儿童创伤的外科治疗

儿童创伤的外科治疗 复旦大学附属儿科医院外科 儿童创伤的特点 钝性： 86.2%；锐性： 12.1%；溺水： 3 体重轻，骨骼肌肉弹性较大，缺乏保护性的肌肉和皮下组织 头部受伤较常见，占很比例大 儿童大脑白质所占比例比灰质大，有很大的弹性以耐受钝性损伤，但容易出现轴索剪切力损伤和脑水肿 肋骨与软骨有很强的弹性而宜于弯曲，胸部创伤时，大量的钝性外力容易被传送到内部脏器导致肺、纵隔、及大血管损伤 膈肌呈水平位，腹部器官暴露，肝脏和脾脏位置靠下、靠前，较小的外部创伤就会导致较严重的内脏损伤 颅脑创伤 概述 儿童创伤的 80 发病率为 219/100,000/年（ 0 15岁） 85为轻中度 因创伤致死的儿童中， 75与颅脑损伤有密切联系 （ 美国儿童创伤中心统计 ） 导致多种疾病，如残疾、抽搐、思维迟钝等 临床表现 昏睡、烦躁、呕吐 攻击、暴躁、性格异常或深昏迷 创伤严重 视网膜水肿 X线检查 CT及 MRI检查 前囟穿刺 脑电图 经颈动脉脑血管造影 表 儿童 Glasgow昏迷评分标准 睁眼 分数 0 1岁 1岁 4 自主睁眼 自主睁眼 3 呼吸时睁眼 语言命令时睁眼 2 疼痛时睁眼 疼痛时睁眼 1 无反应 无反应 最佳运动反应 分数 0 1岁 1岁 6 服从命令 5 局部疼痛反应 局部疼痛反应 4 屈曲回缩反应 屈曲回缩反应 3 去皮质反应 去皮质反应 2 去脑反应 去脑反应 1 无反应 无反应 最佳语言反应 分数 0 2岁 2 5岁 5岁 5 适当哭吵、微笑 言语清楚恰当 有判断力、能交谈 4 哭吵 语言不清 无判断力、能交谈 3 不适哭吵 哭吵、尖叫 言语不清 2 呼噜声 呼噜声 发出难以理解的声音 1 无反应 无反应 无反应 =40mmHg 正常人的颅内压力波形 颅内压力升高时波形变化 糖皮质激素的运用 赞成理由： 大剂量的糖皮质激素能有效减轻创伤后血脑屏障的破坏，进而减轻脑水肿（地米 3 5mg/kg） 抑制神经创伤后细胞膜的脂质过氧化反应 稳定脑细胞膜离子通道，维持膜对 Na+、 Ca2+的主动转运，重建细胞内外 Na+、 Ca2+的正常分布。 清除自由基 抑制 IL-1、 TNF-等促炎细胞因子的表达，减轻脑创伤后的炎性反应，发挥脑保护作用 减少内皮素、单胺类物质及前列腺素类物质的生成，增加脑损伤区域的血流量，改善局部微循环 抑制脑脊液的分泌 利尿作用，使尿中 Na+、 K+、 Cl-排出增多 糖皮质激素在血中的半衰期较短（氢考 100 min、地米 200min） 促皮质激素（ ACTH）在治疗创伤性脑水肿的作用受到重视 反对者的疑问 糖皮质激素能否减轻创伤性脑水肿？ 对血管源性脑水肿无效 对 ICP的降低无效 早期（ 6h）运用糖皮质激素是否有效？ 以 ICP、病残率、死亡率、 6月后生存质量综合评价 无差异 糖皮质激素的不良作用 消化道出血、糖和氮代谢障碍、免疫抑制、皮肤伤口愈合延迟 ACNS：糖皮质激素不应当应用于闭合性脑创伤的治疗 亚低温的运用 原则： 国内有条件的医院应该将亚低温治疗方法列为重型颅脑创伤患者的治疗常规，尤其是脑挫裂伤脑水肿出现严重颅内高压的情况 适应症 重型（ GCS8分）、广泛性脑挫裂伤脑水肿 原发性和继发性脑干损伤 难以控制的颅内高压 亚低温脑保护机制 降低脑组织氧耗量，减少乳酸堆积 保护血脑屏障，减轻脑水肿 