ERCP在临床上的应用

ERCP在临床上的应用 (Endoscopic retrograde cholangio pancreatography),六安市第四人民医院消化科常传武,ERCP的发展历史,定 义,经内镜逆行胰胆管造影术 (Endoscopic retrograde cholangio pancreatography) （ERCP）,目前，经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）已成为肝、胆、胰疾病重要的诊治方法。在其40余年的发展历程中，融入了一大批国内外优秀内镜专家的智慧和汗水。,1968年，美国乔治-华盛顿大学的Mc Cune等首先介绍了侧视的纤维十二指肠镜并完成了首例十二指肠乳头插管，这种内镜下的物镜与目镜不在同一轴线上，而是形成了90角，恰好适合于观察位于侧壁的十二指肠乳头，并能在直视下进行插管操作。,1970年，德国Soehendra教授设计了塑料胆管支架，首次报告采用内镜下胆管内引流术（ERBD）治疗胆管梗阻。1973年，日本专家Kawai等开展了首例内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST）。,我国于1977年由安戎、周岱云教授在国内率先开展EST取石术，并发明了铲状乳头切开刀。1975年，日本内镜专家川井和永井等成功完成首例经十二指肠镜鼻胆管引流术（ENBD）；1977年Web和Classen率先采用此技术治疗急性化脓性胆管炎。,我国于1983年由于中麟、鲁焕章教授在国内率先应用ENBD技术。同年，Seigel等利用内镜在胰管内放置塑料支架治疗慢性胰腺炎胰管狭窄获得成功。1985年Carrasco等将原用于血管内的可膨胀式金属支架应用于胆管狭窄的治疗。,随着内镜设备的不断完善和发展，ERCP的各种操作变得更加便捷，同时围绕ERCP展开的相关操作也变得越来越丰富。内镜下十二指肠乳头括约肌气囊扩张术（EPBD），内镜下鼻胰管引流术（EPBD）、经口胆道镜检查与治疗、经口胰管镜检查、内镜下逆行胆囊插管造影及置管术、胆胰管腔内超声检查等。,同时配合胆胰管的细胞学刷检、Oddi括约肌功能检测等，这些操作极大地丰富了ERCP的操作内容，提高了胆胰疾病的诊断率，促进了胆胰疾病学的发展、真正意义上推动了ERCP走上了巅峰时代。,我国ERCP的应用现状,在著名内镜专家曹世植教授的大力倡导和支持下，中国香港内镜学会与中华医学会消化内镜学会每两年举办一次治疗性消化内镜专家现场演示并进行“手把手”培训，在第一时间内把国际上最先进的ERCP技术毫无保留地介绍到国内。,同时，自上个世纪80年代起，国内一些医院派出大批中青年消化内镜骨干赴国外学习先进的ERCP技术，使得这些内镜医师短时间内成长为我国ERCP事业的中坚力量。,20世纪90年代是我国ERCP诊疗技术的快速发展阶段，内镜专家们熟练掌握了常规ERCP操作方法，并且在此基础上不断加以凝练、突破和创新，进一步开展了胆管多支架引流术、胆胰管双支架引流术、胆肠双支架引流术、胆胰肠多支架引流术、胰管括约肌切开术、胰管取石术、鼻胰管引流术胰腺假性囊肿引流术等多项临床操作。,进入20世纪，国内ERCP发展水平已经与国际水平相持平，个别疑难ERCP操作技术的成功率甚至超越国外，可达到国际领先水平。,40余年来,由于内镜及其附属器械发展,其成功率从最初25%提高到90年代的96.1%,成为胰胆疾病的重要诊断方法之一. “治疗性ERCP”于80年代初在国内也得到开展及应用,目前已成为某些胰胆疾病重要治疗手段,使原来需要外科手术的某些胰胆疾病避免了手术的痛苦,并取得满意的疗效.,优 点 1. 显示胰胆管系统全貌 2. 显影清楚,不受黄疸及肝功的影响 3. 诊断、治疗,具体的适应症：,（1）疑有胆管结石、肿瘤、炎症、寄生虫或梗阻性黄疸且原因不明者。