早产儿营养与喂养

早产儿营养与喂养,河北工程大学附属医院新生儿科郝晓磊,早产儿良好的生存离不开有效的营养，后者又有赖于胃肠道消化吸收功能、粘膜屏障功能及动力的发育成熟。早产儿这些功能相对都不成熟，前二方面可通过应用特殊的早产儿配方乳或母乳添加剂来克服，而胃肠道动力的不成熟只能通过合适的喂养方法来解决。早产儿的不仅可以影响其新生儿期的存活率，而且也影响儿童期的体格发育和认知功能。,早产儿消化系统特点,胃肠道动力消化吸收功能 肠道免疫功能,胃肠道动力,孕15周可检测到口部的吸吮动作，但协调的吸吮和吞咽要到34周才成熟 较小的早产儿易发生奶汁吸入 孕32周即存在协调的食管蠕动，但与足月时比较收缩幅度、传播速度及下食管括约肌的压力均较低，更易发生胃食道返流（GER）胃排空延迟可能与胃窦和十二指肠动力不成熟，二者之间缺乏协调的活动有关 小肠的动力随胎龄的增加也有一个发育与成熟的过程，胎龄31周的早产儿小肠呈低幅而无规律的收缩，几乎没有推进性活动，较易出现腹胀、胃潴留等喂养不耐受的体征。随着胎龄的增加，肠蠕动的频率、振幅和时间逐渐增加并能向下移行，足月时出现清晰可辨的移动性运动复合波 早产儿结肠动力也不成熟，当有呼吸窘迫或感染时，常可出现类似于巨结肠的功能性肠梗阻,消化吸收功能,胃肠蛋白酶活性低下，只能消化不足80的摄入蛋白质 舌脂酶和胃脂酶作用于中链甘油三酯（MCT），不需胆盐。长链甘油三酯（LCT）的消化有赖于胰脂酶和胆盐乳糜微粒化，早产儿胰脂酶的活性较低，胆酸和胆盐的水平也较低，对脂肪的消化吸收能力有限胰淀粉酶水平相对较低，消化碳水化合物的能力有限。乳糖酶出现于孕24周，36周才达足月儿水平，因此早产儿在功能上可能有轻度乳糖不耐受,肠道免疫功能,胃酸低蛋白酶活性低肠粘膜渗透性高 损害胃肠道局部的防御功能SIgA水平低动力障碍 NEC的危险性增加,早产儿的营养需求,热卡碳水化合物蛋白质脂肪水维生素和矿物质,热卡,维持体重：50-60Kcal/kg.d体重增长：早产儿 110-140Kcal/kg.d 较高的静息能量消耗 较多的大便丢失 维持宫内生长速率（10-15g/kg.d）,三大营养素,碳水化合物 11-15g/kg.d（占总热卡40-50%）蛋白质 2.5-4.0g/kg.d（占总热卡10-15%）最佳的蛋白质和能量摄入比为每g蛋白质需要30kcal热能，因此早产儿摄入蛋白质3.0-3.5g/kg.d和热量120kcal/kg.d时有最佳的生长和代谢效果 脂肪 4-5g/kg.d（占总热卡25-35%）,液体量*,第1天 第2天 第3-7天 第2、3、4周2.5 kg 60-80 80-110 100-120 110-1201.5-2.5 kg 60-80 80-110 100-120 110-150 1.0-1.5 kg 70-100 80-120 100-120 120-150 1.0 kg 70-100 70-100 80-120 100-150 5%葡萄糖溶液为宜，渗透压为255mosm/l 每天增加20ml/kg.d，直至150ml/kg.d 增加液量：辐射暖箱20ml/kg.d 光疗10ml/kg.d 减少液量：窒息20ml/kg.d，机械通气10ml/kg.d * ml/kg.d,维生素和矿物质,维生素 足月儿 早产儿 矿物质 足月儿 早产儿VitA(iu) 500 1400 钙(mg/kg) 60 200VitD(iu) 400 600-800 磷(mg/kg) 40 113VitE(iu) 5 5-25 镁(mg/kg) 8 10VitC(mg) 20 50-60 钠(mmol/kg) 1-2 2-4VitK(ug) 15 15 钾(mmol/kg) 2-3 2-3VitB1(mg) 