外科急腹症的诊断与鉴别诊断

外科急腹症的诊断与鉴别诊断,贵州省黔西南州人民医院刘明泽,概念,急腹症是腹部急性疾病的总称，是临床上一组常见病，是指腹部或盆腔脏器因急性炎症、穿孔、梗阻、绞窄或血管栓塞等引起，以急性腹痛为主要症状的一组疾病，主要依靠外科手段处理的急腹症称为外科急腹症。,病史及症状,既往病史 既往病史对外科急腹症的诊断有重要价值。腹痛 最常见、最重要的症状，是外科急腹症诊断的重要依据。,腹痛,腹痛的诱因腹痛的时间腹痛的性质腹疼的部位和范围腹痛的程度腹疼的伴随症状,腹痛的性质,阵发性绞痛持续性胀痛持续性钝痛持续性拧痛刺痛钻顶样疼痛烧灼样疼痛,腹疼的伴随症状,恶心呕吐在询问和分析恶心呕吐时，应注意几方面的问题： 1、恶心、呕吐的时间。 2、恶心、呕吐的程度。 3、呕吐物的性状排便情况： 1、便秘，外科急腹症多伴有便秘。 2、腹泻，外科急腹症出现腹泻的情况不多，但肠套叠，假膜性肠炎、盆腔炎症随时可见。排尿情况发热黄疸,体格检查,全身检查视诊触诊叩诊听诊直肠指检,全身检查,生命体征：生命征不平稳，提示病情严重。营养状况：营养较差，说明病情较长。神志皮肤、巩膜体位,视诊,腹式呼吸 腹膜炎患者减弱或消失。腹胀 弥漫腹胀提示低位肠梗阻、急性腹膜炎晚期，局限腹隆起提示腹内肿瘤、肠套叠、肠扭转等。胃肠蠕动波。腹壁陈旧性手术切口瘢痕。腹股沟区肿块。,触诊,膜刺激征 是诊断急性腹膜炎最重要的临床表现。腹部包块 包块的部位、大小、硬度、压痛、活动度、表面光滑度及边界等，以判断肿块的来源。肝 脾 肿大伴发热考虑有无脓肿。,扣诊,了解有无腹胀、有无叩击痛、有无移动性浊音及肝浊音界变化等,听诊,肠鸣音情况有无振水音,直肠指检,外科急腹症病人不明的，应做直肠指检。,辅助检查,实验室检查X线检查B超检查诊断性腹腔穿刺及灌洗CT或MRCP,实验室检查,血常规尿常规大便常规肝肠规肾肠规生化检查淀粉酶,X线检查,胸部摄片腹部摄片 是否有膈下游离气体、膈下局限性气液平、胃肠道扩张、积气、积液，泌尿系结石，胆结石。胃肠道造影 钡剂：了解有无肠道梗阻、梗阻部位及程度。 钡灌肠或充气造影：结肠梗阻部位，肠套叠可 见杯口征，部分病人加压灌肠可复位。,B超检查,肝胆疾病 炎症、结石、肝脓肿、肝瘤破裂等。胰腺疾病 胰腺炎、胰腺囊肿。泌尿系结石妇科疾病 宫外孕、卵巢肿瘤。炎性包块 腹腔积液或积脓腹水或腹腔积血,急腹症的诊断分析及鉴别诊断,明确有无急腹症 据病史和症状及初步检查判断各类急腹症的特点急腹症的类型急腹症的原发脏器,各类急腹症的特点,外科急腹症的特点内科急腹症的特点妇科急腹症的特点小儿内科急腹症的特点,外科急腹症的特点,先有腹痛，而后出现其他症状。腹痛作为主要症状，持续于病程的始终。腹痛伴有停止排便、排气、或伴有黄疸。腹痛部位固定。腹部有固定性压痛或有腹部包块。出现腹膜刺激征。腹部有异常浊音区或短期出现移动性浊音并不断加重。肠鸣音亢进及气过水声或肠鸣音减弱或消失。腹痛伴休克或进行性贫血。X线提示膈下游离气体，肠梗阻症等象。B超检查提示胆结石、腹腔肿块、腹腔内脏器破裂出血等征象。腹腔穿刺有阳性发现。,内科急腹症的特点,一般先有发热或腹泻，而后出现腹痛。