狂犬病暴露后处置

狂犬病暴露预防处置,杭州市疾病预防控制中心黄仁杰0571-8800051313958109158,一例特殊暴露的狂犬病例,基本信息 患者宋某某，男，1965年出生，安徽省宣城市广德县人，民工。2014年3月份以来主要在杭州建德市工作。临床信息 2014年9月8日在广德家中发病，9日上午到湖州市中心医院就诊，当晚23时转至浙一医院就诊，11日下午14时30分左右在医院死亡。主要临床症状有周身不适、呕吐、怕风、恐水、烦躁、发热、流涎、狂躁，昏迷。 症状、病程典型,2,暴露信息 2014年6月中旬与工友开车从建德回广德，途经杭长高速公路安吉服务区，一名同行人员在服务区被一条流浪犬主动咬伤小腿及手臂多处，伤口较深，流血较多。患者帮其包扎伤口时，有血液污染到手指。患者今年6月初（约10天前）被切割机切伤右手拇指，当天到建德市中医院进行处置缝合数针，并在回广德当日上午到建德市中医院做了拆线手术，用纱布进行简单包扎，在帮工友包扎伤口时被血液污染到手指拆线处。 该伤人犬为一条流浪犬，当时被众人赶走后去向不明。据同行工友反映，该伤人犬看起来神情异常。该名被犬咬伤工友次日在广德当地接种了狂犬病疫苗，至调查时身体状况正常。 动物唾液间接污染伤口,3,启 示,不要忽视一些特殊的暴露狂犬病疫苗的有效保护作用暴露后处置防止交叉污染的重要性,4,狂犬病致病机理,通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒,进入大脑细胞引起全脑炎,在神经系统中向心性移动,通过肌肉周围神经末梢进入神经系统,病毒在伤口周围肌肉细胞中复制,被动物咬伤而感染病毒,5,暴露后处置，越早越好！（暴露后处置原则一）,感染 (被动物致伤),与外周神经结合,病毒开始在伤口局部复制繁殖,症状出现,病毒开始向中枢神经系统移动,死亡几乎不可避免,潜伏期,感染,前驱症状,临床症状,昏迷和死亡,在侵入神经系统前及早采取措施,侵入神经系统后没有任何有效手段阻止病程发展,6,宁补勿缺!（暴露后处置原则二）,狂犬病暴露,暴露：被狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触狂犬病宿主动物的唾液或者组织。只有伤口、粘膜接触到狂犬病毒才是真正狂犬病暴露判断真正暴露是困难的？ 临床上难以快速准确的判断伤人动物是否排泄狂犬病毒 简单判断（可靠程度低） 动物的健康状态，受激惹攻击还是未受激惹攻击等 绝对标准（取样难度大，检测时间久且难以实现） 取动物的脑组织进行狂犬病毒检测,7,暴露于疯动物后的感染率,人对狂犬病毒没有自然免疫力，无隐性感染者。人被疯动物咬伤抓伤后狂犬病的发生率为30-70% 头面部多处咬伤：5080 手指手掌手臂多处咬伤：1540 一般情况：10以下 为什么不是100%？ 差异的原因？,8,暴露后医疗处置目的,最大限度清除致病因素(清除污染在伤口内的狂犬病毒）外力 规范的伤口处理尽快提高机体免疫能力（足够滴度的狂犬病抗体） 内力 正确使用被动免疫制剂 按期、全程、接种合格疫苗,9,伤口分级,接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔为I级裸露的皮肤被轻咬、轻微抓伤、擦伤后无出血的为级贯穿性皮肤咬伤或抓伤，或者开放性伤口、粘膜被污染，破损皮肤被舔为级 皮肤龟裂、与动物接吻、用嘴喂食动物等,10,伤口处理：降低伤口内病毒含量,尽可能多地清除局部感染的病毒，大大降低暴露者感染的风险物理方法清除病毒颗粒: 水流冲洗的机械力量减少伤口的病毒残留量；肥皂或其他弱咸性洗涤剂冲洗伤口（清除大量含病毒油脂坏死脂肪/不能杀灭病毒）化学作用灭活剩余的病毒:选用具有杀灭病毒功能的医用制剂,11,冲、洗反复交替至少15分钟（实际操作难以做到）使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口用20%（如何配制？）的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口用生理盐水将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或清洁剂。较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。23%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口消毒,12,充分认识伤口处理的重要性,正确的伤口冲洗可减少50%以上的发病率关于伤口处理的重要作用，有一个最典型的例子：欧洲最早记载的狂犬病发生于公元900年的法国里昂：一头熊发狂后，一次咬伤了20人，然后逃到一条小河的对岸。