胆道疾病第版

胆 道 疾 病,( Diseases of Biliary tract ),蚌医二附院 郭书若,解剖,1.肝内胆管,毛细胆管肝段、叶胆管左、右肝管,2.肝外胆管,左、右肝管 肝总管(3cm 0.40.6cm) 胆总管(79cm、0.40.8cm)及胆囊,3.胆囊（58cm、35cm、4060ml）,胆囊分颈(hartmann袋)、体、底部,2.54cm,13cm,解 剖 生 理,4.胆囊管：23cm、 0.20.4cm，,CBD ： 十二指肠上段 十二指肠后段 胰腺段 十二指肠壁内段,左,右,Vater壶腹Oddi扩约肌,胆囊A、肝右A、副右肝A由此穿过,由胆囊管 、肝总管和肝下缘组成,胆囊三角（ carlot ）：,胆道的血管、淋巴和神经： 胆管： 胃十二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉互相吻合成网； 胆囊、肝总管和胆总管上段： 胆囊动脉 胆总管下段： 胰十二指肠动脉、十二纸肠动脉的后支,淋巴： 胆囊淋巴进入胆囊和肝淋巴结、肝外胆管淋巴进入肝 总管和胆总管后方淋巴结； 神经： 主要来自腹腔丛发出的迷走神经和交感神经， 牵拉胆心反射,生理功能,（一）肝细胞：每天分泌8001200ml胆汁， 占3/4，胆管细胞分泌占1/4； 胆汁生理功能：乳化脂肪； 抑制肠内致病菌生长； 刺激肠蠕动； 中和胃酸。,胆红素代谢,（二）胆囊：0.98kPa(10mmHg),胆汁的浓缩和贮存 容积4060ml 胆汁的排出 胆囊的分泌功能 每天月为20ml 粘液性物质，主要为粘蛋白，梗阻白胆汁,（三）胆管：输送胆汁至胆囊和十二指肠,胆管内压 1.18kPa(12mmHg),1.96kPa(20mmHg)导致反流,特 殊 检 查,1、超声检查,(一)诊断胆系结石：胆囊内 95% 肝外胆管 80%左右 肝内胆管 90%左右,(二)鉴别黄疸原因： 诊断阻塞性黄疸 90%胆总管及 以上胆管扩张，提示胆总管下段 或壶腹部梗阻。 准确率90%以上,（B超首选）,(三)诊断其他胆道疾病 如 胆囊炎、肿瘤、胆道蛔虫、畸 形等。,(四)术中B超：引导穿刺、取石； 可以提高肝胆疾病诊断率。,2、放射学和磁共振检查,(一)腹部平片： 10-15%胆囊结石,(二)静脉胆囊/管造影 造影剂（ 30%胆影葡胺20ml ）静脉 经肝胆汁排泄胆囊/管 了解胆道情况,(四)经皮肝穿刺胆道造影术（PTC） 及置管引流术(PTCD) 诊断：用于肝内胆管扩张时， 了解肝内外胆道情况。 注意并发症：出血、胆漏。 治疗：PTCD可解除胆道梗阻， 可置入内支架，治疗胆管狭窄。,(五)内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）,自下而上了解胆道及胰管情况治疗：1.Oddi括约肌切开取石， 治疗狭窄和胆道残余结石。2.经鼻行胆管内引流， 治疗胆管炎和胰腺炎。并发症：急性胰腺炎、 急性胆管炎,(六)术中、术后直接胆管造影术术中：经胆囊管插管行胆总管造影 经T管行胆道造影术后：经T管行胆道造影,(七)CT、MRI： 为无创检查：可以肝内外 胆管扩张的范围和程度,3、纤维胆道镜检查,术中术后直接进行检查、取石、活检等。,当：术中怀疑CBD内有残余结石、狭窄 或疑有肿瘤； 术后用于取石、冲洗、止血等。,胆 道先天性 畸 形,胆道闭锁 为新生儿持续性黄疸的最常见原因； 肝外胆道闭锁最常见85%90%。病因 先天性发育畸形学说 病毒感染学说病理 淤胆 肝肿大 肝细胞损害 三型： 型 完全性胆管闭锁 型 近端闭锁，远端通畅 型 近端通畅，远端闭锁,临床表现1、 黄疸： 12周后逐渐加深，大便为陶土色，尿 为浓茶色；2、营养及发育不良： 34个月后出现，伴贫血、发育迟缓、反映迟钝等；3、肝脾肿大： 23个即可发生肝硬化、门脉高压等。