抑制乙酰胆碱、儿茶酚胺以及兴奋性氨基酸等内源性毒性物质对脑细胞的损害作用 减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用 减少脑细胞结构蛋白破坏，促进脑细胞结构和功能恢复 减轻弥漫性轴索损伤 亚低温治疗实施： 气管插管，呼吸机辅助呼吸 静脉使用冬眠肌松剂，维持 24h 冰毯或冰帽降温，通过 ICP监测颅温，颅温控制：33 34 疗程 24 72h，自然复温 存在问题 医疗技术要求高，只有在大医院才能实施 使用呼吸机辅助呼吸，防治肺部并发症 亚低温治疗疗程存在争议 重型颅脑创伤涉及多学科工作，亚低温只是早期抢救的一部分 仍然有 25的死亡率 巴比妥的运用 大剂量巴比妥治疗对所有其他药物及手术降压治疗无效的难治性颅内高压仍能有效地降低 ICP，减少死亡率 不主张预防性治疗 必须在严密监护下进行，以防止血流动力学的不稳定 有效血浆浓度 30 40mg/L 监测血压、脉搏、心电图、脑电图 （ buest suppression) 负荷剂量 10mg/kg（ iv 30min），维持剂量 1mg/kg/h iv 作用机制 改变脑血管张力，使脑血管收缩，减低脑血流量 提高细胞膜 Na+-K+泵功能，使 Na+向细胞外主动运转增加，阻滞脑水肿形成 降低脑代谢，减少脑组织氧代谢率 抑制自由基介导的脂质过氧化反应 甘露醇的运用 甘露醇治疗已经成为处理颅脑创伤患儿的基本方法，尤其是在急性期疑有或已经有 ICP升高存在时 从未有过严格控制的与安慰剂对照的临床试验 有限的资料提示间歇给药较持续灌注更有效；有效剂量 0.251.0g/kg 注意的问题 甘露醇有增加红细胞膜的柔韧性、减少血液粘度的作用 重复运用甘露醇数天（ 3 4d）后其效果逐渐下降，尤其是在脑创伤后更是如此 同时监测血浆渗透压、电介质及血容量 对脑充血或 CBF增加引起的颅脑高压，应用甘露醇主要是降低脑实质顺应性为主而不是降低 ICP 注意过敏、肾功能损害、血管渗漏致肿胀、坏死 钙拮抗剂的运用 脑创伤时 Ca2+超载的发生机制： 电压依赖性 Ca2+通道开放 受体内控 Ca2+通道开放 Ca2+泵衰竭， Ca2+排减少 Na+- Ca2+交换增加 神经元内 Ca2+含量异常升高的病理效应 促使乙酰胆碱和谷氨酸释放增加，加重乙酰胆碱和谷氨酸对神经元的毒性作用 神经元内钙对细胞膜离子通透性调节功能丧失 抑制细胞能量代谢 激活细胞内多种降解酶系统 激活磷脂系统 细胞膜通透性增加 细胞内酸中毒 血脑屏障破坏 脑血管痉挛 神经细胞死亡 临床研究 IIII期国际多中心随机双盲前瞻性临床研究结果显示尼莫地平对颅脑创伤患者无确切疗效但对创伤性蛛网膜下腔出血有较好的疗效 适应症 无明显颅内高压的外伤性蛛网膜下腔出血 颅脑创伤不提倡 方法选择 尼莫地平 1.22mg/h， iv， 24h维持，连续 7d 尼莫地平 12片， 46h/次， po， 14d 阿片受体拮抗剂的运用 早期应用大剂量盐酸纳洛酮能明显降低急性颅脑创伤的死亡率，促进脑神经功能恢复，改善远期生活质量，并具有相当可靠的安全性 适应症 急性中、重型颅脑损伤 重型颅脑损伤长期昏迷 创伤性休克 严重创伤呼吸功能不全 方法选择 0.3mg/kg/24h 稀释至 500ml 输液泵 3d 0.06mg/kg/24h 7d GOS评分 中型颅脑创伤 重型颅脑创伤 P 治疗组 