被咬的人当中有14人游过小河追杀熊，可能因河水自然洗去了伤口中的病毒，这14人均未感染狂犬病毒；而未去追杀熊（因而也未清洗伤口）的6人后来都死于狂犬病。,13,2017/12/25,14,14,2017/12/25,15,15,2017/12/25,16,16,17,18,19,20,21,22,注意事项局部伤口处理越早越好就诊时如伤口已结痂则不主张进行伤口处理伤口处理具有极大意义，无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照清洗消毒步骤规范处理。,23,暴露后伤口处理其他目的,减少感染风险 当伤口较深污染严重者应注射破伤风抗毒素和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。尽快恢复功能、修复组织完整性（力量的完整性、功能的保持）最佳美容,24,冲洗和消毒后伤口处理,伤口是否缝合? 只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎，但可用透气性敷料覆盖创面 。 缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大。 临床医生从临床处理角度往往主张一期缝合，培训时注意。,25,伤口较大面部重伤影响面容时其它（特殊部位）,何种情况下缝合?,26,如何缝合？,先使用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎。伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除。缝合应是松散的，以便于继续引流。如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。,27,2017/12/25,28,28,狂犬病暴露后预防疫苗接种,PEP（暴露后预防）是狂犬病暴露后唯一挽救生命的办法PEP用现代狂犬病疫苗挽救了数百万人的生命WHO推荐四种狂犬病PEP疫苗接种方案肌内注射方案：2种五针法（Essen regimen）及“2-1-1”（Zagreb regimen）方案皮内注射方案：2种泰国红十字皮内注射法（“2-2-2-0-2”2点皮内注射法）及牛津八点法（8点皮内注射法 “8-0-4-0-1-1”）所有WHO的PEP方案均被证实是有效、安全的,29,泰国红十字会皮内注射法(2点皮内注射法),第0、3、7和28天( “2-2-2-0-2”法) ，在2个不同的淋巴引流区（通常为左、右上臂），皮内注射一个剂量（0.1ml）的疫苗。皮内注射的疫苗必须要在皮肤上形成一个可见且触摸得到的“皮丘”。如果不小心将一个剂量的疫苗注射到皮下或肌肉内，则应该在皮内再注射一个剂量的疫苗。,30,八部位皮内注射法（ 8点皮内注射法）,第0天在8个不同部位(上臂、大腿外侧、肩胛上区和下腹部)皮内注射一个剂量(0.1ml)。第7天在每侧上臂(三角肌)和每侧大腿的外侧皮内注射4个剂量0.1ml的疫苗。此后，第28和90天各注射0.1ml剂量的疫苗(“8-0-4-0-1-1”法) 。同肌肉注射法相比，此法降低了疫苗的成本，而且，通常到第14天时，能比推荐的其他方法产生更强的抗体反应。该法不能产生明显的早期抗体反应，因此，为确保最佳治疗效果，对有严重暴露的病人，必须还要使用被动免疫制剂。,31,皮内注射法注意事项,皮内注射必须由经过此项技术培训的工作人员进行。配制后，疫苗小瓶应存放于2-8C，并应在8小时内尽快用完所有的内容物。加有佐剂的狂犬病疫苗不应进行皮内注射。,32,WHO推荐的PEP肌内注射方案,三级暴露患者/部分二级暴露者需联合使用狂免,五针法和“2-1-1”方案接种程序比较,注射剂量参照疫苗说明书（ 1.0 ml 或 0.5 ml ）,33,肌内注射方法,注射部位：上臂三角肌肌内注射2岁以下婴幼儿上臂三角肌发育尚不完全、无法注射疫苗时，可选择大腿前外侧肌肌内注射。 由于臀部脂肪较厚，狂犬病疫苗的吸收情况难以预测，影响狂犬病疫苗免疫效果，因此禁止臀部注射。 如果发生了怎么办？,35,PEP为什么有不同的治疗方案？