气管切开护理

耳鼻咽喉科 彭丽,气管切开术的认识及护理,一气管切开的概念二.气管切开的目的三气管切开术四气管切开术后的护理,目录,呼吸道,鼻（口腔）咽喉气管支气管肺,一.气管切开的概念,将病人气管前壁切开，通过切口放入适当大小的套管，病人通过套管呼吸,气管切开术的意义建立新的呼吸通道减少解剖死腔。降低呼吸道阻力可以给予直接的治疗措施长期安置呼吸机,二.气管切开的主要目的,1.预防和解除呼吸道梗阻，保证呼吸道的通畅2.对于意识不清、尤其昏迷的病人可预防呕吐物和口鼻腔分泌物的误吸入肺,气管切开的主要目的,3.便于呼吸道分泌物的吸引，预防肺部感染4.为机械通气提供一封闭的通道5.咽喉部手术时为保持呼吸道通畅也常行预防性气管切开,三.气管切开术,1套管的构成2适应症3禁忌症4用物准备和操作方法,1套管的类型,1 金属套管：由内外套管构成，外套管附有带单向活瓣的指示气囊，气囊充气后阻塞导管与气管间的间隙，外面通过固定带固定于颈部。国内所用套管多为银制，部分为铜制。2 塑料和硅胶：与气管插管导管相似，无所谓内外套管，有塑料和硅胶两种。气囊也有组织相容性好的低压高容气囊和自动充气的“无压高容”气囊 。,2适应症,喉梗阻下呼吸道分泌物阻塞某些手术的前置手术一些特殊的治疗用途,3禁忌症,严重出血性疾病或切开部位以下呼吸道梗阻者,4用物准备和操作方法,无菌手套皮肤消毒用品利多卡因生理盐水吸引器气管切开包吸痰管照明灯,操作方法,第一步（体位）：病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位，使下颏、喉结、胸骨切迹在同一直线上，气管向前突出、暴露。,第二步（部位）：确认解剖标志和穿刺点，吸痰（如果必要的话），当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。可以在局部行局麻。建议选用2-3环状软骨环之间为穿刺点。,第三步（标示-切开）：以左手拇指中指固定甲状软骨，示指置于环状软骨上方，右手持刀在选择的穿刺点作一35厘米的切口。,纵切口,第四步（分离）：分离各级组织，暴露气管,第五步（安置）：切开气管，插入合适的气管套管，吸净分泌物，检查有无出血。,第六步（固定）：气管套管用寸带固定于颈部打死结以牢固固定（在未用寸带固定以前需用手固定）。切口一般不用缝合，若过长，可在切口上方缝合一两针，最后用一开口纱布垫于伤口与套管之间。,人工气道对病人的影响,干扰正常的抵抗力，防止下呼吸道感染的正常防御机制被破坏抑制了正常的咳嗽反射影响病人的语言交流，导致沟通障碍病人的不适感增强，病人的活动受到一定的限制,人工气道的护理管理目标,维持人工气道的功能保持呼吸道的持续通畅预防可能引起的并发症,四.气管切开术后的护理,1吸痰的护理2气管切开处的护理3气管切开的吸氧问题4气道湿化的问题5气囊的护理,6饮食护理7口腔护理8并发症的护理9气管切开病人的心理护理10拔管的护理,术后要求,环境：安静；温度18-20度C；湿度90%；卧位：平卧；半坐卧位严密观察病情变化保持呼吸道通畅 检查系带松紧度：一指、死结防脱管； 检查内外套管，Q4h到Q6h清洗内套管防阻塞；,1.气道分泌物的清除吸痰,吸痰的临床指征1).患者频繁咳嗽，听诊有喉鸣音2).出现人机对抗或气道内压力增高3).患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难4).血氧饱和度下降5).血压及心率的改变,适时吸痰 -听、看吸痰管的选择-柔软、多孔、透明的硅胶管；吸痰管外径为气管套管内径的1/22/3；吸痰管内外径比以0.620.67为宜，0.6时吸引则不畅。吸痰管插入深度:7-10cm。用呼吸机病人吸痰前后要吸纯氧12分钟吸引时要先吸气管切口处再吸口腔鼻腔部位,吸痰的注意事项,时间：成人不超过15s，儿童不超过10s。