（2）胆囊切除或胆囊手术后症状复发者（胆囊癌、胆总管结石复发或残留）。（3）疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发胰腺炎缓解期。（4）疑有十二指肠乳头或壶腹部炎症、肿瘤或胆原性胰腺炎须去除病因者。,（5）疑有胆总管囊肿等先天性畸形及胰胆管汇流异常者。（6）原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病者。（7）因胰胆病变需行内镜下治疗者。（8）胆管术后疑有误伤者。（9）疑胰腺先天性变异。 （10）某些肝脏疾患（肝管癌、肝门癌或胆管癌）。,从其适应症来看，凡疑有胰胆疾病者均可行ERCP检查，既可明确诊断，又可行内镜下选择性治疗（即不开刀治疗胆道结石 、肿瘤或胆囊术后避免二次手术）。,禁忌症：（1） 有上消化道狭窄、梗阻，内镜不可能抵达十二指肠降段者。（2） 有心肺功能不全等其他内镜检查禁忌者。（3） 非结石嵌顿性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作期。（4） 有胆管狭窄或梗阻，而不具备胆管引流技术者。,正 常 胰 胆 管 像,胆囊管残留过长,第一 、 梗阻性黄疸 与急性胆管炎, 1877年Charcot首先描述急性化脓性胆管炎 (acute suppurative cholangitis , ASC) “腹痛、发热、黄疸”-夏柯三联症 1959年Reyonolds提出三联症+神志、血压变化 急性梗阻性化脓性胆管炎 （ acute obstructive suppurative cholangitis , AOSC）, 病理分类 依胆道梗阻的状态和胆汁的性状或胆汁内脓液有无： 梗阻性,非梗阻性;化脓性,非化脓性胆管炎 注意：部分患者病理与临床表现不一致 病理生理 胆道梗阻(梗阻性黄疸) 继发胆道内细菌感染 导致胆汁里的细菌或内毒素反流入血引起全身毒血 症,临床特点 胆总管梗阻右上腹痛+寒颤、高热 +黄疸、 休克 肝内胆管梗阻可无明显右上腹痛及黄疸 仅有寒颤+高热、休克,发 病 机 理,胆管静脉反流学说（1962年Jacobson） 正常胆管内压低于1.96KPA（20cmH2O），而胆管梗阻病人胆道内压可达7.848.82kpa（8090cmH2O），大大超过了胆汁分泌压力2.943.92kpa（3040cmH2O），当达到一定程度时导致肝细胞的胆血屏障破坏，因此，细菌和毒素，能通过胆管静脉反流进入血行败血症、休克、多器官功能衰谒，死亡率50%,肠源性内毒素血症 胆道梗阻胆汁不能正常进入肠道，肠道内缺乏胆盐菌群失调，产生内毒素的革兰氏阴性杆菌迅速繁殖，大量内毒素生成经门脉与淋巴入周身循环,梗黄的实验室及影像学诊断,1. 确定黄疸的诊断及其程度 血清胆红素17.1umol/L 重度黄染：黄绿色、深绿色、绿褐色,表1 黄疸深度分度及其临床意义,2、以结合胆红素增多为主的高胆红素血症,表2 黄疸鉴别表,3、胆汁淤积性黄疸分类及病因确定,肝外胆管阻塞性黄疸 胆总管内阻塞：石、虫、炎、癌、术后 胆管外阻塞：壶周癌、胰头癌、肝癌、 肝门/ 胆总管周围淋巴压迫 肝内胆道阻塞性黄疸 肝内泥沙样结石 肝内胆管/癌栓 原发性肝癌侵犯 华支睾吸虫 肝内 肝内胆汁淤积性黄疸：胆汁生成、分泌减少, 胆汁流淤滞和浓缩,毛细胆管型病毒肝炎 药物性黄疸毒血症 妊娠期复发黄疸酒精性肝病 良性多发性肝内淤积自身免疫性胆管病（原发性胆汁肝硬化、自身免疫性胆管病、原发性硬化胆管炎）肝移植术后,表3 胆汁淤积性黄疸鉴别表,4、影像学检查 胆管扩张-梗阻的部位、程度、范围、病因,B-US 首选 梗黄和肝黄 肝外阻塞和肝内胆汁淤积 肝外胆道阻塞：病因、部位 （石、虫、瘤、先天）,*ERCP 直视下发现十二指肠乳头及降部病变 乳头癌；乳头嵌顿结石、虫；乳头炎性狭 窄；乳头旁憩室 胰胆管造影 能确定肝外、肝内梗黄 肝内胆汁淤积黄疸，排除外科情况， 及时治疗 确定梗阻部位，病因,*PTC 胆道阻塞以上部位、程度、病变范围*CT 同时显示胆道、肝、胰等实质脏器图象 判断肝外胆道阻塞部位、范围 胰、肝占位病变*肝胆动态显象（ECT） 鉴别肝外胆道阻塞和肝黄 肝和胆道功能,梗阻性黄疸及急性胆管炎的治疗原则,迅速解除胆道梗阻，控 制胆道细菌感染和败血症,1. 