腹痛部位不明确，往往无固定性压痛，一般无腹肌紧张。通过对症治疗，腹痛多能缓解。,妇科急腹症的特点,腹痛多在中下腹，疼痛多会向会阴骶尾部放射。腹痛多与月经絮乱或生产史有关。可伴有腹腔内出血或阴道出血。妇科检查常有阳性发现。,小儿内科急腹症的特点,发热先于腹痛。腹痛范围广，不固定。常伴有呕吐，腹泻。无固定性压痛，无腹膜刺激征。腹部外疾病引起腹痛者，有原发病部位表现。,急腹症的类型,症性急腹症穿孔性急腹症出血性急腹症梗阻性急腹症,症性急腹症,腹痛呈持续性，并有轻转重，由模糊到明确，如急性阑尾炎等。常有腹膜刺激征。可有全身中毒症状。腹腔穿刺、X线及B超检查可提供诊断依据。,穿孔性急腹症,突发性腹痛，呈持续性，并有局部逐渐蔓延至全腹，如胃十二指肠溃疡急性穿孔等。如在炎症发作的基础上发生穿孔，则原来的腹痛可能突然加重，范围迅速扩大，如急性阑尾炎并发穿孔等。有明显的腹膜刺激征。肠鸣音减弱或消失。腹腔穿刺或X线检查有助于诊断。,出血性急腹症,常有外伤或停经史。如外伤性实质性脏器破裂、宫外孕破裂等。腹膜刺激征不明显，可有移动性浊音、腹部膨隆、休克等腹内出血征象。腹穿可抽出不凝血。B超可探及腹腔内液性暗区及受损伤的脏器。,梗阻性急腹症,腹痛呈阵发性，多呈绞痛样，如急性机械性肠梗阻，尿路结石、胆石嵌顿。腹膜刺激征不明显，如为肠梗阻可有肠鸣音亢进、气过水声，如胆管梗阻可扪及胆囊肿大，皮肤巩膜黄染，如为肾、输尿管结石，可有肾区叩痛等。化验检查，X线，B超等检查对症状有帮助。,急腹症的原发脏器,急性阑尾炎急性胆囊炎、胆囊结石急性化脓性胆管炎胃十二指肠溃疡急性穿孔急性胰腺炎机械性肠梗阻尿路结石异位妊娠破裂卵巢囊肿蒂扭转,急性阑尾炎,转移性右下腹痛，常有恶心，呕吐。右下腹固定性压痛及肌紧张，反跳痛。白细胞总数及中性粒细胞增多。,急性胆囊炎、胆囊结石,常在进食油腻食物后发病，并有反复发作史。剑突下或右上腹绞痛，阵发性发作，疼痛科反射至右肩背部，一般无畏寒、发热。右上腹压痛，肌紧张，Murphy阳性。B超检查对确诊有重要价值。,急性化脓性胆管炎,右上腹绞痛，寒战、高热、黄疸，重者可休克。右上腹压痛、反跳痛及肌紧张。白细胞总数及中性粒细胞总数明显升高。B超检查课件胆总管扩张或发现结石。,胃十二指肠溃疡急性穿孔,多有溃疡疾病史。突发性上腹部剧痛，以后疼痛逐渐扩散至全腹。腹膜刺激征明显，肝浊音界缩小或消失。白细胞总数及中性粒细胞增多。X线检查多见膈下有游离气体。,急性胰腺炎,发病前多有暴饮、暴食史或胆道疾患史。突然发作上腹部剧痛，疼痛区呈“腰带状”分布，并向背部放射。腹膜刺激征可显著，亦可轻微。血淀粉酶、尿淀粉酶明显升高，腹穿可抽出血性腹水，腹水淀粉酶升高。B超或CT检查对诊断有重要帮助。,机械性肠梗阻,腹部阵发性绞痛，恶心、呕吐、腹胀、停止排气排便（痛、吐、胀、闭）。腹部膨隆，可见肠型蠕动波，肠鸣音亢进并有气过水声。腹部X线检查可见肠管扩张，气液平面。,尿路结石,突发性一侧腹痛或腰部绞痛，间歇性发作，疼痛向会阴部，大腿内侧放射。腰背部可有叩击痛，同侧腹部可有压痛，无腹膜刺激征。肉眼或镜下血尿。B超X线检查对诊断有帮助。,异位妊娠