0.2 0.2 铁(mg/kg) 2 2-4VitB2(mg) 0.4 0.4 铜(ug/kg) 30-40 100-120VitB6(mg) 0.4 0.4 锌(ug/kg) 500 1200-1500VitB12(ug) 1.5 1.5烟酸（mg） 5 5叶酸（ug） 50 50-100,每日需要量,注意点,早产儿对钠的需要较高（2-4mEg/kg.d），胎龄越小，需要量越多早产儿比足月儿有明显低的钙和磷水平，因此需较高的钙和磷摄入（分别为200和113mg/kg.d）早产儿比足月儿有较低的铁贮存，人乳比强化铁的婴儿配方乳的铁含量低，但其铁的生物利用度高，因此母乳喂养儿铁缺乏的发生率相对较低胎龄34周的早产儿中易发生脂溶性维生素缺乏，特别是VitA和E,早产儿营养支持的重要性,宫内储备不足医源性营养不良 宫外生长缓慢疾病 美国 1765例 1500克 68%宫外生长第10百分位 欧洲 132例 1500克 60%宫外生长第10百分位 北京协和 78.7%宫外生长第10百分位,早产儿营养供给途径,胃肠道喂养静脉营养,早产儿胃肠道喂养,开始标准开始时间延迟喂养乳类选择、成分比较喂养途径、方式、奶量、持续时间非营养性吸吮,开始标准,无呕吐，胃管中无含胆汁的内容物，口中无较多分泌物无腹胀，肠鸣音正常生命体征稳定无呼吸窘迫，经口：R60次/分；鼻饲：R1500克，稳定的早产儿24小时内34周经口；2000g 最多20毫升/次 可持续数天-2周，循序渐进，每日增加奶量 20ml/kg.d胃管喂养的同时+吸空橡皮奶头（NNS） 体重恢复增快 胃动素、胃泌素增加 促进胃肠功能发育,新生儿管饲喂养用量与添加速度,出生体重 开始用量 添加速度 （g） ml/（kg.d） ml /（kg.d） 1000g 10 102010011250 1020 102012511800 20 203015011800 30-40 304018002500 40 40502500 50 50,早产儿喂养不耐受,原因诱因临床表现防治方法,喂养不耐受原因,胃肠功能不成熟、胃肠激素水平低下胃泌素：胃窦部粘膜、十二指肠分泌 主要作用 -刺激胃酸、胃蛋白酶原的分泌，对 胃粘膜有营养作用，刺激胃粘膜生长。出生前 “爆破性”增加3-4倍胃动素：小肠分泌，主要影响胃肠运动，诱发胃和小肠 强烈的收缩活动，有助于清除胃肠内容物，26- 30周含量最高。生长抑素、，激素部分升高；抑胃肽：抑制胃肠运动胃肠喂养可引起胃肠激素增加：生后TPN PPN激素升高。非营养吸吮早产儿分泌增加；抚触及母乳喂养较人工喂养使激素增加；持续喂养早产儿缺乏餐后激素增加的反应,喂养不耐受诱因、临床表现,诱因：窒息、缺氧、酸中毒、感染 、1500Kg 、3天；胃残留量 前次喂养量的1/3北京协和医院董梅 开始喂奶时间延迟； 呕吐； 腹胀； 胃内有咖啡 样物；残余奶；排便不畅胃残留量 国内 体重3ml/kg；,喂养不耐受防治方法,早期微量喂养（生后6小时内）：胃内有咖啡样物、呕吐，尽可能微量喂养缓慢增加奶量，胃内残余奶1/3，禁食1次减少进食次数和每次进食持续时间非营养性吸吮：使胃排空加快，缩短胃肠道转运时间药物： 西沙比利（普瑞博思）：0.8mg/kg.d，分3-4 次，喂奶 前15-20分钟口服 小剂量红霉素：3-5mg/kg.d qd 3-5天或2.5mg/kg.次 q6h 3-5天（促进胃排空时间） 吗叮啉：0.3mg/kg.次 q6-8h， 于奶前15-20分钟口服 3-5天（促进胃动力）,静脉营养,静脉营养也叫胃肠道外营养，对长期不能经口喂养的患病新生儿和早产儿，该法是提供营养的重要方法，当婴儿患严重先天性胃肠道畸型及慢性腹泻时应用静脉营养，其死亡率可由40-80%，降至010%，对低出生体重儿经口喂养并同时应用静脉营养可以较快恢复初生体重，而且体重增长曲线与宫内生长曲线相似。