DRG在医院评审中的应用

病案首页填写规范（DRGs在医院评价（审）绩效（医疗质量）中的应用）内蒙古医科大学附属医院侯明星,医疗服务绩效评价（审）,存在的问题：不同服务提供者诊治的病人不同，不同科室收治的病人迥异，不同医院的病例更是千差万别，如何进行比较是医疗服务绩效评价（审）最困难的问题，很难比较他们的绩效优劣。DRGs将不同的病例按照临床过程同质、资源消耗相近的原则，将不同的病例分门别类；利用DRGs可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，大大提高了评估结果的可靠性。,DRGs（Diagnosis Related Groups）译作“按疾病诊断相关分组”；是根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。 分组基本依据：诊断、操作 个体特征：年龄、合并症、并发症Drugs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。 DRGs是一个把患者病情和医疗资源消耗相统一的病例分类系统。以DRGs为基础，可以对医疗服务进行客观的评价，进而为预付费制度（Prospective Payment System, PPS）奠定基础。,DRGs的定义,DRGs系统的发展,2011年，卫生部确定在等级医院评审中引进DRG评价系统,DRGs 简介,DRGs分组的基本程序,主要诊断,其他诊断,DRGs评估内容和指标,DRGs指标的运用与解读,对于大部分医务工作者来说，DRGs也是一个新的概念：DRGs是指评价医疗服务绩效的常用指标，从产能、效率和安全3个方面进行医疗机构服务绩效的评估。1. 产能指标：“DRG组数”代表了医院收治病例所覆盖疾病类型的范围；“CMI值”（病例组合指数）代表医院治疗病例的技术难度水平，与医院收治的病例类型有关，CMI值高通常为医院收治病例的技术难度高的表现。2. 效率指标：“费用消耗指数”代表治疗同类疾病所花费的费用；“时间消耗指数”代表治疗同类疾病所花费的时间。医院治疗疾病的费用较高和（或）住院时间较长，则该医院的费用消耗指数和（或）时间消耗指数就会越大。3. 安全指标：一般导致住院病人死亡的原因大致可以分为两类：一是疾病本身很严重，难以救治；二是临床过程发生了失误和偏差。所谓“低风险组”，是指疾病本身导致死亡的可能性极低的病例类型。如果“低风险组”的病例发生了死亡，表示临床过程有差错的可能性较大。低风险组死亡率代表了本身导致死亡概率极低的病例死亡率。,DRGs指标的运用与解读,住院费用的分类权重调整 药品、医疗、护理、检查、管理各占20% 病例组合指数（CMI）值的计算病例组合指数(CMI)= (某DRG权重该医院/该DRG的病例数) 该医院/该学科的病例数费用效率指数是该医院该学科某个DRGs例均费用与全 市所有医院该学科该DRGs例均费用的比值；时间效率指数是该医院该学科某个DRG平均住院日与 全市所有医院该学科该DRG平均住院日用的比值；指标合并遵循“同类相乘，异类相加”的原则，即总分=(产能得分80%+效率得分20%)质量得分,举例：昆明部分三级综合医院2013年上半年DRGs绩效分析排序表,出院人数昆明医科大学第一附属医院34498云南省第一人民医院35071云南省第二人民医院22373昆明医科大学第二附属医院21935昆明延安医院20825昆明市第一人民医院18149云南省肿瘤医院17988云南省第三人民医院10487,费用消耗指数云南省第一人民医院1.7146昆明医科大学第一附属医院1.6493昆明医科大学第二附属医院1.509云南省第三人民医院1.4953云南省第二人民医院1.4544昆明市第一人民医院1.4424云南省肿瘤医院1.4259昆明延安医院1.2377,举例：昆明部分三级综合医院2013年上半年DRGs绩效分析排序表,时间消耗指数云南省第三人民医院1.267云南省肿瘤医院1.1828昆明医科大学第二附属医院1.1425云南省第二人民医院1.0863昆明市第一人民医院1.0576云南省第一人民医院1.0468昆明延安医院0.979昆明医科大学第一附属医院0.926,解读指数“费用消耗指数”代表治疗同类疾病所花费的费用指数越大费用越高“时间消耗指数”代表治疗同类疾病所花费的时间指数越小时间越短医院治疗疾病的费用较高和（或）住院时间较长，则该医院的费用消耗指数和（或）时间消耗指数就会越大。新闻链接世界各国对DRGs的运用美国于1976年在世界首次研究出DRGs方法，并成为 HCFA（医疗卫生财政管理局）的预付费依据。英国于1986年开始对DRGs 研究，形成了英国的HRGs，不仅对住院病人，还对急诊、门诊病人分组。1988年，澳大利亚开始引入DRGs，用于医院之间和医院内部的评估，从1993 年全国实行DRGs 和PPS 对医院补偿。2000年11月，德国开发了德国版的DRGs，通过疾病和费 /newmobi /newmobi 用数据库德建立，研究出了几乎运用于所有病人，包括48小时内出院的病人和除精神病之外的全部病种的DRGs。在疾病分类及编码上采取了内外分离，并充分考虑并发症等因素，在全国形成了权重系数统一、基础付费各州统一的原则，为我国所借鉴。上世纪80年代以来，我国学者就开始了从理论上探索DRGs在中国医院管理中的应用，并有多家医院选择了一些病种试点，尤其是2004年8月卫生部办公厅下发关于开展按病种收费管理试点工作后，很多城市开展了按DRGs付费的试点。