腰椎退行性疾病的诊治

湖南省人民医院 脊柱外科湖南师大附一院,沈雄杰,腰椎退行性疾病的诊治,腰椎退行性疾病,特点：病因复杂，以急慢性损伤多见临床表现多样化:腰痛，伴有一侧或双侧肢体疼痛、麻木、运动障碍及大小便障碍病程较长鉴别诊断复杂治疗较困难,腰椎退行性疾病,解剖生理简介：,人体直立及弯腰活动时，负荷应力集中在腰骶段（L-前凸，S-后凸）,腰椎退行性疾病,脊柱有自身的韧带及肌肉维持稳定性,解剖生理简介：,腰椎退行性疾病,椎间盘的结构和功能： 1、软骨板：微孔为水分、营养物质、代谢产物的交换。 2、髓核：为胶状物 80%含水量，小孩成人 含蛋白多糖、有弹性。 3、纤维环：胶原纤维、纤维软骨组成，90度交织，故有抗压力，扭转力可破。,解剖生理简介：,病因分类：1、创伤（急、慢性）2、炎症（细菌 、无菌性）3、肿瘤（良性、恶性）4、先天性疾患,腰椎退行性疾病,腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症腰椎滑脱症,腰椎退行性疾病,1.1腰椎间盘突出症,什么是腰椎间盘突出症？ (LDH， Lumber Disc Herniation) 椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫N根或马尾N根所表现的症状+体征+影像学改变。,1.1腰椎间盘突出症,历史回顾： 古代中外医学文献虽有腰痛记载，但对LDH的病因及诊断一直误诊为“软骨瘤”，1934年美国麻省总医院神经外科教授mixter和Barr仔细观察了临床症状体征，病理检查，才明确了腰椎间盘突出的这一诊断，开创了对LDH正确认识的里程碑，对LDH的诊断和治疗作出了巨大贡献。,腰椎间盘突出症是骨科的多发病和常见病，是腰腿痛最常见的原因。本病多发于青壮年，患者痛苦大，严重者可致截瘫，对患者的生活、工作和劳动均可造成很大影响。,1.1腰椎间盘突出症,椎间盘压力与人体姿势的关系（测压）直立脊柱负荷以100%计算坐位为150%站位前屈为210%坐位前屈为270% （职业性劳损、司机、电脑人员易退变）,1.1腰椎间盘突出症,病因：1.年龄：是退变的基本因素。2.损伤：急性损伤。 慢性损伤:职业工种关系。3. 遗传因素：有家族史，（15岁可见 LDH）4.妊娠、肥胖5.其它因素：腰椎滑脱、脊柱融合病史,1.1腰椎间盘突出症,发病部位：L 4/5 L5/S1占90%-96%多个椎间隙椎间盘突出占5%-22%。,1.1腰椎间盘突出症,1.1腰椎间盘突出症,分型：1.膨隆型 纤维环部分破裂，表层完整 2.突出型 纤维环完全破裂3.脱垂型 纤维环完全破裂，髓核从纤维环的裂口脱出 4.游离型 纤维环完全破裂，髓核碎块经纤维环破口脱出，穿过后纵韧带，游离于椎管内,临床表现：1、发病年龄：20-50岁, 50岁同时合并椎管 狭窄多见。2、男：女 = 4-6：13、症状： a腰痛.占91%髓核刺激窦椎N腰痛 b坐骨N痛、跛行 L4/5,L5/S1发病率占97%， 腹内 压疼痛。 原因：炎症、自身免疫反应、 N受压缺 血。 c马尾N受损症状.大的急性LDH大小便障碍 鞍 区感觉发病率：占0.8%24.4%。,1.1腰椎间盘突出症,疼痛的特点： （）下肢痛一般为典型的神经根分布区放射痛。 （）与腹压、活动、体位有明显关系：一切使脑脊液压力和腹压增高的动作都可使疼痛加剧；疼痛一般于活动或劳累后加剧，休息后减轻；为缓解疼痛，病人常采取特殊体位，如侧卧，并曲膝曲髋。,1.1腰椎间盘突出症,神经功能损害突出物压迫神经根和马尾神经导致相应神经损害的症状和体征，出现相应神经根支配的肌肉萎缩，肌力减退；相应神经根分布区感觉过敏、减退和消失；反射减弱或消失。