髋臼骨折

髋 臼 骨 折,裴京哲北京积水潭医院放射科,概 述,髋臼骨折极为复杂 。髋臼的位置特殊，任何一种手术入路都不能使术者直接观察髋臼，而治疗又需要完美的解剖复位。联合应用多种影像学检查，对髋臼骨折做出正确诊断分型，制定合理的治疗方案，最终获得满意疗效。,髋臼的解剖,髋骨外侧面的骨性深凹由耻骨关节面的前上1/5（髋臼前壁） 坐骨关节面的后下2/5（髋臼后壁） 和髋臼窝底 髋骨其余的2/5部分（髋臼顶部） 联合组成覆盖股骨头170半月形关节面,髋 臼,髋臼柱,Judet 和Letournel 二柱学说发明人倒Y形的两个柱 支承髋臼关节面 前柱、后柱,前 柱,后 柱,后 柱,前柱：髂骨翼的前1/3 髋臼的前1/2 耻骨支后柱：坐骨大切迹 髋臼后1/2 坐骨支,重要的解剖放射学参考点,前柱 髂前上棘 髂前下棘 棘间切迹 髂耻隆起 耻骨结节,重要的解剖放射学参考点,后柱 坐骨大切迹 坐骨棘 坐骨小切迹,四面体,后柱的内侧面第三柱,髋臼骨折的影像学检查,髋臼标准X线检查 方便、经济、基本。 易漏诊普通CT横断扫描 边缘压缩骨折、无移位骨折。 层厚限制、不立体。 螺旋CT扫描 立体、全面，利于手术。,髋臼标准X线检查,为什么要用髋臼标准X线检查？髋臼的解剖形态决定了正侧位X线检查提供的信息不足髂骨平面与闭孔平面之间呈90分别与冠状面呈大约 45,髋臼标准X线检查的内容,双髋正位（ anterio-posterior view，APV）髂骨斜位（ilium oblique view，IOV）闭孔斜位 （obturater oblique view，OOV）,双髋正位的投照,仰卧位双足内旋15中心线垂直射向耻骨联合中心线指向患侧股骨头（选择一侧髋关节检查）,内旋15,双髋正位的投照,双髋正位,髂骨斜位的投照,仰卧位健侧髋抬起45（和拍摄台面间的夹角）中心线指向患侧股骨头,髂骨斜位,闭孔斜位的投照,仰卧位患侧髋抬起45中心线指向患侧股骨头,闭孔斜位,在X光片上需要观察的解剖标志,髋臼前后位,髋臼前后位,还提供其他信息对侧髋臼骨折骨盆骨折 （闭孔环、髂骨、骶骨）骨盆的关节脱位,髋臼顶（髋臼穹隆）,由髂骨构成约占髋臼的2/5 支持股骨头的关节面负重部分。其解剖修复是髋臼骨折治疗的目的之一,髋臼顶 （dome）,顶弧角（Roof arc angle）,定义：1986年，Matta提出，自髋臼几何中心画一条通过髋臼顶的垂直线,另自髋臼几何中心画一条与髋臼骨折折断点的连线,两线的交角为顶弧角。在前后位片测得内顶弧角、在闭孔斜位片测得前顶弧角、在髂骨斜位片测得后顶弧角。定量测量髋臼负重区剩余量内顶弧角 40、前顶弧角 30、后顶弧角 50者，应手术治疗。,顶弧角,髂骨斜位,闭孔斜位,髋臼CT扫描,显示细节有助于分型有助于确定手术适应症有助于判断预后,髋臼骨折的分型,AO分类Letournel分类,髋臼骨折的AO分类,A型. 涉及一个柱或一个壁的骨折。B型. 涉及两个柱的骨折，髋臼顶和主骨相连。C型. 涉及两个柱的骨折，髋臼顶和主骨不相连。,髋臼骨折的Letournel分类,单一骨折后壁骨折后柱骨折前壁骨折前柱骨折横形骨折,复合骨折T形骨折横形伴后壁骨折后柱伴后壁骨折前方伴后方半横形骨折双柱骨折,后壁骨折,后壁骨折,后壁骨折,后柱骨折,后柱骨折,后柱骨折,前壁骨折,前壁骨折,前壁骨折,前柱骨折,前柱骨折,前柱骨折,横形骨折,横形骨折,T型骨折,T型骨折,T型骨折,横断+后壁骨折,横断+后壁骨折,横断+后壁骨折,后柱+后壁骨折,后柱+后壁骨折,后柱+后壁骨折,前方骨折伴后方半横形骨折,前方骨折伴后方半横形骨折,双柱骨折,双柱骨折,马刺征,双柱骨折在闭孔斜位的典型征象,髋臼CT扫描,骶髂关节至耻骨联合优点观察细节 前后壁骨折块的大小及粉碎程度 关节内游离骨块 股骨头骨折 边缘骨折 髋关节脱位、半脱位 骶髂关节情况,CT辅助骨折分型,在髋臼顶水平 骨折线1 单柱或双柱的骨折 骨折线2 横断骨折,髋臼CT与手术适应征,关节内游离体关节脱位负重区的破坏骨折与关节的稳定性,损 伤 机 制,（1）屈髋 90外力沿股骨长轴上传 后脱位、后横断（一脚踩刹车，前方受力） 后壁(仪表盘损伤、俯身施工腰骶部受力时塌方) （2）伸髋位外力沿股骨长轴作用 后壁后上方、横断（直立坠落） （3）外力沿股骨颈长轴作用 前柱、后柱、横断、前壁、T形、双柱,髋臼骨折的治疗原则,（1） 高能损伤 挽救生命 ! （2） 关节面解剖复位 （3） 恢复头臼完全适合、稳定 的关节（congruent and stable） 长期随诊：关节面移位1mm 创伤性关节炎 功能好,非手术治疗的指征,有明确手术禁忌症或合并多发伤局部皮肤条件伤口或感染骨折无移位内顶弧角45（不适用于双柱骨折）CT：后壁骨折40股骨头有无半脱位，无半脱位骨折移位轻。,非手术治疗的指征,CT 髋臼负重区10mm完整骨折移位 2mm 不论部位（骨折如在负 重区，应 X 线随诊、以证明无进一步移位。）低位前柱、低位横断骨折髋臼关节面大部分完整、负重面与股骨头相适合。骨质疏松,手术治疗指征, 顶部负重区移位 2mm 关节内骨片 CT后壁骨折 40% 头臼适合性缺失 双柱骨折牵引下继发性头臼仍不适合,手术入路,Kocher-Langenbeck 入路6070% P(w、c、c+w)、Tr+Pw、多数Tr、半数T髂腹股沟入路20% A（w、c）、A+HPc、少数Tr、80%Bc联合入路10% 20%Bc、陈旧Tr、半数T,髋臼的骨折的早期并发症,死亡感染：合并尿道与肠道损伤 局部软组织损伤坐骨神经损伤主要波及腓总神经支，常由于手术中牵拉造成。深静脉栓塞血管并发症：动静脉破裂螺钉穿入关节：在术毕前用C-ARM 检查螺钉位置相当重要。继发骨折移位：由二次暴力造成。,髋臼