,转发卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知,各盟市卫生局，厅直属各医院，内蒙古医学院各附属医院： 现将卫生部办公厅关于推广应用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作的通知（卫办医管函2011683号）转发给你们。为进一步深化医药卫生体制改革，推动公立医院改革试点工作向纵深发展，加强医疗服务监管与评审评价工作，不断提高医院的服务能力和水平，自治区卫生厅决定在全区卫生系统推广北京市规范病案首页填报与疾病分类编码、实行住院病案首页网络直报的经验做法。具体要求通知如下：一、请各盟市各级各类医疗卫生机构参照卫生部文件要求和北京市卫生局的推广经验，参照北京版ICD9和ICD10编码字典库，修订本院电子病历，使之符合卫生部的统一要求，并培训相关医务人员，能够正确全面填写住院病案首页信息，编码人员准确编写ICD编码，增强疾病分类的准确性。最终实现全区电子病历ICD编码的统一。二、请各盟市各级各类医疗卫生机构尽快依据卫生部制定的住院病案首页（卫医发2001286号），参照北京市病案首页及附页（附后），结合本地特点对病案首页相关信息进行增补，进一步完善病案首页信息。同时，依托本地卫生信息 化基础条件，更新相关标准，改造出院病人调查表接口，建立完善省级病案首页报告制度，逐步实现各医疗机构病案首页网络直报。各级各类医疗机构要进一步规范病案首页填报工作，确保医疗统计数据的客观、准确、完整和规范。最终实现全区电子病历病案首页的统一。三、以上两项工作，请各盟市卫生行政部门高度重视，尽快部署。要求全区各级各类医疗机构于2011年11月底前完成相应的修订工作。卫生厅将于12月初组织专家对此项工作进行督导。四、相应的北京版ICD编码及电子病历病案首页模板，请在卫生厅的公共邮箱（用户名： 密码：6946623）下载。请各盟市卫生局将本辖区内医疗机构工作进展情况汇总后形成文字材料，于2011年11月30日前报送卫生厅医管处。 联 系 人：张立新 崔斌 联系电话：04716946627、6946623 传 真：04716946623 电子邮箱： 二一一年十月十日,DRGs在医院管理及医院评审中的应用,一、等级医院评审 内蒙古自治医院评审三级医院评审标准实施细则（2012）；内蒙古自治区疾病诊断相关分组（DRGs）工作实施方案 二、医院综合绩效评价三、创建优质医院 国家优质医院创建工作方案介绍四、应用于临床重点专科评价五、科室、个人绩效评价六、 Drugs-PPS（Diagnosis Related Groups Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRGs诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。,应用举例：医院服务广度和技术难度评价,19,例 1主要诊断 I21.1 心肌梗塞DRG F60B, 价格2900 例 2主要诊断I21.1 心肌梗塞其他诊断 肺炎, 心衰, 脓毒症DRG F60A, 价格4400 例 3主要诊断I21.1 心肌梗塞其他诊断 肺炎, 心衰, 败血症操作 PCI术，心脏导管DRG F24A，价格7800 额外的机械通气10天，总价格18300 ,DRG在德国,准确完整填写首页诊疗信息非常重要,举例 北京市DRGs试点病种分组及定额支付标准(部分),举例 北京市DRGs试点病种分组及定额支付标准(部分),举例 DRGs在费用预算方面的应用,举例 DRGs在费用预算方面的应用,应用于临床重点专科评估 国家临床重点专科评估 管理办法（试行）(医疗质量、服务能力),权威数据！全国19个临床学科排行榜来源：健康报 2015-05-28 10:03,此次评估是在医疗大数据接收、处理、质量控制关键技术突破的基础上，进行的学科评估，应该说是目前最能真实反映学科真实现状的。学科评估模型所使用的数据分析结果均通过引入“标准化量尺”以百分制的数值形式展现，十分直观，既可以同一医疗机构不同时间前后的纵向比较，又可以在不同医院学科间进行横向比较。特点三 评估目的是放眼未来 做大量工作做评估，其目的当然不是为了简单的排名，我们更希望它能引导大家关注医疗服务能力、关注医疗质量安全。比如此次评估，医疗安全占了相当大的比重，有关医疗质量安全的如患者的围手术期死亡率、非计划重返手术室率、术后并发症等均是重要的评估指标。另外，患者入院多长时间就能做上手术、住院的花费等减轻患者经济负担的指标也涵盖在此次评估范围内。我们最终目的是使临床学科发展建设的同时，使广大就医患者受益。附表中国最佳临床学科评估排行榜本年度发布妇产科等19个临床学科，各学科均展示前15名医院。因缺少军队医院数据，故军队医院的学科不在此学科评估范围内。数据客观评分与同行评议主观评分权重比为7:3，同行评议部分由北京大学医学部委托中卫医疗评估咨询有限公司实施。注：中卫医疗评估咨询有限公司是独立第三方评估及咨询机构。