腰3/4椎间盘突出-股四头肌萎缩、伸膝无力、小腿前内侧感觉减退，膝反射减弱或消失；腰4/5椎间盘突出-伸踇趾肌力减弱，小腿外侧及足背感觉异常；腰5/骶1腰椎间盘突出-第、趾伸肌力减退或足跖曲无力，跟腱反射减弱或消失；较严重的中央型腰椎间盘突出患者还可导致括约肌和性功能障碍，出现鞍区感觉减退或消失，尿频、尿急、排尿控制困难，男性患者可有阳痿。,1.1腰椎间盘突出症,体征： 1、脊柱侧弯：（1）LDH突出在N根内侧，脊柱突向健侧而缓解疼痛。（2）LDH突出在N根外侧，脊柱突向患侧而缓解疼痛。,1.1腰椎间盘突出症,2、腰部活动受限 前屈位明显受限前屈髓核向后移，N根压力疼痛。3、压痛骶棘肌痉挛4、直腿抬高试验(+) 加强试验(+) 阳性率占90%5、下肢感觉异常占80%，L5N根小腿外侧 足内侧，S1N根外踝及足外侧。6、肌力占70-75%7 、反射异常,跟膝反射,括约肌反射,1.1腰椎间盘突出症,影像学检查和其它特殊检查：1、腰椎X线片 可无异常表现，可见的改变常有如脊柱不稳，侧弯畸形，生理曲度减少或消失；椎间隙左右高度改变，椎间隙变窄等；小关节突增生、肥大、硬化，脊柱假性滑脱等，并可初步排除结核、肿瘤、脊柱滑脱、脊柱隐性裂及脊柱骨结构异常等脊柱疾病，故X线检查常作为一种常规检查。,1.1腰椎间盘突出症,腰椎正则位X线片,1.1腰椎间盘突出症,影像学检查和其它特殊检查：2、电子计算机X线体层扫描（CT） CT检查分辨率高，能清晰的显示椎间盘的部位、大小、形态和神经根及硬膜囊的受压情况，可显示椎管及有无黄韧带肥厚、小关节增生肥大、有无椎管狭窄等。CT 检查对腰椎间盘突出症诊断正确率高达8092以上，但必须结合临床表现和X线片,其对人体损伤小，故已作为临床常用的检查方法之一。,1.1腰椎间盘突出症,腰椎CT平扫,1.1腰椎间盘突出症,影像学检查和其它特殊检查：3、MRI 对椎间盘突出的诊断有重要意义，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓、神经根的关系。,1.1腰椎间盘突出症,影像学检查和其它特殊检查：4、X线造影检查,1.1腰椎间盘突出症,影像学检查和其它特殊检查：4、X线造影检查,1.1腰椎间盘突出症,影像学检查和其它特殊检查：5、另外，腰椎穿刺脑脊液检查、肌电图、超声检查等对腰椎间盘突出症的诊断有指导意义。,1.1腰椎间盘突出症,诊断：临床表现、症状+体征+影像学改变 由于椎间盘退变、损伤，髓核突出刺激、压迫神经根和马尾神经，临床可产生一系列症状和体征，故大多数病人可根据病史、症状、体征和腰椎影像学作出明确诊断。,1.1腰椎间盘突出症,诊断时应注意的问题：肯定腰腿痛确系由腰椎间盘突出症引起，确实能鉴别和排除结核、肿瘤、椎管狭窄、脊柱滑脱、脊柱裂等疾病。确定椎间盘突出的平面，明确定位，是否与体征相符。确定椎间盘突出的类型。有无合并疾病的存在，如椎管狭窄、脊柱滑脱等。,1.1腰椎间盘突出症,鉴别诊断：一、腰痛的鉴别 二、腰痛伴坐骨N痛的鉴别 腰肌劳损 N根或马尾肿瘤 L3横突综合症 腰椎管狭窄（侧隐窝、神经根管） 腰椎滑脱症 三、与坐骨N痛的鉴别 腰椎结核 梨状肌综合症 腰椎肿瘤 盆腔疾患,1.1腰椎间盘突出症,治疗： 1、非手术治疗（占70%）目的：使受到刺激的N根炎性水肿 消退，减轻或消除疼痛适应于：年轻、初发（3个月） 休息后可缓解，无明显神经受损表现 影像学无改变或椎间盘突出较轻常见的非手术疗法有卧硬板床休息、牵引、物理治疗、神经阻滞治疗、推拿、针灸及药物治疗等。,1.1腰椎间盘突出症,2.