开放呼吸道时应注意右手手指不要深压颏下软组织，以免阻塞气道。 清除呼吸道异物时动作应轻柔，避免损伤病人气道，同时抢救者应尽力掰开病人口腔，避免被病人咬伤手指。,气道和呼吸,？,总结,开放气道非常必要谨记颈椎损伤经培训的医护人员要做人工呼吸，当某种原因无法做人工呼吸时可以放弃，但一定要做胸外心脏按压。,D，电除颤,除颤,心脏骤停最常见的心律失常是室颤。及时胸外心脏按压和人工呼吸虽可部分维持心脏功能，但极少能够将室颤转为正常心律。而迅速恢复有效心律是复苏成功至关重要的一步。终止室颤最有效的方法是电除颤。时间是治疗室颤的关键，每延迟除颤1分钟，复苏成功率下降7%-10%。,除颤,室颤、无脉性室速或不稳定的多形性室速-高能量的非同步直流电复律折返所致的不稳定室上性心动过速、房颤和房扑及不稳定的单形性室速-同步直流电复律,当前电击除颤的策略,既往强调遇到心搏骤停患者立刻电击除颤当前认为不能单独强调除颤，应当根据具体情况优化策略，心搏骤停患者存活的关键是能否快速整合CPR和电击除颤。1当院外心搏骤停事件被目击或者发生院内心搏骤停事件，急救人员应当立刻进行CPR和尽早使用除颤器。2当院外心搏骤停事件发生而未被急救人员目击时，尤其是从呼叫至到达现场的时间超过5分钟时，应先进行5轮的CPR（大约2分钟），每轮CPR包括30次胸外按压和2次人工呼吸。,操作步骤,1.病人平卧，备除颤仪于床旁，接好除颤仪地线。 2.电极板上涂以导电膏或包上盐水纱布，两个电极板分别 置于病人胸骨右缘第二肋间和心尖部（或分别置于左胸前第三肋间处和左肩胛下区），与病人体表紧密接触。 3.选择非同步电击 将除颤仪充电至360焦耳（J），充电结束后同时按下两个电极板的放电按钮予以放电。 4.第一次除颤若无效，立即恢复人工呼吸和胸外心脏按压，肾上腺素1毫克反复静注，5个心肺复苏周期后仍为室颤者，立即进行第二次除颤，能量为360焦耳，仍无效继续胸外心脏按压，肾上腺素1毫克反复静注，5个周期仍未恢复，可再予360焦耳能量除颤。,已经证明双向波除颤器的除颤效能和安全性比单向波除颤器好。推荐双向方波首次除颤能量200J,随后的除颤能量选择可使用第一次的能量或更高的能量，依据具体除颤器推荐应用。,除颤注意点：,电极板位置：胸骨-心尖部(a)避开植入性医疗装置2.5cm不可将电极板直接放在医用贴膜上胸壁有水应先擦干，胸毛多应剔除部分急救者不应在电击后立即检查心搏动或脉搏而应重新进行CPR(a),在实施5个周期CPR（约2分钟）后，再心搏检查,如有必要再给予1次电击(b) ,然后再次CPR (b),重要提示,1.除颤时必须选择非同步复律，否则除颤仪不予放电，延误病人抢救。2.缺氧、酸中毒等均可影响除颤成功，积极纠正内环境紊乱及使用肾上腺素使细颤转为粗颤有利于除颤成功。3.除颤间期仍应持续胸外心脏按压、人工呼吸等基础心肺复苏措施。,为儿童使用 除颤器 目前包括婴儿,如果施救者为心脏骤停的儿童提供心肺复苏，但没有儿科型剂量衰减除颤器 ，则施救者应使用普通除颤器 。对于婴儿（1 岁以下），建议使用手动除颤器。2010（新）：如果尝试使用除颤器 为 1 至 8 岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减除颤器 （如果有）。 如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减除颤器 。 如果二者都没有，可以使用普通除颤器 。理由：无法确定为婴儿和儿童进行有效除颤的最低能量剂量。安全除颤的剂量上限同样未知，不过 4 J/kg 以上（最高 9 J/kg）的剂量可以为儿童心脏骤停在儿童和动物模型进行有效除颤，无明显的副作用。已成功地将相对高能量剂量的自动体外除颤器用于心脏骤停的婴儿，无明显的副作用。,态度要求,1.除颤越早越易成功，施救者必须沉着冷静抢救病人。2.除颤时两个电极板之间必须保持适当的距离，才能使一定体积的心肌除极，同时电极板上应涂以导电膏或包上盐水纱布尽量减少经胸电阻抗以提高除颤成功率并减轻病人皮肤灼伤。3. 放电时应嘱周围医务人员及亲属勿接触病人，避免触电。,电除颤,？,总结,室颤、无脉性室速或不稳定的多形性室速尽早除颤，尤其是室颤快速整合CPR单向波360J，双向波200J，无效重复，不低于首次剂量,总结,高级生命支持（ACLS）,CPR的九个操作C，circulation,人工循环；A，airway,开放气道；B, breathing,人工呼吸；D，drug,药物治疗，或defibrillation，电击除颤；E,ECG,心电监护；F，fibrillation,电击除颤；G, gauge,评估分析；H, hypothermia,低温脑保护；I，intensive car unit，重症监护,高级C?,持续胸外心脏按压机械辅助胸外心脏按压- Ambu心脏泵 似乎能提高主动脉收缩压和冠脉灌注压；但和标准心肺复苏比较并未提高复苏成功率,高级AB,一.气囊/面罩通气,优点：1.操作简单，避免交叉感染2.