,中国最佳临床学科评估排行榜,（一）呼吸内科1 广州医科大学附属第一医院2 首都医科大学附属北京朝阳医院3 中国医学科学院北京协和医院4 四川大学华西医院5 复旦大学附属中山医院6 中国医科大学附属第一医院7 华中科技大学同济医学院附属同济医院8 北京大学第三医院9 中山大学附属第一医院10 北京大学人民医院11 吉林大学第一医院12 北京大学第一医院13 哈尔滨医科大学附属第二医院14 郑州大学第一附属医院15 中南大学湘雅医院,中国最佳临床学科评估排行榜,（二）消化内科1 中国医学科学院北京协和医院2 上海交通大学医学院附属仁济医院3 南方医科大学南方医院4 首都医科大学附属北京友谊医院5 四川大学华西医院6 上海交通大学附属瑞金医院7 北京大学第三医院8 中山大学附属第一医院9 复旦大学附属中山医院10 哈尔滨医科大学附属第二医院11 吉林大学第一医院12 首都医科大学附属北京朝阳医院13 中南大学湘雅二医院14 浙江大学附属邵逸夫医院15 安徽省立医院,中国最佳临床学科评估排行榜,（三）心血管内科1 中国医学科学院阜外心血管病医院2 首都医科大学附属北京安贞医院3 复旦大学附属中山医院4 广东省人民医院5 四川大学华西医院6 北京大学第一医院7 中山大学附属第一医院8 北京大学人民医院9 郑州大学第一附属医院10 哈尔滨医科大学附属第一医院11 中国医学科学院北京协和医院12 西安交通大学第一附属医院13 华中科技大学同济医学院附属同济医院14 吉林大学第一医院15 中南大学湘雅医院,中国最佳临床学科评估排行榜,（四）肾内科1 北京大学第一医院2 中山大学附属第一医院3 上海交通大学附属瑞金医院4 南方医科大学南方医院5 中国医学科学院北京协和医院6 四川大学华西医院7 复旦大学附属中山医院8 浙江大学附属第一医院9 郑州大学第一附属医院10 广东省人民医院11 上海交通大学医学院附属仁济医院12 吉林大学第一医院13 中南大学湘雅二医院14 哈尔滨医科大学附属第二医院15 浙江大学附属邵逸夫医院,中国最佳临床学科评估排行榜,（五）内分泌科1 中国医学科学院北京协和医院2 上海交通大学附属瑞金医院3 四川大学华西医院4 中南大学湘雅二医院5 中国医科大学附属第一医院6 中山大学附属第一医院7 北京大学第一医院8 中山大学孙逸仙纪念医院9 中南大学湘雅医院10 卫生部中日友好医院11 北京大学第三医院12 上海交通大学附属第六人民医院13 郑州大学第一附属医院14 北京大学人民医院15 天津医科大学总医院,中国最佳临床学科评估排行榜,（六）血液内科1 北京大学人民医院2 中国医学科学院血液病医院3 上海交通大学附属瑞金医院4 中国医学科学院北京协和医院5 浙江大学附属第一医院6 华中科技大学同济医学院附属协和医院7 四川大学华西医院8 南方医科大学南方医院9 山东大学齐鲁医院10 苏州大学附属第一医院11 上海交通大学附属第一人民医院12 吉林大学第一医院13 哈尔滨医科大学附属第二医院14 郑州大学第一附属医院15 华中科技大学同济医学院附属同济医院,中国最佳临床学科评估排行榜,（七）神经内科1 中国医学科学院北京协和医院2 首都医科大学宣武医院3 复旦大学附属华山医院4 首都医科大学附属北京天坛医院5 四川大学华西医院6 中山大学附属第一医院7 中南大学湘雅医院8 吉林大学第一医院9 南方医科大学南方医院10 上海交通大学附属瑞金医院11 郑州大学第一附属医院12 北京大学第一医院13 浙江大学附属第二医院14 华中科技大学同济医学院附属同济医院15 河北医科大学第二医院,中国最佳临床学科评估排行榜,（八）普通外科1 中国医学科学院北京协和医院2 复旦大学附属中山医院3 四川大学华西医院4 上海交通大学附属瑞金医院5 中山大学附属第一医院6 浙江大学附属第一医院7 北京大学人民医院8 华中科技大学同济医学院附属同济医院9 吉林大学第一医院10 中南大学湘雅二医院11 哈尔滨医科大学附属第二医院12 北京大学第三医院13 北京大学第一医院14 华中科技大学同济医学院附属协和医院15 中南大学湘雅医院,中国最佳临床学科评估排行榜,（九）骨科1 北京积水潭医院2 北京大学第三医院3 上海交通大学附属第六人民医院4 北京大学人民医院5 四川大学华西医院6 中国医学科学院北京协和医院7 河北医科大学第三医院8 中山大学附属第一医院9 南京大学医学院附属鼓楼医院10 郑州大学第一附属医院11 哈尔滨医科大学附属第二医院12 吉林大学第一医院13 中南大学湘雅二医院14 华中科技大学同济医学院附属协和医院15 天津市天津医院,中国最佳临床学科评估排行榜,（十）神经外科1 首都医科大学附属北京天坛医院2 复旦大学附属华山医院3 四川大学华西医院4 首都医科大学宣武医院5 中南大学湘雅医院6 哈尔滨医科大学附属第一医院7 浙江大学附属第二医院8 山东大学齐鲁医院9 吉林大学第一医院10 中国医学科学院北京协和医院11 上海交通大学医学院附属仁济医院12 哈尔滨医科大学附属第二医院13 天津市环湖医院14 华中科技大学同济医学院附属同济医院15 郑州大学第一附属医院,中国最佳临床学科评估排行榜,（十一）泌尿外科1 北京大学第一医院2 四川大学华西医院3 中国医学科学院北京协和医院4 华中科技大学同济医学院附属同济医院5 中山大学孙逸仙纪念医院6 北京大学第三医院7 上海交通大学医学院附属仁济医院8 浙江大学附属第一医院9 中山大学附属第一医院10 上海交通大学附属第一人民医院11 天津医科大学第二医院12 郑州大学第一附属医院13 吉林大学第一医院14 中国医科大学附属第一医院15 复旦大学附属中山医院,中国最佳临床学科评估排行榜,（十二）心外科1 中国医学科学院阜外心血管病医院2 首都医科大学附属北京安贞医院3 复旦大学附属中山医院4 广东省人民医院5 华中科技大学同济医学院附属协和医院6 四川大学华西医院7 中南大学湘雅二医院8 武汉亚洲心血管病医院9 上海交通大学附属瑞金医院10 中南大学湘雅医院11 哈尔滨医科大学附属第二医院12 郑州大学第一附属医院13 昆明市延安医院14 中国医学科学院北京协和医院15 山东省立医院,中国最佳临床学科评估排行榜,（十三）胸外科1 中国医学科学院肿瘤医院2 上海交通大学附属胸科医院3 四川大学华西医院4 上海市肺科医院5 复旦大学附属中山医院6 中山大学附属肿瘤医院7 