手术治疗：手术指征：a 病程半年，保守治疗效果不佳b 首次发作，症状剧烈，影响睡眠及难以行动c 出现神经根或马尾神经受损表现d LDH合并腰椎管狭窄症,1.1腰椎间盘突出症,手术方式：a 微创手术治疗 b 开放手术治疗,1.1腰椎间盘突出症,1.2腰椎管狭窄症,定义：腰椎管狭窄症是由于黄韧带肥厚增生、小关节增生内聚、椎间盘膨隆突出、骨性退变导致的腰椎中央管、神经根管或侧隐窝狭窄引起其中内容物马尾、神经根受压而出现相应的神经功能障碍。在临床上，腰椎管狭窄症是引起腰痛或腰腿痛最常见的疾病之一。,病因分类：1.先天性2.发育性3.退变性狭窄分型：1.中央椎管狭窄2.侧隐窝狭窄3.神经根管狭窄,1.2腰椎管狭窄症,临床表现：a 腰椎管狭窄症发病主要在中年以后，男性多于女性b 腰背痛: 60%以上的患者伴有腰背痛，相对于椎间盘突出引起的疼痛常常较轻微 c 间歇性跛行: 这是最具有特点的症状，行走数十米或百米即出现下肢酸胀、乏力、疼痛甚至麻木、步态失稳，难以继续行走。坐或下蹲休息后症状可缓解或消失，但继续行走后又可重复上述表现。 d 马尾神经综合征:当狭窄严重压迫马尾神经时，表现为会阴部麻木、刺痛，大小便功能和性功能障碍等，严重影响生活质量，需要及早手术治疗。,1.2腰椎管狭窄症,体征：患者多表现为主诉多，但体征少。1、患者处于某一固定体位时疼痛明显2、腰部活动受限 后伸位时疼痛明显,1.2腰椎管狭窄症,3、压痛骶棘肌痉挛4、直腿抬高试验() 加强试验()5、下肢感觉异常 6、肌力7 、反射异常,跟膝反射,括约肌反射,特殊检查：1、X线平片 2、X线造影 3、CT4、MRI 5、神经电生理检测,1.2腰椎管狭窄症,1.2腰椎管狭窄症,1.2腰椎管狭窄症,1.2腰椎管狭窄症,诊断:症状+体征+影像学资料,1.2腰椎管狭窄症,鉴别诊断：一、血管源性跛行 二、其他腰椎退变性疾病三、炎症性病变 四、肿瘤性病变,治疗：一、保守治疗：消炎镇痛、卧床休息,1.2腰椎管狭窄症,手术方式：减压植骨融合术,二、手术治疗： 指征：1）保守治疗3个月无效， 症状明显且持续性加重，影响正常生活和工作；2）或出现明显的神经根痛和明确的神经功能损害，尤其是严重的马尾神经损害；3）以及进行性加重的腰椎滑脱、侧弯伴随相应的临床症状,1.2腰椎管狭窄症,1.3腰椎滑脱症,定义 ：正常人的腰椎排列整齐，如果由于先天或后天的原因，其中一个腰椎的椎体相对与邻近的腰椎向前或向后滑移，并导致椎管内马尾神经或神经根受压，腰椎承受力变异，出现以腰痛或下肢麻痹、疼痛为主要表现的疾病称腰椎滑脱症,腰椎滑脱的发病率在不同的地区有所差别，可能与种族、基因遗传有关，据报道，在欧洲为 4 6%，在我国约为4.75%。在我国腰椎滑脱的发病年龄多在20 50岁，占85%；男性明显多于女性，男女之比为 29：1。腰椎滑脱最常见的部位是 L4 L5 及 L5 S1，其中腰5椎体发生率为82 90%。1,1.3腰椎滑脱症,1董健。主编。腰椎间盘突出症。上海科学技术文献出版社。2005年。第一版。,病因分类： 1.创伤性 2.先天性 3.退变性 4.病理性,1.3腰椎滑脱症,临床表现： 1.早期腰椎滑脱后，患者无任何症状，仅仅是在拍片时发现； 2. 腰痛、下肢疼痛、麻木、无力，严重时可出现大小便异常及椎管狭窄的临床表现。滑脱较重的患者可能会出现腰部凹陷、腹部前凸，甚至躯干缩短、走路时出现摇摆。,1.3腰椎滑脱症,体征：滑脱程度轻者体征多不明显，程度严重者多有腰部压痛 ，腰椎活动受限，下肢神经根或马尾神经受损的表现,1.3腰椎滑脱症,特殊检查：1、X线平片 2、X线造影 3、CT4、MRI 5、神经电生理检测,1.3腰椎滑脱症,1.3腰椎滑脱症,1.3腰椎滑脱症,腰椎滑脱症国内常用的是 Meyerding 分级，即将下位椎体上缘分为 4 等份，根据椎体相对下位椎 体向前滑移的程度分为 IIV 度。 诊断：结合病史，体征，影像学诊断不困难,1.3腰椎滑脱症,治疗：保守治疗：I度以下的腰