,二十世纪七十年代产生了第一代现代狂犬病疫苗五针法 5剂量，病人要5次门诊治疗昂贵5 剂量，病人5次门诊治疗病人不能承受二十世纪八十年代 狂犬病专家研究了既有效又低成本的其他疗法 “2-1-1”方案4剂量；病人3次门诊治疗低成本推广了PEP的应用二十世纪九十年代法国用“2-1-1”方案取代了五针法其他国家也遵循了上述办法克罗地亚、印度尼西亚、土耳其等 2009年美国CDC批准了简化五针法(4剂量)的接种程序，提高了疫苗的可及性,36,“2-1-1”方案历史,Vodopijia博士于1984年首次报告了临床数据（南斯拉夫萨格勒布公共卫生学院）“2-1-1”及五针法(1-1-1-1-1)两种方案均免疫原性高、有效且安全无免疫应答差异对所有需要进行PEP的病人均推荐使用上述两种方案自20世纪80年代后期起WHO推荐使用“2-1-1”方案自WHO推荐使用开始，从未发生因使用“2-1-1”方案接种疫苗而出现PEP失败病例（20年多年以来） 五针法和“2-1-1”方案对疫苗本身的要求没有差异 无论之前使用的是五针法还是“2-1-1”方案，再次暴露后病人只需接种2剂加强针(第0天和第3天)WHO及美国CDC方案,Rupprecht et al. Vaccine, 2009, 27:7141-8.,37,PEP 免疫应答,疫苗,狂免（被动免疫）,疫苗（主动免疫）,首次接种后天数,38,第7天、第14天免疫原性（2-1-1法）,Vodopijia I, Sureau P, Lafon M et al. Vaccine 1986;4:245-8),39,长期保护作用（2-1-1法）,Vodopija, Z. Baklaic, R. Vodopijia, Rabipur: a reliable vaccine for rabies protection, Vaccine 17 (1999) 1739-1741,40,成大速达免疫程序研究:“2-1-1”方案,研究结果：免疫原性, Human Vaccine, 2011, 7(2), 1-5.,阳转率,GMT(IU/ml),41,对实验室确诊疯狗咬伤病人有效,研究: Chutivongse et al. Vaccine. 9:279. 1991.对泰国100名严重被咬伤的病人按“2-1-1”方案接种，同时注射狂免 随访1年，所有病人均存活， 无人死于狂犬病,42,“2-1-1”方案的优势,病人依从性高 多数狂犬病死亡病例是未接受及时规范PEP或者不完全PEP！减轻了医生管理病人的负担 每个PEP中，病人门诊的次数减少了2次每100名病人，医生就减少了200次接诊节省了社会成本病人误工时间减少 节省了1剂疫苗的成本,43,44,“2-1-1”方案节省了社会整体资源,Amlan Goswami, Juliette Plun-Favreau et al., The real cost of rabies post-exposure treatments, Vaccines 23(2005)2970-1976,2004年，法国和印度的专家在 “Vaccine”上发表论文，从社会整体角度研究分析了印度狂犬病暴露后处置的各项费用, 研究涉及了印度6个大型接种点，对1,200名患者进行了调查, 费用包括：直接费用：接种费、清创材料费、处理用药费、疫苗费用 间接费用：交通费、患者误工费用、 门诊运营费用, 研究表明“2-1-1”方案比五针法节省了39%的社会资源,44,我国目前“2-1-1”应用情况,2010年药监局批准2011开始使用目前30省自治区直辖市使用：大于1000万人份安全性有效性无区别,45,狂犬病暴露后预防被动免疫制剂应用,被动免疫制剂应用目的 通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒（特别是进入伤口周围组织内的病毒）这样最大程度降低伤口内病毒含量，从而达到 降低发病率 延长潜伏期,46,2017/12/25,47,为何使用被动免疫制剂？,狂犬病潜伏期长短相差很大疫苗注射710天才能产生中和抗体被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统被动免疫制剂的半衰期为1421天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间被动免疫制剂和疫苗联合使用，可最大限度地防止狂犬病的发生,48,被动免疫的原理,GMT (IU/ml),天,狂犬病高风险感染期需要被动免疫(RIGs),安全期,WHO 血清阳转标准,在疫苗能够产生可检测到的抗体之前（7天），抗狂犬病免疫球蛋白/血清在患者被感染后的第一周提供被动保护。,49,被动免疫制剂的种类,人狂犬病免疫球蛋白（HRIG) 20IU/kg（体重），不需皮试，价格较高马狂犬病免疫球蛋白(ERIG) 高纯化F(ab) 40IU/kg（体重），需皮试，价格低廉适用的不同人群,50,人免球和马免球的优缺点,人狂犬病免疫球蛋白 马狂犬病免疫球蛋白 存在伦理道德问题 无伦理道德问题 免疫用制备疫苗要求高 制备抗原较容易 来源受限 来源充足理论上存在感染HIV/HCV 无血源性病毒感染的风险等血源性病毒的风险 不良反应少 有过敏反应，甚至血清病 的风险价高 价廉半衰期21天 半衰期14天,51,注射方法和要求,1.