广州医科大学附属第一医院8 北京大学人民医院9 天津医科大学附属肿瘤医院10 北京大学第一医院11 华中科技大学同济医学院附属同济医院12 中南大学湘雅二医院13 北京大学肿瘤医院14 哈尔滨医科大学附属第二医院15 中国医学科学院北京协和医院,中国最佳临床学科评估排行榜,（十四）妇产科1 中国医学科学院北京协和医院2 复旦大学附属妇产科医院3 北京大学第三医院4 四川大学华西第二医院5 北京大学人民医院6 北京大学第一医院7 中山大学附属第一医院8 浙江大学附属妇产科医院9 华中科技大学同济医学院附属同济医院10 中国医科大学附属盛京医院11 山东大学齐鲁医院12 上海交通大学医学院附属仁济医院13 山东省立医院14 首都医科大学附属北京妇产医院15 中山大学孙逸仙纪念医院,中国最佳临床学科评估排行榜,（十五）眼科1 首都医科大学附属北京同仁医院2 中山大学附属眼科医院3 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院4 北京大学人民医院5 北京大学第三医院6 中国医学科学院北京协和医院7 四川大学华西医院8 浙江大学附属第二医院9 上海交通大学附属第一人民医院10 中南大学湘雅二医院11 中南大学湘雅医院12 郑州大学第一附属医院13 云南省第二人民医院14 昆明医科大学第一附属医院15 上海市第一人民医院,中国最佳临床学科评估排行榜,（十六）耳鼻咽喉科1 首都医科大学附属北京同仁医院2 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院3 中国医学科学院北京协和医院4 中山大学附属第一医院5 华中科技大学同济医学院附属协和医院6 四川大学华西医院7 上海交通大学附属新华医院8 中南大学湘雅医院9 中国医科大学附属第一医院10 上海交通大学附属第六人民医院11 郑州大学第一附属医院12 哈尔滨医科大学附属第二医院13 北京大学第三医院14 广东省人民医院15 中山大学孙逸仙纪念医院,中国最佳临床学科评估排行榜,（十七）儿科综合1 复旦大学附属儿科医院2 首都医科大学附属北京儿童医院3 重庆医科大学附属儿童医院4 上海交通大学附属新华医院5 浙江大学附属儿童医院6 中国医科大学附属盛京医院7 北京大学第一医院8 广州市妇女儿童医院9 南京医科大学附属南京儿童医院10 上海交通大学附属儿童医院11 四川大学华西第二医院12 华中科技大学同济医学院附属同济医院13 郑州大学第一附属医院14 中山大学附属第一医院15 吉林大学第一医院,中国最佳临床学科评估排行榜,（十八）口腔综合1 北京大学口腔医院2 上海交通大学附属第九人民医院3 四川大学华西口腔医院4 首都医科大学附属北京口腔医院5 中山大学附属口腔医院6 中国医科大学附属口腔医院7 郑州大学第一附属医院8 哈尔滨医科大学附属第二医院9 浙江大学附属第二医院10 南京市口腔医院11 福建医科大学附属第一医院12 中山大学附属第一医院13 中南大学湘雅二医院14 中山大学孙逸仙纪念医院15 青岛大学医学院附属医院,中国最佳临床学科评估排行榜,（十九）肿瘤科1 中国医学科学院肿瘤医院2 复旦大学附属肿瘤医院3 中山大学附属肿瘤医院4 北京大学肿瘤医院5 四川大学华西医院6 复旦大学附属中山医院7 中国医学科学院北京协和医院8 中山大学附属第一医院9 郑州大学第一附属医院10 哈尔滨医科大学附属第二医院11 吉林大学第一医院12 青岛大学医学院附属医院13 北京大学第一医院14 中南大学湘雅二医院15 上海交通大学医学院附属仁济医院,国家卫计委：医院评审不会停,近日，国家卫生计生委医政医管局综合评价处处长刘勇明确表示：“等级医院评审不会停，只是可能会在评审方式上进行改进。” “下一步，我们将更多通过非现场手段，在大数据基础上，通过数据分析等方法提取更多客观指标，减少主观评价指标，让等级医院复审工作更加符合现在的发展趋势。”,2015年5月15日，在“全国医院品管圈活动与追踪评价工具应用成果汇报暨学术报告会”上，国家卫生计生委医政医管局综合评价处处长刘勇明确表示：“等级医院评审不会停，只是可能会在评审方式上进行改进。”,付费方式：总额付费制、按人头支付、按病种、按疾病诊断相关分组支付DRGs等,2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议上，北京市卫生计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。,医院评审对病案首页、主要诊断的要求,医院评审对病案首页、主要诊断的要求,医院评审对病案首页、主要诊断的要求,关于出院病案归档 三甲复审要求：,四、建立医院质量常态评价机制（一）健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作。（二）建立信息化的医院质量常态评价机制。（三）运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价。要求：尽快规范医院的疾病分类编码与住院病案首页填报，提高住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并将DRGs方法作为对医院服务能力、服务绩效和医疗质量进行客观定量评价的重要手段之一，逐步加大量化评价方法在医院评审中所占的比例。,关于做好医院评审工作的通知卫办医管函2012196号,三甲复审报告,三甲复审报告,Question: DRGs各项指标及数据的来源？