皮肤护理

高危人群皮肤护理 压疮的预防与治疗 刘晓英,我们的目标是,建立主动预防的观念掌握压疮的发生原因及预防措施熟悉压疮的好发部位熟悉压疮风险评估熟悉压疮的分期及各期护理要点走出误区,什么是压疮?,定义:局部组织长期受压，血液循环障碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而致的组织溃烂坏死。,高危人群?,神经系统患者，如：昏迷，瘫痪患者。老年患者肥胖患者身体衰弱，营养不良者水肿患者大小便失禁发热患者矫形，外固定患者使用镇静，镇痛剂患者疼痛患者,预防为何重要？,严重时继发感染致败血症 增加死亡率,目前国内观念接近国际观念,观念转变：认同存在不可避免的压疮发生已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部护理不当确能发生压疮，但不能将所有压疮归于护理不当病人和政府付出大量的治疗费用，发生压疮所需费用是预防压疮的34倍,（一）压疮发生的原因,力学因素：垂直压力 摩擦力 剪切力潮湿排泄物的刺激（角质层抵抗力下降）全身营养不良或水肿石膏绷带和夹板使用不当其他：老年人、高热、吸烟、精神等因素,力学因素：,（一）压疮发生的原因,全身营养不良或水肿,（一）压疮发生的原因,1、仰 卧 位,（二）压疮好发的部位,2、侧 卧 位,3. 俯卧位,髂前上棘,4. 坐位,肘部,肩胛部,压疮风险评估,对瘫痪，意识不清，大小便失禁，营养不良，水肿，发热，石膏固定，强迫体位患者入院后24小时必须完成初次评估；病情危重者每天评估；病情稳定者当评估值达危险临界值时，48评估一次；病情变化时随时评估。,压疮风险评估表（Braden),项目 1 分 2分 3分 4分感觉 完全异常 中度异常 轻度异常 正常潮湿 持续潮湿 潮湿 有时潮湿 很少潮湿活动力 限制卧床 可以坐椅子 偶尔行走 经常行走移动力 完全无法移动 严重受限 轻度受限 未受限营养 非常差 可能不足够 足够 非常好摩擦力 有问题 有潜在危险 无明显问题得分评估者签名,压疮风险评估表,评估值：最多23分，最低6分，15-18分 轻度危险13-14分 中度危险10-12分 高度危险 9分以下 极度危险,压疮风险告知书,依照国务院令第351号的规定：“在医院活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情，医疗措施，医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询，但应避免对患者产生不利后果。”由于病情的原因，根据国际标准和美国健康保健政策研究机构（AHCPR）推荐使用的Braden 评分法，该病人目前压疮危险评估得分为（ ）分，在今后的住院治疗期间可能发生难免性压疮，向家属告知，同时我们将给患者提供最有效的程度以及对机体的影响，望家属理解并签字。科别： 病人姓名： 住院号：病人目前皮肤状态：家属以知情，请签字为证 责任护士签字： 护士长签字： 评估时间： 年 月 日,（三） 压疮的临床表现,淤血红润期：红、肿、热、痛、麻木解除压力30min不能恢复,炎性浸润期：紫红色，皮下硬结可有水疱（水疱易破溃）,（三） 压疮的临床表现,溃疡期浅度溃疡期： 水疱破溃，有黄色渗出物，感染后脓液流出，溃疡形成坏死（深度）溃疡期： 侵入真皮下层和肌层，坏死组织呈黑色，有臭味,（三） 压疮的临床表现,坏死（深度）溃疡期,浅度溃疡期,（三） 压疮的临床表现,（四）压疮的预防和护理,去除诱因，加强预防；增加翻身次数；敷贴或2%碘伏涂擦局部皮肤。加强营养；不提倡按摩；,泡沫敷料皮肤保护膜透明贴,炎性浸润期,淤血红润期,炎性浸润期,1未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。 湿性愈合！,湿性愈合理论,湿润和低氧环境，有利于毛细血管的生成，成纤维细胞和内皮细胞的生成，角质细胞的繁殖。发挥了渗液的作用，不粘连创面，避免再次机械性损伤，减轻了疼痛，为创面的愈合提供了适宜的环境。,湿性愈合的优点,调节创面氧张力，促进毛细血管形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解，促进多钟生长因子的释，放保持创面恒温，无结痂形成。保护创面的神经末梢，减轻疼痛。,溃疡期,轻者：清洁创面，保持湿性环境促进愈合；重者：彻底清创，去除坏死组织冲洗伤口，给以合适的敷料,水凝胶,美盐或藻酸盐等吸收性敷料,泡沫银敷料,压疮的预防,1.缓解压力：减轻局部压力和剪切力（）建立翻身卡，定时翻身，落实执行。（）使用防压疮护理液，赛肤润，改善皮肤微循环，提高皮肤抵抗力。（）手术前受压部位黏贴水胶体敷料。（）使用减压器具，如：软枕，气垫。2.皮肤护理：减少摩擦及预防潮湿（）保持皮肤清洁，及时更换潮湿被服及尿垫。（）避免使用刺激性洗液，宜用温水及中性洗剂。,压疮的预防,3.促进血液循环 更换卧位4.增进营养摄入矿物质可以促进溃疡愈合 5.健康教育普及预防知识,现代护理的发展方向,预防胜于治疗！,治疗必须恰当！,要在悬崖上加固围栏不要在悬崖下等救护车,预防胜于治疗！,要在悬崖上加围栏,不要在悬崖下等救护车！,我们的误区,误区1：使用爽身粉误区2：涂抹凡士林氧化锌软膏等油剂误区3：使用烤灯误区4: 按摩已经发红的部位误区5： 使用橡胶圈或气圈误区6： 使用酒精等误区7: 使用电吹风及冷敷,营养不良既是压疮的主要危险因素,又是压疮久治不愈的主要原因。低蛋白血症是压疮发生的独立危险因素高达82.86%的患者血浆白蛋白低于正常。补充血浆、白蛋白。,重点1:翻身！,所有的高危人群都应更换体位。传统：90翻身法(侧卧）50-60（坐位）现在：1.侧卧位：保持床铺和病员背部之间成30角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。 2.坐位: 床头抬高小于30，（50-60时可发生剪切力）。一般分钟变化体位。（坐骨承重的体重）,细节2：,1、皮肤评估不是完成评估记录，而是我们行动的号角。2、当更换体位时，抬高移动，避免拖，拉，拽等。3、避免把患者直接置于医疗设备上。4、正确固定各类导管，如：吸氧管，留置尿管，监护袖带等。5、支托足