深静脉穿刺技术

深静脉穿刺（锁骨下静脉置管技术）,2013年2月,深静脉穿刺术,锁骨下静脉穿刺（CIV）锁骨上静脉穿刺颈内静脉穿刺经外周血管深静脉穿刺（PICC）股静脉穿刺以上项目均在开展，介绍以CIV为例进行,概念,锁骨下静脉置管术为中心静脉置管术 之一，经皮中心静脉置管有颈外、颈内静脉，锁骨下静脉和股静脉等入路，由于股静脉部位清洁度差，护理观察困难，颈内外静脉不易固定，导管外露，病人感觉不便，一般优先选用锁骨下静脉穿刺。,为何选择锁骨下静脉？,按照置管路径，机械性并发症的发生频率* 锁骨下 颈内静脉 股静脉（%）动脉穿刺伤 3.14.9 6.39.4 9.015.0血肿 1.22.1 0.12.2 3.84.4血胸 0.40.6 NA NA气胸 1.53.1 0.10.2 NA总计 6.210.7 6.311.8 12.819.4 - 新英格兰医学杂志,锁骨下静脉置管技术,1.适应症2.禁忌症3.锁骨下静脉置管技术4.并发症及处理,适应症,1.输注刺激性较强的化疗药物，如NVB等，采用锁骨下静脉置管术可以避免静脉炎的发生。2.需连续静脉滴注48120小时并使用静脉泵的病人。3.多次静脉给化疗药后，造成静脉血管闭塞，致末梢静脉穿刺困难者。4.肠外营养或给予高渗液体者。5.需经常输注抗生素或化疗药者。,适应症,6.胃肠道梗阻、食管瘘以及长期不能进食物和液体的病人。7.严重创伤、消化道大出血、休克以及急性循环功能衰竭等危重病人。8.需接受大量、快速的输血、补液的病人，进行中心静脉压的测定者。9.修复手术需保护外周血管者。10.心血管代偿功能不全的病人，进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化者。,静脉炎,化疗药外渗1,化疗药外渗,化疗药外渗,化疗药外渗,化疗药外渗,禁忌症,1.上腔静脉压迫综合症者。2.近期放置心脏起搏器者。3.上腔静脉、无名静脉、锁骨下静脉、股静脉或下腔静脉梗塞或损伤；多发性血栓性静脉炎的病人。4.严重肺气肿的病人，肺尖有肺大泡的病人。5.严重的出、凝血障碍者。,禁忌症,6.穿刺部位或附近存在感染或烧伤。7.患者存在临床不能制止的不合作或躁动情况。8.全身肝素化治疗者。9.若病人行一侧胸廓成形术、乳腺切除术，则患侧禁止操作。,锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3-4cm，直径1-2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约右侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。,锁骨下静脉局部解剖,备用物品,1.利多卡因2.碘酒3.酒精4.肝素液5.20ml注射器6. 生理盐水,锁骨下静脉置管器具,中心静脉包,进针35cm感觉有穿透感，回抽有血，或边进针边抽吸。针头与胸部纵轴角度为30-45 度进针,导入导丝时应使J形导丝头弯向足侧导丝不要置入过深，一般2025cm即可。置入过深会刺激心脏引起室性早搏，严重时可发生短阵室速。,拔出套管针，注意及时用无菌纱布按压针孔并固定好导丝.导丝的“J”形顶端若已通过穿刺针，如遇阻力，不可强行抽退导丝，以免穿刺针斜面将导丝割断。必要时将穿刺针和导丝一并退出。,置入导管时可使导管和导丝同时进入少许，随即退出导丝少许，如此反复。注意置管过程使导丝与躯体的位置相对固定,导管欲达上腔静脉左侧需插入15cm，右侧则插入12cm用含有3ml肝素液的5ml注射器先回抽见暗红色静脉血，抽空导管内残留气体，迅速推注肝素液以冲洗导管,以肝素液冲洗可来福接头，将接头连接于导管。将导管体外部分自然盘曲，针孔再次消毒，以生物敷贴固定。,合并症的预防与处理,1.肺与胸膜损伤，造成气胸、血胸、液胸。 根据症状、体征和典型X线诊断。 处理：胸穿针自患侧锁骨中线第二肋间垂直刺入，以50ml注射器反复抽吸，症状缓解后接闭式引流并负压吸引。少量慢性气胸可不处理。,合并症的预防与处理,2.穿刺部位血肿 误穿动脉或凝血机制有问题，或反复多次同一部位穿刺，造成血管损伤。 应避免反复多次同一部位穿刺，如误穿动脉应退针后压迫。,合并症的预防与处理,3.空气栓塞 中心静脉开放后，受胸内压和右心舒张期的影响，静脉压和大气压存在着压力差，吸气状态呈负压，应严防空气漏入。 在置管操作期间，凡有空腔器械留置在静脉内时，均应用拇指堵住开口，并嘱病人暂停呼吸，以防气体进入。,合并症的预防与处理,4.导管相关感染 静脉置管感染与许多因素有关，如病人体质、置管技术、留置时间、导管材料及各项无菌技术。 导管感染可以表现为疏松结缔组织炎、静脉炎和化脓性血栓性静脉炎。临床表现有周围皮肤红、肿、热、痛；局部或全身发热，淋巴结肿大和触痛。脓液有时可以从插管的伤口流出或挤出，可能导致脓毒血症。,合并症的预防与处理,感染的处理： （1）无菌条件下拔管。 （2）导管近心端病原体培养。同时做中段和远心端培养.必要时做血培养。 （3）局部消毒后外敷氟哌酸、磺胺、阿莫西林等药物。,合并症的预防与处理,（4）先经验性应用抗菌素或抗真菌药物。后根据病原体培养结果应用敏感药物。感染的预防： （1）保持病室清洁，导管护理必须严格遵守无菌原则； （2）每日或隔日用1%2%碘酊（0.5碘伏）消毒插管处，然后用透明敷贴覆盖，每23天更换一次，并保持皮肤干燥；,合并症的预防与处理,（3）不可输入血液制品。输完液用生理盐水冲洗导管，注意连接部位的严格消毒，最好使用无连接部的一体化带有细菌过滤器的输液管道。,合并症的预防与处理,5.紧张性晕厥 表现为皮肤湿冷，大汗淋漓，呈休克血压或血压一过性消失，心脏骤停。 处理：肾上腺素，肾上腺皮质激素，心前区叩击，胸外心脏按压。 预防：提前给予安定，抗组胺药（异丙嗪、苯海拉明），激素。,合并症的预防与处理,6.导管堵塞 处理：肝素液50u/ml，尿激