内镜下鼻胆导管引流（Endoscopic nasobiliary drainage , ENBD） 胆道减压，减黄，培养，为手术创造条件 leung等报告105例Aosc急诊引流成功率97%，其中67例 EST后引流，24例直接置管。90%以上病人腹痛缓解，3 日内热退且肝功改善。死亡率4.7%7.6%2. 经皮经肝胆道穿刺引流 在X光，B超或CT引导下，死亡率1.6%2.4%，并发出 血者7%14%3. 内镜下胆道内引流 恶性胆道梗阻，如不能手术时4外科手术置“T型管”内引流 死亡率16.5%40%,一、 解除胆道梗阻和降低胆管内压,二、控制感染 头孢菌素+替硝唑,* 主要革兰阴性的肠道需氧菌和厌氧菌，尤其病程后期， 混合感染占50%以上 需氧菌： 大杆、变杆、录杆等，培养阳性率66.7%， 球菌阳性率6.2% 厌氧菌： 培养阳性率27%* 选择抗生素：革兰氏阴性杆菌为主兼球菌及厌氧菌 在血液及胆汁中高浓度的药物 先锋必，先锋V，氯毒素，氯苄，羟氨苄 联用 卡那，庆大，替硝唑等,三、输血补液，纠正水电和酸碱失衡 四、短期应用大剂量糖皮质激素 五、心肺监护强心利尿,胆总管巨大结石,缩窄性乳头炎,肝总管癌 软藤征,胆总管下段癌,胰头癌 双管征,胃癌毕II式术后1年肝门部转移，肝外梗黄,Carolis syndrome,胆管结石 胆道感染 梗黄 ENBD,胆切术后残石，肝外梗黄,ERCP+EST+ENBD,腹腔镜胆囊切除术后三管汇合部狭窄 肝外梗黄,ENBD,胆道塑料支架内引流,第二、 胆道蛔虫症内镜下套取完全 钻入胆道蛔虫,发病率占胆道疾病的8%-12% 蛔虫钻入胆道刺激oddi括约肌产生强烈收缩和痉挛，引起剑突下阵发性“钻顶样”剧烈绞痛 B超80%位于胆总管内症状完全消失后，1/3病人蛔虫仍留在胆道内 胆道细菌感染 代谢产物及蛔虫残骸分解产物的化学刺激均可引起胆管炎，胆管狭窄，肝脓肿，结石,十二指肠镜下： 钳取法 套取：圈套器 残骸清除：ENBD、胆道冲洗,完全钻入胆道活蛔虫,取虫后,胆总管内死蛔虫,蛔虫残骸,第三、胰 腺 疾 病,胆源性胰腺炎, 占每年胰腺炎的发病人数60%以上 内科保守治疗20%-30%无效 并发症多，病死率10%。 我国重症胰腺炎防治规范提出： 早期（发病后24h-72h）配合ERCP治疗:EST/ENBD可以清除胆结石，恢复胆流，减少胆汁胰管反流，从而使重症胆源性胰腺炎病情迅速改善并减少复发，疗效明显优于传统治疗，成功率90%。,66例AP ：ERCP及乳头取石和鼻胆引流治疗效果,慢性胰腺炎顽固性腹痛, ERCP可发现胰管结石、胰管狭窄、胰假性囊肿 内镜治疗： EST (结石清除) 、 扩张胰管、支架置入和外引流 可以达到去除结石，解除梗阻，引流胰液， 缓解疼痛 12例（薛平）：7例胰石经内镜下胰胆管括约肌切开取 石术，5例腹痛完全缓解，2例减轻，无1 例发生并发症。 （李兆申）：胰管狭窄扩张 5例次，胰管支架8例次，腹 痛均缓解,小 结,1.梗阻性黄疸和急性胆管炎，特别急性化脓性梗阻性胆管炎：胆绞痛、寒颤、高热、黄疸、休克 诊断：观察乳头部、造影 治疗：ENBD，EST,2. 胆道蛔虫症 剑突下阵发性“钻顶样”绞痛 诊断 治疗3. 胰腺疾病 胆源性胰腺炎 发病后24h-72h。 ENBD 或 EST治疗，可使病人腹痛早日缓解 ，平 均住院天数减少慢性胰腺炎顽固性腹痛 EST及胰管取石 ， 缓解疼痛,并发症： 当然，ERCP的操作过程是目前内镜操作中最复杂的技术，且有一定的风