时间过长-引起气管粘膜水肿，形成血痂。负压：成人4053.3kpa；小儿5秒,2.气管切口处的护理,换开口纱，保持清洁、干燥，严格无菌技术操作，观察伤口情况红、肿、热、痛。,3.气管切开吸氧的问题：,我们可将一次性头皮针针头去掉，将针栓与吸氧管连接拧紧，头皮针套入管内58cm，套管口盖双层纱布，流量35ml/h,4.气道湿化,1.温湿交换过滤器过滤湿化（人工鼻）2.雾化器雾化吸入：碳酸氢钠、0.45%NS 沐舒坦、普米克等，禁止用0.9%NS 3.应用推注泵持续静注湿化液 4.气道内注入或滴入湿化液,5.气囊管理,气囊充气的作用 防止呼吸道分泌物或胃返流物流入气管 机械通气时不漏气,理想的套囊充气 封闭气道足以维持潮气量和防止 误吸，同时又不影响气管粘膜的 毛细血管血流灌注,临床上应选择“最小封闭容积”和“最小封闭压力”可使用气囊压力计或其它方法测量气囊压力，最高不超18mmHg(25cmH2O),气囊放气 每隔4-6小时将气囊放气1次，防止气管粘膜受压而造成损伤，一般24h后伤口无渗血则可不充气囊。,高压气囊 低压气囊,最好在入院48小时内开始在喂养前必须检查气囊充气情况使用小号胃管避免胃内容积的过量小量持续喂养比较大量快速推注喂养好胃管留置时间一般为14天，根据术后伤口恢复情况,6.饮食护理,7.口腔护理,口腔护理前必须检查气囊充气情况定时评估口腔情况至少每天两次，根据口腔情况适当增加次数口腔护理液的选择能配合病人建议使用牙刷清洁口腔,8. 气管切开术的并发症,1).出血：常见，分为原发性和继发性2).皮下气肿：常见，通常无需特殊处理3).气管套管脱出：需及时重新插管4).呼吸骤停：急救、心肺复苏5).气管食管瘘：术中切开气管时避免损伤6).伤口感染：无菌操作；术后抗生素使用,并发症的护理,出血 原因：可由气管切开时止血不彻底，或导管压迫、刺激、吸痰动作粗暴等损伤气管壁造成。 处理：压迫、对症及止血药物治疗大多可止血，如不能止血则需打开切口找到出血血管予以结扎止血。,并发症的护理,皮下气肿 原因：气管切开术比较多见的并发症，气肿部位多发生于颈部，偶可延及胸及头部。 处理：一般无需特殊处理可自行吸收，若不能自行吸收可等病情平稳后穿刺抽出。,并发症的护理,脱管 原因：因固定不牢所致，脱管是非常紧急而严重的情况，如不能及时处理将迅速发生窒息，停止呼吸。 处理：1先试行将套管顺其窦道送回，若有阻力时，应将套管拔掉，予呼吸囊面罩辅助通气。并迅速通知医生，重新插入套管。 2重新插管失败，应用止血钳直接插入气管撑开，再重新插入套管 3如上述方法失败，重新打开切口，寻找气管切口处，然后插管。,气管切开的固定,固定方法 固定带应系死结并系紧，与颈部的间隙以一横指为宜 每日要检查固定带的松紧度,并发症的护理,气道梗阻痰栓或异物阻塞导管原因：痰栓或异物（如血块等）阻塞人工气道处理：冲洗气道，刺激咳嗽，稀释痰液将痰栓或异物吸出紧急处理:应立即拔除气管切开导管，然后重新建立人工气道,并发症的护理,呼吸骤停原因：原发疾病，呼吸道阻塞等处理：急救，心肺复苏,气管食管瘘原因：术中切开气管时损伤、气管套管过粗或套管气囊压迫护理:气管食管瘘是一种较为少见的并发症。在治疗护理病人的过程中，应注意病情观察，控制肺部感染，防止窒息，改善病人的全身症状，以促进伤口愈合。,并发症的护理,并发症的护理,感染（切口及肺部感染） 原因：气管切开常见的并发症。与室内空气消毒情况、吸痰操作的污染及原有病情均有关系。 预防：吸痰时的无菌操作、强调洗手、切口的换药,9.气管切开病人的心理护理,对于神志清醒的病人，气管切开使病人不能发声，影响语言交流，常使病人感到孤独和恐惧。此时应采取一些有效的交流方式和示意方法，以了解病人的想法和要求。 因病人无法表达自己的感受，所以护士观察病人要细心，询问病人要耐心，帮助病人建立自信心和充分的信任感，主动配合医疗和护理工作,10.拔管的护理,先堵管一般不48