三级医院评审内审员培训

医院迎评资料准备及联络员的重要作用,评 审 办李晓双2013年5月,兖矿集团有限公司总医院 YANCON GROUP CO.,LTD.HOSPITAL,一、迎评准备概况二、资料准备三、联络员工作的重要性,一、迎评准备概况,支撑材料的准备（电子文档：建立文件夹，封面、目录、内容、影像资料、图片，+纸张版，打印分类整理）制度、落实（记录）岗位职责流程（日常工作）应知应会内容的掌握（培训、考核）,部门迎评准备,1、确定本督导组、本部门所涉及的标准条款；有交叉的按刘院长指示协调、配合；2、根据医院实施方案，制订迎评计划；汇总至评审办；3、负责组织开展迎检期间的业务培训；4、组织开展相关的考试、考核；5、准备本部门迎检支撑材料；6、督导、收集、整理、归档所负责范围内科室的支撑材料，并上报医院评审办；7、负责汇总督导结果，上报评审办备案。8、组织实施相关演练。,科室迎评准备,1、成立科室迎评工作小组；2、每周召开一次科内专题工作会议，学习研读标准条款；责任落实到人。3、制订科室迎评工作计划，认真组织实施；4、配合参加相关演练；5、规范开展日常工作，做好各种文字记录；6、严格执行各项核心制度；7、配合主管部门的各种督导检查，认真自检和整改；8、对应知应会的内容，利用早会和周会时间进行提问，并做好记录；9、完善迎评支撑材料；,二、资料准备,1、临床科室2、医技科室3、职能部门4、资料归档5、如何准备6、小结,1、临床科室,临床科室资料盒(1),资料盒1：依法执业医疗卫生法律法规 （汇编）医院管理制度汇编人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） 医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹科室月排表存档 ：科室2011年至今的排班表 无执业医生资格不能单独排班资料盒2：医疗质量持续改进管理核心制度 专项管理制度 医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等科室医疗质量标准 包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标医疗质量检查结果及反馈资料医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物科室质控记录本含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料 （1）医疗管理规章制度 医务部统一发给各科（2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、 “抗菌药物临床合理应用 ”手册（3）质控记录本： 含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（4）2011年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（5）科室质控本(6)2011年至今质控信息,资料盒（2),资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度医院医疗诊疗常规 医务部准备科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范科室手术分级管理制度 要明确科室医师具体的手术权限科室各级人员岗位职责、工作制度 医务部资料盒4：医疗安全管理医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 医务部或下载医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 安全办、医务部、护理部、保卫科预案差错事故及医疗纠纷防范登记本 本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容职业安全制度及记录资料盒5：医院感染管理医院感染管理规范院感办关于医院感染管理资料科室医务人员职业暴露记录本 按院感办要求准备,资料盒（3）,资料盒6：科室医疗技术准入管理科室一类技术目录；医院新技术、新项目管理资料 科室临床新技术新项目申报资料 风险预案、工作总结等相关资料科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目(2)新技术、新项目临床应用管理办法 将临床管理规章制度中的此项内容复印(3)科室临床新技术新项目申报资料 