可以减少死腔，锲入单向气流瓣膜，并使用单通道的呼气瓣膜可以阻止空气在吸气时混入，保证给氧浓度达到90%-97% 。 3.院内、院前急救可以减少气管插管的紧迫性。缺点：1.不能完全解除气道阻塞2.产生胃膨胀。解决办法1.先开放气道，清除气道分泌物2.面罩密闭性能要好3.气囊挤压通气压力不宜过大，不超过食道上端及下端括约肌开放压力（25cmH2O),小潮气量（500ml）通气，加快挤压频率,2005年指南建议1624次/min，挤压、释放、释放、挤压释放、释放。保证10L/min通气量。,二.气管插管 心肺复苏5个循环不成功，若有条件，尽早气管插管,优点1.能够解决气道阻塞问题，保证呼吸道通畅，防止误吸2.便于处理气道分泌物，保证通气3.便于机械通气，吸氧浓度达到100%4.能够降低心功能不全引起的肺淤血等。缺点1.操作者需要有全面的解剖生理知识和专门的技术训练，难以广泛应用2.操作不当造成导管折屈不通、插入过深过浅或脱出、误插食管3.困难气道，国外一些急诊室统计困难气道（看不到声门甚至喉部视野不清晰）发生率占20%，由经验丰富的操作者三次插管不成功，即告失败4.尚有心跳的患者，插管后心脏停搏由于插管前即处于濒死状态，可能是也可能不是插管引起的（Ron M.Walls）,三.喉罩通气道 由英国麻醉学家Archie brain 设计，是一种新型通气技术，分插管式喉罩（Fastrach），标准喉罩和一次性喉罩。,1.插管式喉罩：这种喉罩有一个可升降的会厌提起钩，并有一个导引槽，可直接引导气管内导管向前伸入喉部，提高了盲插成功率。插管式喉罩是气道管理的一个重大进步，已纳入困难气道管理的选择。手术室内通气成功率100%,急诊科成功率95%.尽管喉罩不能完全阻止胃内容物的反流和误吸，但它对于防止口腔中的分泌物流入气道可起到积极地保护作用。但价格昂贵。,经典式喉罩和一次性喉罩挽救失败气道的成功率与插管式喉罩相当，但较插管式喉罩插入气管导管效率不高，而价格较低廉。我院进的喉罩有4号、5号，4号用于女性，5号用于男性。儿科患者有专门尺寸。近年喉罩用于麻醉科代替全麻插管，经验成熟、安全可靠，最近2年逐步应用于心肺复苏，大规模的研究表明对于心肺复苏的患者，喉罩至少在有效性上和其他气道管理（包括气管内插管）没有差别。,优点1.操作简单，容易掌握，基础救助非医学人员、医生助手、护士等均可掌握2.任何类型的喉罩通气成功率均很高。3插管式喉罩用于困难气道管理的选择.缺点：不能避免胃内容物的误吸，尽可能用插管式喉罩减少误吸。,复苏药物选择,心脏复苏药物,主要五个药,肾上腺素血管加压素阿托品乙胺碘呋酮利多卡因,一.给药途径1.静脉途径，静脉注射后再推注20 ml生理盐水2.经气管途径，用量是静脉给药剂量的2至2.5倍，稀释后注入。3.经骨髓途径。二.给药时机CPR检查心律 给药电除颤 电除颤-给药肾上腺素 在复苏过程中主要激动受体。目前推荐成人 1mg,每隔3-5分钟可重复一次。,肾上腺素,药理作用：主要由于肾上腺素能受体激动作用，肾上腺素能样作用存在争议 提高冠脉灌注压 外周血管收缩，升高主动脉舒张压 增加心脑血流 增加电稳定 ：细颤变为粗颤 提高自主频率 电机械分离转为电机械藕联,血管加压素2005年指南提出，可选用血管加压素（40IU/次）替代首次或第二次肾上腺素治疗,阿托品,不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。仅用于缓慢性心律失常1.0mg静注,胺碘酮,药理作用:临床实验:改善存活入院率及改善患者对除颤 的反应适应证 对除颤、CPR和血管加压素无反应的室颤和无脉性室性心动过速的治疗(b),推荐剂量： 300mgIV/IO，考虑二次给药150mgIV/IO,利多卡因,改善短期存活率，但自主循环恢复率低，且有较高的心脏停搏的发生率广泛使用的、即刻不良反应少的抗心律失常药物，在心脏停搏中其短期及长期效果未能证实,推荐剂量：初始剂量为1.0mg/kg1.5mg/kg静脉注射，如无效则每5min10min静注0.5mg/kg0.75mg/kg静脉注射，最大剂量为3mg/kg,脑复苏的亚低温疗法,亚低温治疗已成为颅脑神经损伤的常规治疗方法，其脑保护作用已有大量报道，有关心跳呼吸停止后脑复苏亚低温治疗的特殊性如下。适应症：（1）心跳呼吸停止10分钟以内开始CPR者；（2）60分钟以内复苏成功者，复苏后30分钟格拉斯哥昏迷评分（GCS）5分，或来院时8分；（3）循环系统功能基本稳定,中度低温为3233，轻度低温为3436 （适用于血压低者），使用全身降温方法在保障循环功能稳定前提下，尽快下到目标温度32 ，一般35 之前慢慢下降，为防止恶寒颤抖，应使用肌肉松弛剂和麻醉用药。一般亚低温持续25日，最长一周以内。,新指南做出如下建议：对院前由室颤引起的心跳骤停，复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者，应将其体温降至32-34，并维持12-24h。院外、院内非室颤引起的心跳骤停患者，采取类似低体温疗法可能有益,复苏后支持治