,诊断 黄疸逐渐加深，大便为陶土色，伴肝脏肿大， 而且 1、黄疸逐渐加深药物治疗无效； 2、十二指肠引流液内无胆汁； 3、B超阳性发现； 4、核素扫描肠内无显示； 5、WRCP、MRCP可显示闭锁长度。,治疗 手术是唯一方式，在2个月内进行。 1、手术方式：Rous-en-Y、Kasai手术， 或者行肝移植手术。 2、为手术期处理： 术前改善营养状况等；术后积极对症治疗。,先天性胆管扩张症,好发于胆总管，曾称先天性胆总管囊肿。病因 发育不良所致，与遗传因素有关。病理 分五型 型 囊性扩张； 型 憩室样扩张； 型 胆总管开口部囊性脱垂； 型 肝内外胆管扩张； 型 肝内胆管扩张（Caroli 病）。,临床表现 腹痛、腹部包块和黄疸三联征。诊断 病史、B超PTC、ERCP、MRCP等。治疗 手术 Roux-en-Y. 肝移植。,胆 石 病,（Cholecystolithiasis）,概述 包括发生在胆囊和胆管里的结石， 为常见病。 占普外科住院病人的11.5%，男女比 为1 ：2.57 ； 我国胆囊结石的发生率呈上升趋势。,结石分为三类： 胆固醇结石 胆固醇含量超过6070% 胆色素结石 以胆色素为主要成分 混合性结石 由胆固醇胆色素钙盐等成分 组成,一、胆囊结石,主要鉴于成人，女性多于男性。胆固醇与胆汁酸比例改变、胆汁淤滞均可导致结石形成。,临床表现,20%40%可终身无症状。-静止性结石。1、胆绞痛： 是典型表现， 结石嵌的顿颈部，胆囊内压升 高所致；位于右上腹部；2、上腹隐痛： 进食油腻食物后上腹部不适；被认 “胃病”3、胆囊积液： 胆汁中的胆色素被吸收，形成“白胆汁”；,4、其他： 进入CBD形成继发性CBD结石； 胆源性胰腺炎； 胆石性肠梗阻； 胆囊癌。5、Mirizzi 综合征: 结石嵌顿、压迫引起胆管狭窄或瘘，至 炎症及阻塞性黄疸；,诊断,病史和体检B超：90%正确率，应当首选；口服胆囊造影：很少用；CT、MRI： 可选用。,结石,治疗,腹腔镜胆囊切除：效果确切，为首选方法；无症状结石：下列情况需手术 结石直径超过3cm ; 合并需开腹的疾病； 伴息肉大于1CM； 胆囊壁增厚； 合并糖尿病并已控制时；瓷性胆囊； 有心肺功能障碍者； 病史10年以上；,现在有人提出；有结石就应该切除，因为会导致感染、梗阻和胆源性胰腺炎！,适应证；无手术禁忌证的所有胆囊良性疾病；禁忌证： 1、疑有胆囊癌者； 2、合并有胆道狭窄者； 3、肝硬化并门脉高压者； 4、凝血机制障碍者； 5、腹腔内严重感染者； 6、妊娠期； 7、Mirizzi综合征；,腹腔镜胆囊切除术 (laparoscopic cholecystectomy LC),8、合并胆肠瘘者；9、严重心肺功能障碍者；10、腹腔内广泛而严重粘连者；11、不能建立人工气腹者。,LC 手术中,下列情况需中转开腹手术-1、难以控制的动脉出血；2、大量静脉出血、术野显示不清时、3、发现或疑有胆管损伤；4、发现或疑有肠管损伤；5、Calot三角难以分离者；6、解剖异常者。,正确认识和对待中转手术,T管造影显示胆总管结石,二、肝外胆管结石,病因,胆道感染和胆汁淤滞: 基本因素。,（一）寄生虫感染： 1致胆道感染 2虫卵、虫体残骸成为结石核心,（二）胆道感染：胆道感染大肠杆菌繁殖 结合胆红素 产生-葡萄糖脱酸酶 胆色素结石游离胆红素+钙,（三）胆汁淤滞：,病理,胆管结石 胆道感染 急性胆管炎 化脓性胆管炎 胆管溃疡 败血症、中毒性休克 胆道出血 胆管狭窄 肝硬化,胆道梗阻,临床表现,(一)症状：,Charcot三联征：腹痛、畏寒发热、黄疸。