,适应症,先天性消化道畸形外科手术治疗前后短肠综合征NEC内科保守治疗患者严重RDS，频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者顽固性腹泻无法经胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿严重营养不良者,禁忌症,患严重败血症、NEC等新生儿在应用抗生素使病情稳定之前不用代谢性酸中毒必须在纠正后才能用循环衰竭、肝肾功能不全、BUN在12.9mmol/L（36mg/dl）以上者禁用严重缺氧、血胆红素在170-205mol/L(10-12mg/dl)以上者，不用中性脂肪, 但有研究证明中长链脂肪乳剂可用于轻度黄疸患儿高脂血症、血小板减少、不用中性脂肪高糖血症（血糖150mg/dl）胆汁淤积医疗护理水平不高，不具备监护设备及微量血生化监测技术者,输液途径,中心静脉：从头皮或颈部静脉穿刺, 经颈内外或锁骨下静脉送入上腔静脉。操作复杂，并发症多，用于高浓度葡萄糖输入周围静脉：操作简单，并发症少，可维持较长时间静脉营养，适于低渗负荷的营养液04年海口全国新生儿学术会议 上海蔡威：80-90%周围静脉，2周中心静脉导管（PICC),方法,全静脉营养（TPN）：所有营养物质均从静脉输入。适用于严重胃肠道畸形、NEC、顽固腹泻等；VLBW儿，胃肠功能不成熟，特别是有RDS者，不能耐受肠道内喂养，开始需全胃肠道外喂养部分静脉营养（PPN）：部分经口喂养，不足部分从静脉给入。生后能口服者尽量口服喂养，以刺激胃肠激素释放，促进早产儿胃肠功能的成熟,静脉营养液的成份,液体氨基酸碳水化合物脂肪无机盐及微量元素维生素,液体量,依日龄、体重而异新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和从尿液及粪便中排泄的液体不显性失水受新生儿成熟程度、呼吸次数、环境湿度、啼哭和活动度（增加30%）、光疗或在辐射保温台（增加80-100%）等因素影响。,热卡,主要为基础需要及生长两部分环境温度对能量消耗影响较大,稍低于中性温度即可增加7-8cal/kg.d静脉营养短期应用50-60cal/kg.d即可，如需1周以上静脉营养应提供生长发育所需热卡，如需每天增长15g/kg，则需100-120 cal/kg.d早产儿TPN90cal/kg .d ，相当于经口喂养的120 kcal/kg，接受50 kcal/kg.d非蛋白热卡（NPC）及2.5g/kg.d蛋白即可保持正氮平衡。如NPC 70cal/kg.d，蛋白2.73.5 g/kg.d，早产儿生长可达宫内生长速度,早产儿热卡需要 项 目 cal/kg.d 基础代谢 47 活动 4 寒冷刺激 10 粪便丢失(摄入的10%) 15 生长 50 总计 126,氨基酸,目的是达到正氮平衡。早产儿由于缺乏几种蛋白质水解酶故除成人的8种必需氨基酸外，组氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也为早产儿所必需 牛磺酸是由胱氨酸合成，在视网膜、脑、心脏及肌肉中含量很高，它虽不参与蛋白质合成，但有神经调节、稳定细胞膜、抗氧化、解毒、调节渗透压及胆酸结合等功能。还与神经传导和视网膜功能有关，缺乏时可致视网膜变性。母乳中牛磺酸含量丰富。早产儿奶粉及儿科氨基酸营养液中均含有牛磺酸需要支链氨基酸相对多，其可在肌肉中代谢供应能量，不增加肝脏负担。精氨酸需要量较大，其有刺激生长激素分泌、增强免疫功能、防止高氨血症的作用。小儿氨基酸溶液：含18-19种氨基酸，并有足量胱氨酸、酪氨酸及牛磺酸。