科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】(4)各专业技术项目资料资料盒7：各种病例讨论记录危重病人抢救记录本疑难病例讨论记录本术前讨论记录本 手术科室会诊记录本死亡病例讨论记录本 必须有2011年至今内容,资料盒（4）,资料盒8：科室培训含医院、科室三基培训及考核资料 科室业务学习记录本、政治学习记录本 含医疗法律、法规学习、三基考试资料(1)继续教育：2011及2012年科室职工外出进修或短期学习计划、登记、学分证复印件(2)科室业务学习讲课安排表、签到表、课件(3)业务学习记录本及政治学习记录本、三基考试试卷及分数统计表 资料盒9：科室医师交接班记录本(2011年至今的医师交接班记录本)交接班工作的分析总结及持续改进资料盒10：科室计划、总结、目标管理科主任手册 科室工作计划（专项计划、季度、半年、年度）、工作总结科室报告 科室向医院、医务部门的有关科室管理、人员编制、床位、设备等方面报告及批复科务会记录本(1)科务会记录本(2)科室目标管理责任书 2011年至今签订的综合目标考核责任书及考核结果,资料盒（5）,资料盒11：医疗服务行为、医德医风医疗职业道德规范医院满意度调查情况（含简报）科室优质医疗服务项目记录本(1)医院服务规范、要求(2)关于纠正行业不正之风记录本(3)关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案(4)医院满意度调查情况(5)科室优质医疗服务项目记录本 （若护士长有记录本，科室有一本即可）,资料盒（6）,资料盒12：医务部、护理部的医疗管理通知医师定期考核管理办法及山东省医师定期考核管理办法实施方案三级医院评审标准2011、2012年医疗质量管理年实施方案麻醉药品、精神药品目录医院关于合理用药的相关管理制度 ：病历质量评分标准、医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准、门急诊病历质量管理，合理用药相关管理制度资料盒13：院内文件管理行政文件 包括医院成立的各种委员会及领导小组文件其他行政文件 如2010年工作总结、任职通知等文件党支部文件,资料盒（7）,资料盒14：临床教学临床教学管理制度科室临床教学教学计划、培训、要求、考核实习生讲座教学总结资料盒15：传染病管理与传染病有关的各种法律法规，制度、文件、预案，上报流程职业病暴露预案、流程、登记各种传染病记录本资料盒16：统计指标科室各类医疗统计报表 2011年以来科室年度报表（医务部提供）前五位病种管理记录本 2011年及2012年的内容，按年度统计（医务部提供）业务数据报表：提供原件（3人签字：制表人、填表人、主管院长签字并有日期）,资料盒（8）,资料盒17：科研成果包括科研论文（前3名作者：论证书、获奖证书），论著，专利，提供原件资料盒18：院周会记录：提供原件资料盒19：值班记录：提供原件资料盒20：临床危急值管理：制度，流程，常用危急值表，记录，统计分析，总结，改进，：提供原件资料盒21：临床路径临床路径红头文件、临床路径培训记录、临床路径准入标准、临床路径分析报告、临床路径病人登记、临床路径空表。资料盒22：各种抢救、防护、污水、污染处置预案根据各科室部门制定,2、医技科室,医技科室资料,各科室有独立的标准，行业标准、评审标准独立成节H:医院等级评审基本资料(医技部分).doc,3、职能部门,职能部门资料,1、本部门的基础资料；2、负责范围内的各种迎评资料的收集、整理、汇总、归档；3、建立全部迎评资料的检索目录（支撑材料目录）。,4、资料归档,资料份数,1、评审办：评审标准全部条款的迎评资料（原件或复印件）；2、职能部门：所负责范围内科室、部门的全部条款的迎评资料（有条款编号）和科室基础资料（无条款编号）；3、科室：本科室涉及条款的全面迎评资料（有条款编号）和科室基础资料（无条款编号）；4、原则（1）原件保存在最基层部门；（2）复印件注明原件保存位置；,资料归档格式,三个层次：一、资料盒：1、资料盒：第一页要有大目录，按条款标号顺序从前至后排序，封面要有标题，标明时间；2、文件夹：有封面及小目录；3、抽杆夹：有封面、小目录及页码；医院文件等，也可以依次存放二、插页文件夹（内容单纯，数量不大）三:独立册子：没有条款编号的各种汇编备注：医院统一印制下发标签（格式统一，带院徽、简要说明、标准条款编号）,5、如何准备,PDCA: 步步通,PLAN1. 分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标2. 分析产生质量问题的各种原因或影响因素3. 找出影响质量的主要因素4. 