,首页数据信息的生成,DRGs分组跟病案首页的关系,DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页病案首页的每一个项目均可能影响到DRGs评价结果DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响同时其他诊断、手术、操作也会影响到DRGs分组诊疗信息通过疾病分类和手术操作分类的编码作为DRGs分组的主要依据 （疾病库 手术与操作字典库）,为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平；加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，便于统计分析；为付费方式改革提供技术基础； 为方便对患者随访及统计患者来源等信息；为与DRGs接轨做准备。,修订首页目的,DRGs数据采集内容,病例首页信息准确性和完整性,DRGs实施准备工作,病案首页填写常见问题,基本信息,医疗信息,管理信息,病案首页填写规范,病案首页填写要求1.正确全面填写其他诊断栏目2.使用规范的诊断名称填写诊断3.诊断依据充分4.主要手术、操作选择准确5.一般手术、操作的填写全面6.规范、全面、准确填写病案首页全部项目,病案首页的三个部分,一、病人的基本信息（基本情况）二、医疗信息：主要为诊断及手术操作三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及管理项目指标（略）,一、病人的基本信息部分存在的问题： （均不能为空）,1、新生儿入院体重填写（入院当日的体重，要求精确到10克）2、新生儿出生体重填写（在活产后一小时内称取重量，要求精确到10克 ）3、身份证号填写（位数应等于18位或15位）4、邮编（位数应等于6位）5、住址6、联系电话7、婚姻（新生儿科、16岁以下已婚）,二、医疗信息部分存在的问题：,1、主要诊断的选择2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码,二、医疗信息部分存在的问题：,6、入院病情7、切口8、离院方式9、是否有出院31天内再住院计划10、颅脑损伤患者昏迷时间,二、医疗信息部分存在的问题：,11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空12、不准确值： 如：有血费，血型未填写或填写为：5“不详”、 6 “未查”,住院诊疗信息入院病情（入院时情况）,入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种。(1)有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。,入院病情,(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,入院病情,(3)情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。（实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况(4)无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。（一般为并发症、医院感染） 例如：患者出现围术期心肌梗死。,入院病情有误,不能为 “无”：胸腰椎骨质增生、胸椎退行性变结节性甲状腺肿肾结石、肾囊肿脂肪肝直肠息肉,离院方式：,指患者本次住院出院的方式。分6种：（1）医嘱离院： 患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。（2）医嘱转院： 指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。,离院方式：,（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院： 如接收患者的社区卫生服务机构明确，需填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。（4）非医嘱离院： 患者未按照医嘱要求自动离院（非由医务人员根据患者病情决定）如：患者疾病需要继续住院治疗，但患者出于个人原因要求出院。（5）死亡：指患者在住院期间死亡。（6）其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 尽量选择1-5。,是否有出院31天内再住院计划：,(1)指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。 选填：有、无(2)如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。 重返类指标,颅脑损伤患者昏迷时间：,(1)指颅脑损伤的患者昏迷时间合计(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟,出院诊断：,指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。分为：出院主要诊断、出院其他诊断。1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。患者一次住院只能有一个主要诊断。,2、主要诊断一般应该是：,3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。