成人氨基酸液：甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高，早产儿用后易产生高苯丙氨酸、高蛋氨酸血症及高氨血症，对早产儿不利。,氨基酸的应用,开始： 0.51g/kg.d增加： 0.5-1g/kg.d最大量： 2.5-3g/kg.d终浓度： 13%刺激血管可发生静脉炎。 输糖速度足月儿7-8mg/kg.min 12-14mg/kg.min； 早产儿从6mg/kg.min 12mg/kg.min，维持血 糖150mg/dl时 可导致糖尿、渗透性利尿及血渗透压过高，减 速，10%-5%，胰岛素0.02-0.1u/kg.h 1000克早产儿头三天用5%葡萄糖，渐增至10%。大部分新生儿第二周液体入量可达150ml/kg.d，葡萄糖 18g/kg.d，浓度12.5%对于肺功能较差的早产儿，大量输注葡萄糖由于代谢产生的CO2排出增加会加重肺负担,在静脉营养中，热卡/氮比率应为150cal/1g，即提供1g氮应同时提供150250非蛋白质热卡。氮(g)=氨基酸（g）/6.25对孕周27周，体重1000g者，第一天仅补葡萄糖，第二天才补氨基酸，可引起高血糖、高血钾等代谢紊乱。因其不供应小量氨基酸则可发生糖不耐受及钾代谢失衡，所以近期提倡早用氨基酸,脂肪,脂肪乳剂-热量高而渗透压不高。既可满足热卡需要又可降低所需葡萄糖的浓度，且提供必需脂肪酸，可防止体重不增和生长迟缓，治疗脂肪酸缺乏症,常用的脂肪乳剂,10%和20% Intralipid（英脱利匹特）：用甘油配制成的等渗液。所含甘油三脂分别为10g及20g/dl，磷脂及甘油量相同热卡：10%脂肪乳剂1.1cal /1ml 20%脂肪乳剂2kcal /1ml两种制剂的区别： 早产儿对20% Intralipid清除率高于10%的Intralipid； 两种制剂均含相同类型和数量的磷脂，而其甘油三脂含量不同10%Intralipid含磷脂相对高； 10% Intralipid中磷脂数量及物理性质均超过早产儿对循环中多余卵磷脂的清除能力，故早产儿宜选用20%的Intralipid用法：开始时用0.5-1g/kg，增加0.5-1g/kg.d，直至3g/kg.d，可单独静滴，也可与糖及氨基酸溶液一起24小时平均连续输入新型脂肪乳剂的进展：正在研制一种热卡足够，清除较快而不在体内积累和对免疫功能无不良影响的脂肪乳剂。1972年即有人提出含中链甘油三脂（MCT）的脂肪乳剂，传统使用的脂肪乳剂含长链甘油三脂（LCT），由于二者各有所长和所短，故近年来临床感兴趣的是MCT/LCT等量混合的脂肪乳剂,常用的脂肪乳剂,LCT：含12个以上的碳原子，代谢要在线粒体外活化为脂肪酰辅酶A，经肉毒碱（Carnitine）的转运而通过线粒体膜，然后被氧化，因此其氧化速率和血浆清除较慢。45%转化为CO2。 网状内皮系统有LCT的滞留，而影响其吞噬功能（微生物，异物，炎症介质片段，脂粒）和抗感染能力MCT：含6-12个碳原子，活化为脂肪酰辅酶A后，不需肉毒碱的帮助，直接进入线粒体，氧化快，清除彻底，90%转化为CO2，维持机体的正氮平衡，对肝功能亦未见损害，网状内皮系统无MCT滞留，对其吞噬功能无影响，对NK细胞和LAK细胞的活性和IL2的含量有良好的影响，抗感染能力有较好促进。因竞争白蛋白上胆红素位点的亲和力与碳链长度成正比，含MCT脂肪酸的碳链短，故MCT与该位点的亲和力较低，可以在黄疸的新生儿使用。缺点：不含必需脂肪酸，故必须与含LCT的脂肪剂等量混合应用。