体外生命支持系统王湘江

体外生命支持技术Extracorporeal Life Support System: ECLS,广东省惠州市第三人民医院重症医学科 王湘江,ECMO治疗的发展历史,70年代初，Hill 首先报道开始使用ECMO 技术治疗（RDS）患者并获得的成功1973年， Bartlett等开始用ECMO技术为新生儿患者治疗。1975年，Bartlett报道第一例ECMO成功患儿。,什么是ECMO?,原理：将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入病人动脉或静脉系统，起到部分心肺替代作用，维持人体脏器组织氧合血供。ECMO-走出心脏手术室的体外循环技术,常规急性呼衰治疗的缺陷,氧中毒机械损伤作用有限,ECMO 对肺的作用,1. 支持: O2 供 & CO2排除2. 休息: 减少高氧和机械损伤,常规急性心衰治疗方法和缺陷,降低后负荷降低前负荷增加心收缩,血供难保证速度较慢效果有限,大量活性药的弊病,明显缩血管心律失常心肌细胞调亡心室重构多脏器衰竭,ECMO对心脏的作用,1. 支持:维持有效循环2. 休息: 减少心脏做功 减少药物应用,心脏辅助ECMO效果,成人 33%小儿 45%原因 并发症高 患者不可恢复性,ECMO结果,世界（85-05，ELSO,7348例)脱机率 46-58出院率 30-40,阜外医院 (04,12 -06,05 36例)脱机率 66 出院率 52,ECMO结果(小儿）,世界（85-04，ELSO,6854例)脱机率 57-58出院率 38-43,阜外医院 (04,12 -06,05 18例)脱机率 50出院率 50,ECMO结果(成人）,世界（85-04，ELSO, 474例)脱机率 46出院率 33,阜外医院 (04,12 -06,01， 18例)脱机率 86 出院率 58,应用ECMO的目的,减少呼吸机的使用强度及因呼吸机而引起的各种并发症，保证血液的正常氧和，减少儿茶酚胺类药物的支持，降低心肌组织的耗氧，改善全身灌注，为心功能和肺功能的恢复赢得宝贵时间,ECMO结构:,血管内插管：A-V，V-V 连接管、 动力泵（人工心脏）：滚轴泵、离心泵 氧合器（人工肺）：硅胶膜型、中空纤维型 供氧管、热交换水箱 监测系统。,ECMO 机器,ECMO主机,Centrifugal pump,物体在作同心圆运转时产生一向外的力量，即离心力。其大小与转速和质量成正比，离心泵即是根据此原理设计的。在密闭圆锥容器(即离心泵)的圆心上端和圆周部各一孔，当其圆锥部高速转动时，圆心部负压，可将血吸入，而圆周部为正压，可将血液打出。,Pig-Tail排气用,接氧气,血路,导管,监测,ECMO运转模式,V-V ECMO支持肺脏功能,V-A ECMO支持心肺功能,ECMO管道的选择,ECMO适应症,成人： ARDS 肺水肿/渗出性病变 心、肺、心肺移植前后 急性肺栓塞 呼吸道损伤 心肌炎 创伤 中毒 危重患者转运,心梗术后心肌顿抑/低心排小儿心衰呼衰先天疾病,心功能支持应用ECMO适应症,心功能支持，应用ECMO的两个最基本指征： 1.持续性低心排表现 持续性或渐进性低血压 外周灌注差 心室充盈压不断上升 无尿或少尿 在cvp正常情况下仍出现静脉血氧饱和度逐渐下降 持续性酸中毒 中心体温高（中心温度和外周温度5） 2.心内直视手术后肺血管反应危象 术后肺动脉高压 肺水肿,心功能支持ECMO标准,多巴胺或多巴酚丁胺20g/kg/min 或肾上腺素 0.2g/kg/min 心功能不改善，CI2L/min/m2MAP60mmHg(新生儿40mmHg婴幼儿50mmHg)-3小时尿量0.5ml/Kg/h -3小时代谢性酸中毒：BE 32-34week.Birth weight 2kg.Reversible lung disease（more than 10-14days mechanical ventilation）The absence of uncontrolled bleeding or coagulopathyNo intracranial hemorrhage grade .No uncorrectable congenital heart disease.Failure of optimal medical management.Lethal anomalies,such as Trisomy 13 or 18,would not benefit from ECMO.,儿童,呼吸机使用时间 10天（ 8天 （2-8岁） 6天 （ 8岁）呼吸衰竭 PEEP 8cmH2O 12小时 Fio2 80%使用 12小时 氧合指数（PaO2/ Fio2 600mmHg呼吸性酸中毒 PH 7.15 with hypercapnia static lung compliance 40mmHg(新生儿）50-90mmHg（儿童或成人）监测CVP LAP观察膜肺有无渗漏现象 避免管道松动与滑脱, 打折与扭曲,体温的管理,保持患者肛温在35-36度,由水箱控制温度温度太高机体氧耗增加温度太低易发生凝血机制和血流动力学的紊乱观察末稍循环和肢体温度, 注意保暖,应用ECMO的并发症,出血 应用ECMO最常见的并发症 抗凝治疗中警惕纵膈出血和颅内出血 尽量避免不必要的穿刺,应用ECMO的并发症,机械设备故障,感染,使用ECMO过程中发生感染在8%左右使用ECMO过程中长期使用呼吸机经胸腔插管加