从阳光医保监控看规范诊疗

从阳光医保监控看规范诊疗,绍兴市越城区东浦镇卫生院医教科 陈剑(2014年10月),绍市社保【2014】10号文件,目标: 建设医疗保险费用监控系统，建立并不断完善审核标准（医保审核规则及临床知识库），实现对全部医保费用数据的逐条智能机审工作，强化医疗服务监管，引导和规范诊疗行为，不断提高医疗保险服务质量。,前期配合工作,更新疾病分类和代码库 。完善两定单位医保医师库 。规范各类医保数据的上传 。做好职工医保系统的接口改造工作 。,阳光医保监控系统建设审核标准,绍兴市本级医保非合规费用审核规则共38条。从2014年8月1日起启用首批非合规费用审核规则10 条,8月1日起启用首批非合规费用审核规则10 条,1、非基本医疗保险范围 （暂无）。2、限就医方式 。3、限医院级别类型 （暂无）。4、限儿童 。5、限性别 。,8月1日起启用首批非合规费用审核规则10 条,6、限频次 。7、限定总额 （暂无）。8、限定价格 （暂无）。9、超量取药 。10、重复收费 。,限就医方式,住院静脉输液设置成门诊静脉输液代码，现已修改。,限儿童,柳某某，女士，36岁 处方中出现了 小儿柴桂退热颗粒4g*12袋*1盒 用法：4次/日，1袋/次,限性别,黄某某，男性，39岁，因“包茎”行“包皮环切术”，经查属实，但提示：男性处方中不要出现女性特有的用药，检查部位等。,限频次,住院床位费、住院诊查费、住院护理费、气垫床费等费用，请计费时注意计头不记尾，如：入院日期为9月1日，出院日期为10日，床位费计9月1日-9日，10日不能再计入。,限频次,氧气吸入：不能超过24小时/每天 。留置导尿，按人次计费，1天只能计1次。吸痰护理，按人次计费，1天只能计1次。吸入物变应原筛查，按人次计费，1天只能计1次。,限频次,静脉输液、注射每天只能计一次？,限频次,耳道冲洗，按诊疗人次计费，1天只能计1次。取耵聍，按诊疗人次计费，1天只能计1次。口腔局部冲洗上药，按诊疗人次计费，1天只能计1次 。,限频次,牵引(电动牵引)，不能超过10次/每张处方。灸法(包括艾条灸、艾柱灸、艾箱，每人次20元，不超过10人次/每张处方。,限频次,彩超常规检查（一个部位）：说明：计价部位分为：1、胸部(含肺、胸腔、纵隔)、2、腹部(含肝、胆、胰、脾、双肾)、3、胃肠道、4、泌尿系(含双肾、输尿管、膀胱、前列腺)、5、妇科(含子宫、附件、膀胱及周围组织)、6、产科(含胎儿、宫腔，每增加一个胎儿加收20%）、7、男性生殖系统（含睾丸、附睾、输精管、精索、前列腺）。,限频次,除肿瘤病人外，每人次最多按2个部位计价（检查中出现过3、4、5次）； 2个部位怎么计费： 住院计0309 04, 计入一次。 门诊计0340 020 ，计入一 次 。,限频次,浅表器官彩超检查(一个部位)：说明：计价部位分为：1双眼及附属器；2双涎腺及颈部淋巴结；3甲状腺及颈部淋巴结；4乳腺及其引流区淋巴结；5上肢或下肢软组织；6颅腔；7体表包块； 8关节,限频次,除肿瘤病人外，每人次最多按2个部位计价； 2个部位怎么计费： 住院计0309 12,计入一次； 门诊计0340 021，计入一次,重复收费,门诊肌肉注射、静脉输液、皮试、（包括输血），一般诊疗费10元中已经包含 ，免诊疗费患者（70岁以上）可分开收取肌肉注射、静脉输液、皮试费用。,重复收费,开髓引流术 （含开髓 ）。每牙次算。牙髓失活术（含开髓、备洞、封药） 。同上关节腔灌注治疗（含穿刺、注射等） 。每次算。关节腔封闭术（含穿刺、注射等）。每次算。关节穿刺术 （含加压包扎及弹性绷带）。拔甲治疗（含麻醉、麻醉药物及材料费）。每个算。,超量取药,处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。医保、合作医疗规定门诊普通处方一般疾病不超过7天的剂量，慢性疾病不超过15天的剂量，肝炎、肺结核、高血压、精神病、癌症、糖尿病、冠心病、肾移植、肾功能不全、器官移植、系统性红斑狼疮等疾病不超过1个月的剂量。,超量取药,超一周药量取药。1、酚麻美敏片20#1盒，1#/次，2次/次，（开 3、4盒）。2、感冒清胶囊(片)24 2盒，2#/次，一日三次，（开3、4盒）。3、莫沙必利 片，5mg12#2盒,5mg，一日三次， （开3、4盒）。4、头孢克洛分散片，0.2512#2盒,0.25，一日三次，（开6盒）,超量取药,超半月药量取药。1、安神补脑颗粒2g12袋3盒，2g,一日二次，（开4、5盒）。2、清开灵颗粒，10mg20袋1-2盒,10mg，一日三次，（急性上呼吸道感染只能开一合，其他慢性疾病开2盒）。3、黄芪生脉饮 ，10ml105盒,10ml，一日三次。