制定措施，提出行动计划4.1 寻找可能的解决方法4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源,8个步骤,DO5. 实施行动计划,CHECK6. 评估结果（分析数据）,ACT7. 标准化和进一步推广8. 在下一个改进机会中重新使用PDCA循环,医院评审标准评分与PDCA,支撑材料（检验科）,【】1有危急值报告制度与报告流程。 支撑材料：1、危急值报告制度与报告流程(纸质、上墙）2根据临床需要，共同制定危急值报告项目和范围。 支撑材料：1、临床危急值管理会议记录（签到、纪要）【】符合“”，并 检验人员熟悉危急值报告项目和范围。 支撑材料：1、人手一份危急值报告项目和范围或（应知应会手册） 2、熟记（考核、记录） 3、培训（课件、签到）【】符合“”，并 有完整的危急值报告登记资料。 支撑材料：1、危急值报告登记本 2、数据统计表 3、改进措施 4、医务部检查反馈,支撑材料（临床科室）,【】1有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。P支撑材料：1、危急值报告制度与报告流程(纸质、上墙） 2、各专业检查（验）结果报告范围 3、2011年以来的院发文件2接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。支撑材料：1、临床科室危急值报告登记本；3医生接获临床危急值后及时追踪与处置。支撑材料：病程记录4相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。D支撑材料：1、人手一份危急值报告项目和范围或（应知应会手册） 2、熟记（考核、记录） 3、培训（课件、签到）【】符合“”，并1职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。C 支撑材料：医务部检查反馈（质量持续改进表）2信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。支撑：现场查看【】符合“”，并有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。A支撑材料：1、数据统计表、月总结 2、改进措施 3、成效评估,材料内容,检验科危急值管理.doc,P-plan: 计划书,D-do：执行,按计划书执行。,C-check,检查的目的就是严格落实危机值相关管理的规定，通过制定表单进行检查，并将问题进行汇总。以便进行效果评价。,C-check：医院危机值检查表单,A-action（总结、固定、改进）,总结经验：比如经过以上的整改，我院危机值的管理得到了进一步的加强，优化了流程，并且使得危机值漏报率降至0.05%以下甚至接近0 。就达到了预期的效果。结果可以通过图示表示，如下：,6、小结,1、建立支撑材料目录2、建立电子文档+纸质版资料3、建立资料盒4、资料有序、分类存放5、原始资料的重要性6、某些材料可以采用统一格式,循序渐进,学习标准明确职责把我重点建立框架逐步完善整理集中提交归档先核心后普通-先容易后困难-先基础后提高-先框架后完善,掌握的原则,高度重视：意义重大全员参与：责任分工不等不靠：提前完善相互借鉴：取长补短对口学习：后来居上,三、联络员工作的重要性,联络员的特殊位置,1、部门、科室迎评工作小组（科主任为组长：第一责任）2、联络员（联络评审办、科室资料员、科主任助手）,联络员素质要求,各科室根据实际情况，分别选出负责本科室日常评审工作的联络员1名（两院合一的大部室、医技科室，可以设2名）；联络员应责任心强、有一定文字功底、熟悉电脑操作、知晓本科室基本概况。,联络员职责（1）,1、要充分学习“标准”从思想上对医院此次评审高度重视，做好部门与科室的纽带作用。 2、负责协助科室负责人按时、按量的完成医院（评审办）下达的各项指标任务。 3、负责本科室有关制度、流程的建立，协助科室负责人培训本科室医务人员，掌握制度的内容、流程的操作，并对整个培训过程在科务记录本里做完整的记录，由科室负责人签字确认。 4、协助科室负责人做好科室记录本内容的收集、整理、分析、记录。内容的收集一定要符合事实，不能弄虚作假、敷衍了事；各科室按照实际情况，做好相应的记录工作。各记录本应记录事件的开端、过程、重点（实事求是）、处理过程（尽量详细）、最终结果、改进措施。各记录本内容清晰、连贯，并与实际操作相对应。 5、做好问题的上报、任务的传达。将科室存在的问题、改进措施、需要医院层面解决的问题以电子版表格形式发送至评审办。 6、要积极投入到医院评审工作中，主动协助科室负责人做好自查自评工作。,科室联络员职责（2）,负责本