应与首针疫苗接种同时进行(暴露后尽早实施，常规先注射免球再注射疫苗)2.开始疫苗接种后7天内注射仍有效，尽量避免在接种疫苗前一天以上注射实施动物源性抗血清注射的医疗卫生机构必须具备对过敏反应的抢救能力尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围避免多次重复针刺进伤口所有伤口均需覆盖常规剂量不足时可稀释后注射,52,注射具体方法,在伤口内滴数滴被动免疫制剂距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针,做环形全层注射避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织进针深度应超过伤口的深度浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内,53,2017/12/25,54,54,2017/12/25,55,55,2017/12/25,56,56,剩余被动免疫制剂推荐注射部位,头面部、上肢及胸部以上躯干： 注射在同侧背部肌肉群，如斜方肌。疫苗接种于对侧下肢及胸部以下躯干：注射在伤口同侧大腿外侧肌群 被动制剂可与麻醉剂联用免疫球蛋白注射视频狂免注射.mp4,57,单用疫苗与联合应用对抗体的影响,第14天单用疫苗抗体滴度11.8，联合应用抗体滴度6.48；第56天单用疫苗抗体滴度18.5，联合应用抗体滴度23.8；第360天单用疫苗抗体滴度0.88，联合应用抗体滴度0.83。 单用疫苗与联合使用狂免均能快速的提供足够的抗体保护，2-1-1法与5针法的结果相似。Chantapong Wasi, Journal of tropical medical public health J，1993,24(3):99-103,58,暴露前免疫,推荐人群 具有暴露于狂犬病风险的人群与犬猫等动物接触较多的人员狂犬病诊疗、研究、疫苗生产者、狂犬病实验室工作人员和护理病人的医务人员 前往狂犬病高发地区工作或旅游者及高发地区的儿童 基础免疫 0、7、21（或28）天各接种1剂狂犬病疫苗 加强免疫 持续暴露于狂犬病风险者，完成基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针，以后每隔35年加强1针，可在体内长期维持狂犬病中和抗体保护水平,59,60,再次暴露预防接种方案,狂犬病疫苗接种禁忌症,暴露后免疫 由于狂犬病几乎是100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接种无禁忌症。 暴露前免疫 对该种狂犬病疫苗过敏者禁用； 严重免疫缺陷的病人禁用； 妊娠、急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫 抑制者酌情考虑推迟注射。,61,免疫后注意事项,国产疫苗需忌口、进口疫苗不需要忌口（经常听到，但依据是什么？）没有类似观察资料数据，实际情况观察未见差异一般正常生活不影响免疫效果，但需避免过量饮酒、过度疲劳等对身体的强烈刺激 药物使用注意事项谨慎使用免疫抑制剂 免疫缺陷人群暴露后处置需要注意什么？,62,一 个 难 题,第十二条 接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。（2009版规范） 数天，怎么把握？没有标准解答 不同针次推迟注射的处置方式是否相同？,63,疫苗及被动免疫制剂异常反应,局部反应 注射部位疼痛，红斑 ，水肿，搔痒，硬结，淋巴结肿大 全身反应 轻度发热，寒战 头疼，关节疼痛，全身肌肉酸痛 胃肠道功能紊乱：呕吐，腹泻 皮疹，寻麻疹 格林巴利综合征？ 过敏性休克,64,疫苗及被动免疫制剂异常反应的处理,1. 对症: 消炎止痛，局部止痒剂2. 抗过敏药物: 苯海拉明，扑尔敏，异丙嗪等3. 钙剂: 10葡萄糖酸钙1020ml 异常反应多数是一过性或自限性 注意观察，及时就医 科学态度，充分沟通 处理以前一定要鉴别其他疾病,65,过敏性休克抢救（一）,立即停用引起过敏的药物保持呼吸道通畅以防窒息紧急情况时可插管，环甲膜穿刺，或者气管切开药物抢救:一定是先用肾上腺素而不是激素还可用抗过敏药物比如扑尔敏、钙剂,66,过敏性休克抢救（二）,具体步骤1. 平卧，吸氧，抬高下肢，以保证脑和重要脏器血供2. 心电监测，注意观察生命体征变化3. 开放静脉；大号输液针快速大量输入等渗液体4 .肾上腺素和激素的应用:首先必须是肾上腺素留观24小时以上，约25%患者初期成功救治后8小时内可再发危及生命的过敏症状,67,过敏性