剂量偏大或滴注速度偏快时，可出现低血压，呕吐，甚至意识丧失及EEG异常等，化验可有血酮体和乳酸升高，估计此类物质乃中枢毒性之原因,三大营养物质的分配,碳水化合物 4045%脂肪 3040%蛋白质 15%蛋白质浓度在营养液中应该3%，难以耐受,可引起血栓性静脉炎少量肝素：增加脂肪水解,降低血栓形成及减少局部致病感染，用量为1mg肝素/5g脂质,无机盐及微量元素,血钠 出生48小时后补充 2-4mmol/L血钾 出生72小时后补充 1-2mmol/kg.d血钙 生后2-3天往往降低 10%葡萄糖酸钙2mg/kg.d由于Ca和P按推荐量配制会出现沉淀，故PN中所给量不够推荐量生后RBC破坏可提供铁1mg/kg.d，故铁不能按胎儿增长速度给予长期应用静脉营养会出现缺锌、缺铜等微量元素对保持酶和一些激素的生理活性是必需的，如不补充约4周后出现微量元素缺乏的症状，长期PN需补充 派达益儿（Ped-el）：用于新生儿和婴儿，含锰、镁、 铁、锌、铜、碘等，用量为4ml/kg.d 安达美：用于儿童和成人，10ml/d，体重10kg者 1ml/kg.d,维生素,是人体代谢重要的辅酶，TPN时2周不供给维生素可出现维生素缺乏的生化改变根据我国营养学会及美国医学会营养小组建议，TPN时要补充13种维生素，4种脂溶性（A、D、E、K）及9种水溶性维生素（B1 、B2、B3、B12、C、烟酸、叶酸、泛酸和生物素）目前还没有提供所有所需维生素的制剂。维生素在TPN中用量新生儿与儿童相近 水乐维他（水溶性维生素）1ml/kg.d 维他利匹特（脂溶性维生素）1ml/kg.d,静脉营养的组成,成分 需要量（kg.d）氨基酸 2.5g葡萄糖 15-20g(末稍)20-40g(中心)脂肪乳 0.5-3.0g(末稍) 0.5-1g(中心) Na 2-4mEq K 1-2mEq Cl 2-4mEq Mg 0.25mEq P 0.7-3mEq Ca 1-4mEq Zn 100mg(末稍) 300(中心) Cu 20g多种维生素 1ml水 120-150ml总容量 160-200,营养液的配制,全营养混合液(Total nutrient admixture,TNA):将1天所需的氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、电解质、维生素、微量元素等按需要量和一定比例混合，置于一个静脉营养袋中。优点：减少污染；各种营养成分同时输入有利于代谢；减少并发症；简化输液过程；溶液稳定性好，便于配制规范化、标准化；TNA总渗透低降低，减少静脉炎的发生室温下TNA在24h内脂肪颗粒不被破坏，但主张现配现用电解质、水溶性维生素、微量元素均为高渗溶液，不能直接加入脂肪乳中，应先与葡萄糖、氨基酸混合，最后加入脂肪乳氨基酸对脂肪乳剂的稳定性有保护作用，氨基酸容量不足可引起脂肪乳颗粒裂解电解质浓度应有限制，一般控制一价阳离子150mmol/L，Mg2+150mmol/L，Ca2+170mol/L、白蛋白4g/kg.d） 单位时间内脂肪输入过多 应用周期过长或日总量于46小时内完成 致血脂肪清除困难停用脂肪乳剂后2周左右出血倾向停止，肝损害者约需3个月才恢复。建议脂肪乳剂一日量控制在12个小时以上滴注或采用all in one输注方式，24小时滴注，用输液泵控制。,假想经验算法,生理盐水：6ml/kg.d10%氯化钾：1ml/kg.d(2天内小儿不加)5%碳酸氢钠：2ml/kg20%脂肪乳：5-15ml/kg.d(从2.5ml-5ml/kg.d递增至最大量)8.5%乐凡命：12-36ml/kg.d(以6ml-12ml/kg.d递增至最大量)安达美：1ml/kg.d水乐维他：1ml/kg.d维他利匹特：1ml/kg.d葡萄糖 根据剩余热卡计算克数 根据剩余液量确定10%及50%的葡萄糖毫升数 方程10%ml+50%Yml=葡萄糖克数 ml+Yml=葡萄糖液量肝素：25