,急性梗阻性化脓性胆管炎：,Charcot三联征 休克、精神症状,肝内胆管结石症状：,高热、肝区和胸背部持续胀痛、黄疸。,Reynolds五联症,（二）体征： 剑突下右上腹深压痛，可及肿大胆囊,（三）辅助检查：,1肝功能：梗阻性黄疸：总胆红素 1胆红素 尿胆红素阳性,2B超：肝内外胆管扩张，可见结石,3CT：,4PTC或ERCP： 肝内胆管不显影、狭窄、扩张,诊断Charcot三联症、B超、CT、MRCP、ERCP,治 疗,手术治疗为主，原则： 解除胆道梗阻，减压引流胆汁。,1、非手术治疗： 抗生素、解痉、利胆、纠正水电解质平衡紊乱、营养、护肝、纠正凝血异常等,（1）术前准备： 大剂量广谱抗菌素、激素、维生素（2）手术方法： 简单有效，以切开减压、引流胆汁 为目的。,2、手术治疗,方法:,(1)胆管切开取石，T管引流， 包括高位胆管切开成型、取石。 (2)内引流术：胆管空肠Roux-Y吻合 (3)Oddis括约肌成形术； (4)经内镜下括约肌切开取石术。,胆总管切开取石、 管引流术,T,注意：可行术中胆道镜检或术中胆道造影， 或用胆道探查、手法检查等。,病理改变： 肝胆管梗阻；肝内胆管炎；肝胆管癌。临床表现： 上腹部疼痛；发热；化脓性胆管炎；肝硬化、腹水、门脉高压等。,三、肝内胆管结石,诊断： 临床表现、B超、CT、MRI、 MRCP治疗： 手术治疗为主，方法1、胆管切开取石： 2级胆管以下可以直接取出；2、胆肠吻合术： 多用Roux-en-Y手术，适应证为结石不能取尽者；肝内胆管无狭窄者；囊性扩张并结石的胆总管或肝总管切除后等。,3、肝切除术： 用于 肝局部病变如脓肿、胆瘘。 难以取尽的肝叶、肝段结石； 不易手术的高位结石； 局限于一侧的肝内胆管囊性扩张； 局限性的结石合并胆管出血； 结石合并癌变的胆管。,4、术中的辅助措施,胆道造影、术中B超、胆道镜等,5、残留结石的处理 胆道镜、激光、中西医结合等。,胆 道 感 染,一、急性胆囊炎（acute calculous cholecstitis）,急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学 性和（或）细菌性炎症。 约95%合并胆囊结石。,病因,胆囊管梗阻： 结石嵌顿，致胆汁排出受阻， 胆汁滞留，高浓度胆盐损伤粘膜；细菌感染： 多为继法性，通过血循和胆道而达胆囊； 常见细菌为大肠杆菌。,（一）急性结石性胆囊炎,胆囊管梗阻, 内压升高, 粘膜层充血水肿急性单纯性胆囊炎, 波及全层，浆膜脓性渗出化脓性胆囊炎, 血循障碍，组织坏疽坏疽性胆囊炎, 胆囊穿孔弥漫性腹膜炎,病理,临床表现,1症状： 右上腹阵发性绞痛常于进食油腻饮食后，可放射至右肩背部，可伴恶心、呕吐，伴有发热；如明显寒战，表示已化脓或胆管炎；黄疸；2体征： 右上腹压痛，肌紧张，MurPhy征阳性，右上腹可及肿大胆囊；弥漫性腹膜炎；,3辅助检查： WBC: 早期：正常 后期：升高 B 超：胆囊增大，壁增厚，“双边征” 。,诊断及鉴别诊断 临床表现、实验室检查、影象学检查。鉴别诊断：溃疡穿孔、胰腺炎、高位阑尾 炎、肝脓肿、结肠肝区癌、肺炎等。,治疗,一、非手术治疗 禁食、输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡、全身支持疗法；二、手术治疗 争取早手术，手术时机的选择： 1、发病4872小时之内； 2、非手术治疗无效且病情加重； 3、有穿孔、化脓性胆管炎、胰腺炎、弥漫 性腹膜炎； 4、其他：年老体弱者应在最佳时期手术。