呕血与便血讲课诊断学基础

消化道出血,呕血与黑便安徽中医药大学第一附属医院男科 蒋平,消化道出血,消化道出血,定义：消化道出血（除外口腔的消化道即食管到肛门）主要表现为呕血和便血。可分为上消化道出血和下消化道出血。上消化道出血表现为呕血与黑便 下消化道出血表现为便血,消化道出血,1、上消化道出血（Upper gastrointestinal hemorrhage）是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，不包括口腔、鼻、咽喉部出血和咯血。,消化道出血,2、下消化道出血是指屈氏韧带以下的消化道病变引起的出血。,呕血(Hematemesis),一、定义：是上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰疾病）或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液经口腔呕出。,病因,食管疾病 食管炎食管憩室炎食管消化性溃疡食管癌食管异物食管贲门粘膜撕裂伤出血,病因,胃十二指肠疾病 1、胃、十二指肠溃疡2、急性及慢性胃炎3、胃癌4、胃粘膜脱垂症5、十二指肠憩室6、杜(Dieuiafoy)氏损害,肝脏疾病：门静脉高压引起食管胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病。胆道、胰腺疾病 1、胆道疾病2、胰腺癌与壶腹周围癌3、异位胰腺4、急性胰腺炎,病因,药物所致的上消化道损伤 肾上腺皮质激素 非甾体类抗炎药抗生素,病因,全身性疾病所致的呕血 血液病 尿毒症 结缔组织病 感染性疾病 肺原性心脏病,最主要的病因： 消化性溃疡 食管胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜病变,gastric cancer,出血性胃炎,消化性溃疡,淋巴瘤,十二指肠球部前壁Dieulafoy溃疡，钛夹治疗,临床表现,呕血与黑便 临床表现的差异主要取决于出血的部位、出血量和出血速度。,临床表现,呕血与黑便 幽门以上出血表现为呕血，幽门以下出血则以排黑便居多。若幽门以下出血量多，并反流至胃，也可出现呕血。出血量多且迅速，则呕出鲜红或暗红的血液或兼有凝块。若血液在胃内停留时间稍长，与胃酸起作用，则呈咖啡渣样棕黑色。,临床表现,失血性周围循环衰竭：急性大出血 少数患者呕血量虽不多，但有周围循环衰竭表现，可能大量血液仍滞留于胃肠道内。此时患者自觉肠鸣及腹胀，稍后可排出大量暗红色便及呕血。,临床表现,贫血：疲乏困倦、软弱无力、活动后气促心悸、头晕眼花以及皮肤粘膜、甲床苍白等。 急性大出血早期因周围血管收缩以及红细胞重新分配等，RBC、HGB、红细胞压积可无变化。出血后32小时HGB 下降到最低。发热：由于血容量减少、贫血、周围循衰竭、血液的吸收等因素导致体温调节中枢的异常。,问诊要点,判断是否为上消化道出血估计出血量诱因既往病史伴随症状,有慢性上腹疼痛史，周期性与节律性，与饮食有一定关系，进食或服用制酸剂可使疼痛减轻或缓解，或原有胃十二指肠溃疡病史，近来症状加剧者，提示出血可能与溃疡病有关。 45岁以上患者上腹无规律的疼痛，不被制酸药所缓解，食欲减退，消瘦，出现呕血或持续黑便者，应考虑胃癌。有肝炎、血吸虫病、肝硬化及长期饮酒史者，急性上消化道出血可能与门脉高压、食管或胃底静脉曲张破裂有关。,在剧烈的呕吐后呕血，提示可能为食管贲门粘膜撕裂综合症。长期服用肾上腺皮质激素或非甾体类消炎退热药者，亦可引起上消化道突然出血，偶有短期应用亦可发生。 伴有吞咽困难的呕血多源于食管癌、食管炎或食管溃疡。,右上腹绞痛、黄疸、发热而呕血者，提示可能胆道出血 在严重败血症、烧伤或颅脑手术后的上消化出血可能与应激状态引起的急性胃粘膜病变有关。,体 格 检 查,消化性溃疡的体征一般不多，仅有上腹部轻度或中度压痛。上腹触及包块，应考虑为进展期胃癌。有蜘蛛痣、肝掌、脾肿大、腹壁静脉曲张及腹水等征象，有助于肝硬化食管及胃底静脉曲张破裂出血的诊断。