举例： 发热、头痛、蛋白尿等,主要诊断选择原则：,4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损,主要诊断选择原则：,5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,主要诊断选择原则：,6、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应选择胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。（需加强管理，控制并发症）,主要诊断选择原则：,7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,主要诊断选择原则：,8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）,主要诊断选择原则：,9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎发热-红斑狼疮,主要诊断选择原则：,10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2） 举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。,主要诊断选择原则：,11、通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要诊断。（参照2）举例：诊断： 操作：充血性心脏病 溃疡清疮术慢性足部溃疡 溃疡每天大换药慢性气道阻塞糖尿病 (医师应根据临床情况提供主要诊断),主要诊断选择原则：,12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是就是（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？,主要诊断选择原则：,13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。举例：临床诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血其他诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？,主要诊断选择原则：,14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。举例： 切口脂肪液化（T81.4） 胃术后（Z98.8） 胃肠道术后并发症（Y83.9）（外部原因）,主要诊断选择原则：,15、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）举例：急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）,主要诊断选择原则：,16、从留观室入院：留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。,主要诊断选择原则：,17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。举例：锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸,主要诊断选择原则：,17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。举例：颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎,主要诊断选择原则：,17、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。举例：白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎,主要诊断选择原则：,18、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。举例：头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤,主要诊断选择原则：,19、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：主要诊断：脾破裂其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折,主要诊断选择原则：,20、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。举例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501）其他诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（F14.201),主要诊断选择原则：,21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例1：临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC主要诊断：前置胎盘伴出血其他诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血,主要诊断选择原则：,21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。