对照组 治疗组 对照组 治疗结束 4.85 4.27 3.00 2.64 0.05 随访结束 4.98 4.48 3.17 2.84 0.05 预防性抗癫痫治疗的运用 癫痫发生率 普通人群 0.52%、外伤后 26% 高危因素 穿通性脑外伤 颅内血肿 脑挫伤 皮质撕裂 线性或凹陷性骨折 昏迷 24h 局灶性神经症状 儿童 普遍认为，对于存在高危因素的患儿，在外伤后 1周内预防性抗痫治疗效果最佳，不良反应小 Temkin报道：早期发作发生率在苯妥因钠治疗组 3.6%，对照组 14.2% 对于晚发性癫痫，预防效果不定 替代治疗 应激性溃疡的防治 应早期进行应激性溃疡的预防性治疗，可考虑使用H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂（ Levy、 Las） 对已发生应激性溃疡的患儿，应从两方面着手：一方面积极治疗原发创伤，另一方面进行胃肠道保护治疗，二者必须同时进行 营养支持 早期积极合理的营养支持不仅能增加颅脑创伤的能量和氮摄入量，促进蛋白质合成，恢复氮平衡，而且可以减低感染率，促进神经功能恢复，减低死亡率和致残率，提高生存率 方法选择 胃肠外营养（ PN）、胃肠内营养（ EN）、经口 时机 早期建立营养支持通道 48h内建立 PN 早期从 PN过渡到 EN（ 72h） 轻型颅脑创伤尽早经口 原则 高热量、高蛋白而不升高血糖 脑细胞保护药物的选择 早期使用纳洛酮、神经节苷脂（ GM1）、ATP、 VitC、 VitE等脑保护药物可改善预后、减低致残率 外伤性蛛网膜下腔出血可用尼莫地平 伤后记忆力及认知功能障碍安理申（ donepezil 胆碱酯酶抑制剂） 胸部创伤 概述 相对较少 15需除胸部引流外的进一步处理， 严重的胸部创伤，其死亡率将达 75 钝性损伤为主要类型，交通事故占 75。穿透性损伤仅占 15，但死亡率较高 致死原因 ： 失血性休克，张力性气胸，心包填塞，心脏、大动脉的直接损伤 肋软骨的顺应性较强 抵消部分冲击力，保护胸腔内器官 器官严重受损时其表面创伤并不明显 钝伤易致肺挫伤，穿透伤可导致肺撕裂伤；二者均可引起气胸及血胸 穿透性损伤易导致张力性气胸，可出现纵隔移位从而迅速导致呼吸和循环功能的衰竭 气胸 开放性气胸和闭合性气胸 开放性气胸处理原则 :(同时伴有肺不张 ) 尽快封闭伤口 胸腔引流以减压 如胸壁伤口太大不能完全封闭或患儿呼吸困难，应立即气管插管进行呼吸支持，并急诊行胸壁修补术 少量孤立性闭合性气胸仅需保守治疗 24小时内必须 6 8小时随访 X线摄片 加重，行胸腔引流以利于气体排除并观察引流量 肺或呼吸道形成气瘘，气体只能进入胸腔而不能排出时即形成张力性气胸 一旦出现张力性气胸，立即穿刺减压并行大口径胸腔引流 引流部位： 损伤部位外侧或正后方 血胸 机制：肋间或胸腔内大血管或肺实质受损而导致出血 一般处理：胸部引流 帮助引流积血防止纤维化产生 观察有无活动性出血 开始引流量超过 10 15ml/kg体重、随后的引流量超过 2 4ml/kg/h或持续性气漏，应行开胸探查手术 肺挫伤 胸壁的钝伤或高速穿透伤可导致肺挫伤 轻微的胸部疼痛或呼吸困难 严重的肺挫伤可出现呼吸窘迫 X线检查可见典型的斑片状浸润阴影，体检时可有肺实变的体征发现 处理主要依据缺氧和呼吸衰竭 单发的肺挫伤只需要吸氧和严密监护 急性呼吸窘迫综合症应行气管插管并要求给予 5 10cmH2O的呼气末正压通气。 