,手术方法的选择 胆囊切除 全身情况及胆囊局部病理改 变允许； 胆囊部分切除 较少使用； 胆囊造口 高危病人、局部炎症、水肿 严重，解剖不清者，年老体 弱合并心、肺、肾等功能不 全者。 PTCD 不宜急诊手术的病人。,胆囊切除术,（二）急性非结石性胆囊炎,发生率占急性胆囊炎的5%10%；临床表现 与急性胆囊炎相似；多见于老年人，易被其他疾病掩盖；治疗 手术为主。,二、慢性胆囊炎,急性胆囊炎反复发作的结果；90%的病人合并胆囊结石；,胆囊炎症反复发作 胆囊纤维组织增生, 胆囊管闭塞 慢性炎细胞浸润, 胆囊积水 胆囊萎缩,病理,临床表现,常不典型；有胆绞痛病史；厌油、腹涨、嗳气等消化道症状；右上腹和肩背部隐痛；右上腹压痛，Murphy有时阳性。,诊断 病史和体征； B-超检查 胆囊大小 胆囊壁厚 可见结石。,注意鉴别诊断,治疗,1、手术治疗： 首选腹腔镜胆囊切除。 有结石者都应切除； 无结石、症状轻、无萎缩可保守； 不能耐受手术者要注意饮食，口 服药物。,胆总管探查指征：,a有黄疸病史b术中扪到胆总管结石c术前、术中造影见胆总管结石d术中发现胆总管扩张1.5cm， 或狭窄、炎症者e胰腺有急性、慢性炎症病变f胆囊内均为小结石，而胆囊颈较宽,2溶石疗法： 通过T管灌注溶石药物,3机械取石方法： 通过T管瘘道置入胆道镜取石,4中西医结合治疗：,三、急性梗阻性化脓性胆管炎（acurte obstructive suppurative cholangitis,AOSC),AOSC多在胆道梗阻的基础上发生；AOSC为急性重症型胆管炎ACST（acute cholangitis of severe type.）;二者通用。 病因 引起胆道梗阻的因素：胆管结石、胆道蛔虫、胆管狭窄、肿瘤、胆肠吻合术后、T管造影、PTC术后等。,病理,胆汁、肠道中细菌,梗阻的胆管（压力升高、胆管扩张、管壁增厚）,细菌繁殖,胆管炎（粘膜充血水肿）,肝细胞肿胀、变性，胆小管内胆汁淤积,大量细菌和毒素经肝静脉进入人体循环,全身性化脓感染和MSOF,临床表现,发病急、病情进展快；Charcot三联症及Reynolds五联症；上腹部疼痛、寒战、高热、恶心呕吐、黄疸；神志淡漠、嗜睡、神志不清、昏迷；扪及肿大的胆囊；实验室检查：WBC ，肝肾功能受损等；影象：B超、CT、MRI。,诊断,临床三联症、五联症、实验室及影象学检查可得出；T35C P120t/m WBC 20X109/L BPC,治疗,原则：紧急手术，解除梗阻，有效引 流，以控制感染,1、非手术治疗： 足量、有效抗生素； 纠正水、电介质紊乱； 恢复血容量，保证组织器官供氧； 对症治疗。2、紧急胆管减压引流： 力求简单有效， 通常采用CBD切开减压、T管引流。3、非手术方法胆管减压引流： PTCD、ENAT等。4、后续治疗： 13个月后彻底治疗。,原发性硬化性胆管炎,( Primary sclerosing cholangitis, PSC ),以肝内外胆管进行性纤维化狭窄为特点的疾病； 60%70%的病人伴有溃疡性结肠炎；临床表现： 不明原因的黄疸，间歇加重，皮肤瘙痒； 重者肝硬化，门静脉高压，上消化道出血等。诊断： 检查：总胆红素和结合胆红素升高； CT、MRI：胆管普遍性或局限性狭窄； 鉴别：继发性硬化性胆管炎、胆管癌。,治疗,药物治疗：皮质激素；胆汁引流：PTCD胆肠吻合：肝移植手术。,胆道蛔虫症,（Ascariasis of Biliary Tract）,病 因,1.肠功能紊乱、饥饿、发热、驱虫不 当等原因，蛔虫上窜至十二指肠。,2.Oddi括约肌功能失调，有钻孔习惯 的蛔虫进入十二指肠。,蛔 虫 入 胆 道,不全阻塞胆道,完全阻塞胆道,虫体形成结石核心,病 理：,无黄疸,细菌进入,胆管炎,胆汁逆入胰管,胰腺炎,临床表现,1.