举例2：临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位（完全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其他诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA,主要诊断选择原则：,22、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。,主要诊断选择原则：,22、肿瘤：当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。 建议填写为：xx肿瘤（术后）放疗、xx肿瘤术后化疗、术后免疫治疗、术后同位素治疗等。,主要诊断选择原则：,22、肿瘤：即使患者做了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。,主要诊断选择原则：,其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。,出院其他诊断,1、填写其他诊断时，应先填写并发症，再填写伴随症。2、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。,其他诊断选择原则：,3、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断。,其他诊断选择原则：,既往史（疾病）对本次诊断治疗预后有影响的不要遗漏，影响同组中费用权重,例：患者肾移植术后1年，因急性化脓性阑尾炎住院 错误： K35.905急性化脓性阑尾炎 正确： K35.905急性化脓性阑尾炎+Z94.002 异体肾移植状态,4、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊断，但无需编码上报。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见在写入其他诊断的同时要求编码上报。5、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。,其他诊断选择原则：,疾病诊断的填写顺序(主要指其他诊断),主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后,严重的疾病在前，轻微的疾病在后,对于一个复杂疾病诊断的填写，病因在前，症状在后,除非编码有其它要求，一个疾病的不同的病情情况，无需填报如：患者因急性胃肠炎入院，恶心、呕吐是其常见的临床表现，故无需填报,其他诊断选择原则举例 ：,不是一个疾病中的病情情况，则需要填报如：5岁，男孩因急性肺炎、发热入院，入院后出现惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥不是肺炎的常规表现），而发热则无需填报（发热是肺炎的常规表现）。,其他诊断选择原则举例 ：,注意事项,病案首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中获得支持病程记录或检查化验报告所获得的诊断应当在病案首页中体现，避免漏诊。对出现各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应必须逐一单独列出，无遗漏。,手术及操作名称,广泛的定义：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性操作、治疗性操作。,一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。,主要手术及操作的概念,在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。,诊断性操作和治疗性操作的概念：,诊断性和治疗性操作有医疗资源的消耗，除胸片和心电图外，应该填写并编码。使用有创呼吸机治疗，另编码气管插管或气管切开，与全麻相关的插管和呼吸机时间不需另表达；无创呼吸机，编码持续正压治疗；介入治疗、内镜检查、血透、腹透、静脉插管、鼻饲、心肺复苏等操作，均填写编码,1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2. 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。,主要手术及操作选择原则,首页手术、操作填写顺序,1、优先填写主要手术 其它手术2、有创的治疗性操作 其它治疗性操作3、主要诊断性操作 其它诊断性操作,手术切口（特别注意类填写 抗生素应用）,1.0类切口：指经人体自然腔道进行的手术，如经鼻、口、尿道等，如：TURP。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈合情况尚未明确的状态。 3.腔镜手术根据手术部位、类型决定具体切口情况注：目前仍按类切口，根据情况再研究确定何时启用类切口,手术级别：,指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；,3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险