肺挫伤可自行愈合 创伤性膈疝 多发生在左侧 腹腔脏器疝入胸腔引起压迫后产生一系列的临床症状 体征：患侧呼吸音降低并可闻及肠鸣音 X线检查：患侧胸腔出现腹腔脏器 急性创伤性膈疝需要外科手术修补 手术前应保障呼吸功能 胃肠减压降低胸腔压力 气管插管并给予正压通气 肋骨骨折 单发肋骨骨折仅需适当给予镇痛 严重的胸壁钝伤可产生 “连枷胸” 临床表现 不同程度的呼吸窘迫和缺氧 典型患儿出现胸壁的“矛盾”运动 X线检查可明确显示骨折并可发现合并的肺挫伤 治疗原则： 保持呼吸道通畅、止痛、尽快消除反常的呼吸运动 晶体液的输注应严格控制，以防加重呼吸窘迫 常规镇痛 持续硬膜外麻醉止痛 反常呼吸运动严重影响呼吸功能，应尽快采取手术固定 心包填塞 相对较为常见，致死率及高 约 50以上的患儿在送到医院前就已经死亡 心包填塞是危及生命的急症 当液体（血液或浆液）填充心包腔达到一定程度时，静脉回流受阻，心包迅速充满血液，导致正常血容量性休克和死亡 临床发现：心动过速、心音低钝或遥远、脉压降低、颈静脉怒张等 典型的胸片显示“烧瓶样”心影 床旁超声检查有助于明确诊断 一旦患儿出现心包填塞，应争分夺秒进行抢救，急诊行胸廓切开，打开心包，控制出血，赢得抢救时间 腹部创伤 概述 严重腹部创伤相对多见 15需要外科手术干预 腹部创伤在创伤性死亡原因中位于颅脑创伤、胸部创伤之后，居第三位 85位钝挫伤 在发达国家以车祸最为多见 大于 6岁儿童，自行车扶手所致的腹部创伤应引起重视，因为大多数起病隐匿，平均出现症状时间为24小时，容易被忽视 美国儿童创伤中心资料显示，因自行车扶手所致受伤需住院治疗的时间平均为 3周 儿童的某些解剖特点，使儿童易发生多部位损伤 儿童腹腔内实质脏器体积相对较大，腹壁肌肉少，腹部隆起、柔软，肋骨细、平等 由于患儿的哭闹和吞咽空气而引起的腹肌紧张、胃扩张可掩盖病情 严重的胃扩张所致的腹胀还会与严重的腹腔脏器创伤及出血混淆 一般原则 详细询问受伤情况，仔细体检 胃肠减压排空胃，并观察出血及胆汁情况 留置导尿，观察尿量及有无血尿 直肠检查，了解有无出血，前列腺位置和直肠张力 定血型，交叉配血，监测血色素、红细胞压积、血淀粉酶、转氨酶 X线检查腹腔内有无游离气体， B超检查实质脏器，CT腹腔扫描 （必须增强） 脾损伤 脾大出血和严重钝伤的发生率位于腹腔实质脏器创伤的第一位 在致死性损伤中排在肝脏损伤后，居第二位 腹部左侧受到打击或从高空坠落均可造成脾损伤 典型的脾损伤腹痛位于左侧腹部外 1/4区，疼痛可放射至左肩，腹部触诊有肌紧张 严重的脾脏损伤可导致休克和创伤后心脏骤停 不能解释的持续白细胞增多症或高淀粉酶血症同样提示脾脏损伤 腹部 B超和 CT检查可明确诊断。 保守治疗： 住院观察 7 15天 限制活动 监测腹部体征及血色素 尽管绝大多数脾破裂和脾包膜下血肿可自愈，但迟发性出血在 3 15天内可随时发生，应引起我们的重视。 手术治疗： 对低血压，扩容治疗无效的患儿需要外科手术止血 其原则为尽可能保留脾脏 脾切除明显增加了患儿的感染的机会，致死性败血症发病率增加了 65倍，尤其是有荚膜的致病菌感染 在美国脾切除后常规注射肺炎球菌和嗜血流感杆菌疫苗 肝损伤 常见，易发生致命性大出血。 右上腹明显肌紧张、肝脏膨大 B超、 CT 损伤后 24小时之内，输血量大于