,体 格 检 查,胆囊肿大有触痛或伴黄疸者，出血可能来自胆道或壶腹周围癌。出血伴左锁骨上窝淋巴结肿大者应考虑胃癌并伴转移。遗传性出血性毛细血管扩张症出血者，在皮肤及口腔粘膜等处有毛细血管扩张的表现。,实验室检查,大便常规血常规肝功能肾功能,X线检查,多在出血停止后2周进行对诊断食管静脉曲张、消化性溃疡及胃癌有重要价值。对慢性胃炎、贲门撕裂伤及某些少见的血管疾病如遗传性出血性毛细血管扩张症、杜氏损害等则帮助不大。气钡双重造影及特殊的体位进行检查可提高某些疾病的诊断率。如用头低位或俯卧位及腹部加压等较易发现食管裂孔疝等。,消化道内镜检查,对上消化道出血病因确诊率可达95。紧急内镜应在出血后1224小时内进行在直视下进行治疗,超声波检查,B型超声波检查对肝硬化脾肿大、门脉高压及胆囊疾病的诊断有较大帮助。,选择性动脉造影,经线及消化道内镜检查未能确诊病因的隐原性急性上消化道出血，可作选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉造影检查。对血管异常、血管发育不良、血管扩张、血管瘤和动静脉瘘的诊断有较大帮助。 一般检查须在活动性出血及出血速度0.5ml/min 以上时才可发现出血病灶。,呕血,鉴别诊断 1、“假性呕血”：鼻、咽、口腔等部位出血。 2、食物与药物：服用铁剂或食入动物血。 3、与咯血鉴别：,呕血与咯血鉴别,下消化道,便血,一、定义：消化道出血，血液由肛门排出。二、病因及临床表现 便血一般分为鲜血便、柏油样便、隐血 便三类。,病 因,小肠疾病 : 肠结核 ，肠伤寒，急性出血性坏死性小肠炎，小肠肿瘤, Crohn病, 小肠血管瘤，小肠血管畸形，小肠憩室炎或溃疡，肠套叠，淋巴瘤，寄生虫，过敏性紫癜。,42岁男性便血1周,回肠中上段肿块有溃疡少量渗血,21岁,男性 反复黑便1年半,再发5天回肠中下段憩室,61岁男性 反复黑便1年,空肠中上段钩虫肿块,小肠钩虫,结肠疾病,急性细菌性痢疾，阿米巴性痢疾，溃疡性结肠炎，结肠憩室炎，结肠癌，结肠息肉病，缺血性肠炎，血管瘤，血管畸形，过敏性紫癜。,回盲部巨大肿物,胃窦多发息肉，结肠多发息肉,结肠癌,直肠肛管疾病,直肠肛管损伤，非特异性直肠炎，直肠 息肉，直肠癌，痔，肛裂，肛瘘。,直肠静脉重度曲张，局部红色征,感染性出血,肠伤寒，副伤寒，钩端螺旋体病，流行性出血热，重症肝炎，败血症，血吸虫病，钩虫病等。,全身性疾病,白血病，血小板减少性紫癜，过敏性紫癜，血友病，遗传性毛细血管扩张症，维生素C及K缺乏症，肝脏疾病等。,临床表现,便血 下消化道出血，如出血量多则呈鲜红，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。,出血量不多则全身症状不明显，如短期内出血量多，则可出现贫血及周围循环衰竭症状。,小肠出血并在肠道停留时间较长，表现为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道出血量每日大于50ml，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上消化道出血，下消化道出血血液在肠内停留长，亦可产生柏油样便。,阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血便，急性细菌性痢疾为粘液脓性血便，急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便，并有特殊的腥臭味。,便后滴血-痔疮、肛裂、直肠肿瘤。色鲜红， 不与大便混合、附着于大便表面结肠炎症-血便、粘液脓血便结直肠癌-也可排出脓血或粘液血便小肠病变-水样血便右半结肠癌-暗红色与粪便相混,隐血便：消化道出血不引起大便颜色改变时，只有靠隐血试验才能检出，称为隐血便。 消化性溃疡活动期隐血试验阳性，缓解期隐血试验阴性，消化道肿瘤持续性阳性。,伴随症状,里急后重(tenesm