（开6盒）,超量取药,超半月药量取药。4、胃复春片 60# 3盒，4颗/次，3次/日，（开 4、5盒）。5、养胃颗粒 5g12袋4盒，5g,一日三次，（开5盒）6、兰索拉唑片（胶囊）30mg7#2盒,30mg,一日一次，（开4盒）,超量取药,超半月药量取药。7、乌灵胶囊 0.33g364盒,3#,一日三次（开5盒）。8、甲钴胺 胶囊 0.5mg50#1盒,0.5mg,一日三次。（开3盒）。9、普乐安胶囊(片) 0.37560#，5#，一日三次， （开5盒）。10、伤科接骨片 60#2-3盒,3#，一日三次。 （开5盒）。,超量取药,超半月药量取药。11、沙丁胺醇 片，2.4mg100#45#(1瓶)，2.4mg,1片/次，3次/日。 （开2瓶）。12、维生素C 片 100mg100#1瓶,200mg，一日三次， （开2瓶）。13、维生素B1片，10mg 100#1瓶, 10mg,1片/次，3次/日, （开2瓶）。,超量取药,超半月药量取药。14、碳酸钙D3(维生素D3碳酸钙) 0.630#,1#/次，1-2次/日。 （开2瓶）。有人一日开二次，一次一瓶。15、玉屏风颗粒，5g15袋3盒，5g,一日三次， （开4盒）。,超量取药,超一月药量取药。 珍菊降压片，60#1瓶，1#/次，3次/日，（开盒）。,将来注意事项,饮片超量（包含超药典规定用量）。重复用药 、频繁取药、提前取药。限疗程 、限数量 、限单张处方药品数量 。门诊频次异常 。住院时间异常 、住院间隔异常 、不合理入院审核 。非诊疗常规项目 、非诊疗常规药品 。用药安全审核 、门诊规定病种审核 。,处方主要存在问题一,患者一般情况不完善，主要体现患者的电话号码、地址、单位/地址内容缺如或不详细。,处方主要存在问题二,每张处方超过了5种药品。,处方主要存在问题三,处方中各种药物要分组列开。,处方主要存在问题三,处方中各种药物要分组列开。,处方主要存在问题三,处方中各种药物要分组列开。,处方主要存在问题三,存在此问题的主要医师总院：徐锋、祝希芽、谢晓天、章锡昌、金建刚、 徐海忠、陆凌燕、口腔科、妇产科各医师。社区：冯小波、俞斌、王永春。,处方主要存在问题四,超量取药。（超一周、半月、一月量）,处方主要存在问题五,诊断与治疗药物不相符。,处方主要存在问题五,高血压病：用二甲双胍片、头孢克洛分散片。慢性胃炎：用稳心颗粒。急性上呼吸道感染：开丁酸氢化可的松乳膏。乏力待查：用头孢曲松针。急性胃肠炎：用布洛芬分散片、云南白药气雾剂头晕与眩晕、高血压病、支气管炎：用参麦针。脂肪瘤：血塞通针。中暑：用左氧氟沙星针、阿米卡星针头晕与眩晕：艾司唑仑片糖耐量异常：阿卡波糖片等等,处方主要存在问题六,剂型、剂量、用法要规范。药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。例如：西咪替丁针：单位还是“支 ”，应该为“g或mg”。 丹参针：单位还是“支 ”应该为“ml”。 （要求电子系统调整好）,处方主要存在问题七,联合用药不合理。 1、 清开灵颗粒+双黄连口服液（或银黄颗粒） 2、复方甘草口服液+强力枇杷露 3、头孢克洛分散片+头孢呋辛针 4、麝香保心丸+复方丹参滴丸,处方主要存在问题八,注意抗菌药物的适应症和联合用药。特别是每月抗菌药物、输液比例排名靠前的人员和科室请注意。总院：急诊（值班）、儿科、口腔科、妇产科。 其中儿科、急诊科、感染科可允许在40%以下。社区：工贸园区、鲁东、鉴湖、舜豪、爱国。最高可达45%以上，少的只有15%左右，可相差3倍。,处方主要存在问题八,一诊断为急性上呼吸道感染：就用抗菌药物。一诊断为口腔溃疡：就用抗菌药物。一见腹泻：就用抗菌药物。一见牙痛：就用抗菌药物。一见腹痛：就用抗菌药物。一见手术结束或外伤：就用抗菌药物。一见乏力待查或者其他不明原因疾病：就用抗菌药物。等等,处方主要存在问题八,一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑联合用药：1、病原菌尚未查明的严重感染2、单一抗菌药物不能控制的混合感染3、单一抗菌药物不能有效控制的重症感染 4、需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病5、合用药时可将毒性大的抗菌药物剂量减少,处方主要存在问题八,不合理抗菌药物联合应用。1、急性上呼吸道感染、咽炎、：头孢曲松针+左氧氟沙星针2、脂肪瘤感染：克林霉素针+甲硝唑针+阿莫西林克拉维酸钾针3、急性肠炎：阿米卡星针+甲硝唑针+左氧氟沙星片4、乏力待查：头孢曲松针+左氧氟沙星针5、支气管哮喘：头孢呋辛针+左氧氟沙星针等等