腹痛：突发、钻顶样、大汗 体征轻、 “症征不符” 间隙性,2.呕吐、恶心：呕吐物可见蛔虫。,3.发热、黄疸：继发胆道感染。,4.实验室检查： WBC轻度升高，嗜酸粒细胞升高,诊 断,1临床表现： 钻顶样疼痛、“症征不符”,2辅助检查： B超 ERCP,3鉴别诊断： 胆石症 急性胰腺炎 急性肠梗阻 上消化道穿孔,治 疗,1非手术治疗： 解痉、止痛、抗炎、驱虫、ERCP取虫,2手术治疗： 非手术治疗无效伴胆道感染； 与结石并存的； 严重并发症，如AOSC、AMP等。,3、手术方式： CBD切开取石，T管引流。,胆道疾病常见并发症,一、胆囊穿孔,三种形式,急性穿孔,亚急性穿孔,慢性穿孔,治疗：紧急手术，尽可能一期切除胆囊。,二、胆道出血,是胆道疾病和胆道手术后的严重并发症； 是上消化道的常见原因；出血来自： 肝内胆管、胆囊、肝外胆管；原 因： 感染、外伤、结石压迫、肿瘤等；临床表现 三联征：胃肠道出血（呕血、便血） 胆绞痛 黄疸。,诊断 三联征； 十二指肠乳头出血； 经皮选择性肝动脉造影； 剖腹探查术。,治疗 非手术： 输血、输液、防止休克； 抗生素； 止血药物； 对症处理。 手术指征： 反复大出血； 合并胆道感染需手术时； 胆肠引流后出血； 原发疾病需要手术时。,三、胆管炎性狭窄四、胆源性肝脓肿五、胆源性胰腺炎,反复炎症所致。造影可以明确。 手术：解除狭窄，通畅引流。,胆 管 损 伤,由腹部创伤和腹部手术造成。 分创伤性胆管损伤和医源性损伤；1、创伤性胆管损伤： 见于交通事故、坠落、刺伤等，多和并腹部其他脏器损伤；2、医源性胆管损伤： 原因：解剖变异、局部病理因素、手术操作失误、热源性损伤。,诊断,术中发现漏胆汁；胆囊标本有2个开口；术中造影发现外漏或影象中断；术后出现胆汁性腹膜炎；术后反复出现胆道感染情况；,处理,1、术中处理： 小裂伤 缝合； 较大 吻合、放支撑物6个月； 缺损大于2cm Roux-en-Y手术，放支撑物6个月；2、术后发现： 于3个月后行Roux-en-Y手术，放支撑物6个月；,关键在于预防！,胆 道 肿 瘤,（carcinoma of bile duct）,一、胆囊息肉和良性肿瘤： 胆囊息肉 泛纸、指向胆囊腔内突起或隆起的病变； 分为：肿瘤性息肉腺瘤和腺癌； 非肿瘤性息肉炎性息肉等。 多在体检时发现，B超检查首选；,可以发生癌变，危险因素： 直径超过1cm、 年龄超过50岁、 单发病变、 息肉逐渐增大、 合并胆囊结石。,定时复查、及时手术！,胆囊腺瘤,多见于中、老年女性；一直被认为是胆囊癌前病变；一旦确诊，及早手术。,二、胆囊癌（carcinoma of gallbladder）,胆道最常见的恶性肿；90%50岁；女性多见；占肝外胆道癌的25%；,病因,无明确病因；70%与胆囊结石有关，1015年；合并结石的是无结石的15倍；直径3cm是1cm的10倍； 物理刺激、粘膜炎症致癌物质等因素。胆肠吻合、“瓷化”胆囊、胆囊腺瘤等。,病理,多发生在底、体部；以腺癌为主，占82%；转移淋巴、静脉、胆管腔内、种植、浸润 等途径； 以淋巴为多见，肝转移也常见。,分期,国际抗癌联盟（UICC）按照TNM分期法分为4期： 期： T1N0M0 期： T2N0M0 期： T3N1M0 A期： T4N0M0 TXN1M0 B期： TXN2M0，TXN0M1,临床表现,慢性胆囊炎的症状 腹痛、恶心、呕吐、腹部压痛；部分病理检查意外发现；触及肿大胆囊；伴腹涨、肝大、贫血、消瘦、腹水、黄疸、穿 孔、内瘘、胆道出血、肝衰等；CEA、CA19-9 、CA-125B超、CT：诊断率7588%；,诊断,临床表现