急性呼吸窘迫综合征诊疗进展

急性呼吸窘迫综合征诊疗进展,ARDS概念的转变,1967年Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫综合征（ARDS） 1.呼吸频率增快 2.低氧血症 3.肺顺应性下降 4.常规呼吸支持治疗效果较差,Acute respiratory distress in adults. Lancet. 1967; 2(7511):319-323,ARDS概念的转变,1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准： 1.病程：急性起病 2.低氧血症：PaO2/FiO2200mmHg 3.胸片：双肺弥漫性浸润 4.没有左心房高压的证据，PAWP18mmHgALI诊断标准: PaO2/FiO2300mmHg,The American-European Consensus Conference on ARDS. Definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coordination. Am J Respir Crit Care Med. 1994,AECC诊断标准的局限,氧合指数（PaO2/FiO2）一定是这样吗？,AECC诊断标准的局限,Relation between PaO2/FIO2 ratio and FIO2: a mathematical description. Intensive Care Med.2006 Oct;32(10):1494-7,Interobserver variation in interpreting chest radiographs for the diagnosis of acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:8590,Comparison of clinical criteria for the acute respiratory distress syndrome with autopsy findings. Ann Intern Med.2004 Sep 21;141(6):440-5.,AECC诊断标准的局限,Method,成员：由欧洲危重病协会的3名主席，挑选欧洲及北美从事ARDS诊治具有地域代表性的专家起草过程：1.搜集近年来公布的大规模多中心或者小样本单中心的前瞻性研究，这些研究提供了各种临床指标及影像学资料用于判断符合AECC标准。2.讨论及确定各种辅助性指标对ARDS诊断的价值及意义3.评价修订的ARDS诊断标准的临床效应。,胸部影像学改变,1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS2.可以行CT检查较胸片更准确3.病变累及的范围（3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准,肺水肿的起因,29%ARDS患者PAWP18mmHg（或CVP升高）, 而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心脏功能。结论：PAWP或CVP升高不能作为ARDS的排除标准。,Pulmonary-artery versus central venous catheter to guide treatment of acute lung injury. N Engl J Med.2006 May 25;354(21):2213-24.,在（day1）时间点FiO20.5 PEEP 10 30min条件下分辨出的ARDS, ALI, ARFPaO2/FiO2的改善也截然不同。（p0.001）,氧合指数（PaO2/FiO2）的判定,附加标准诊断重度ARDS有效性,注：1.所有患者有胸部影像学改变，最终标准仍然需要PPEP 5cmH2O下评定 2.a P0.001新标准评定的分级，随着ARDS程度加重，死亡率明显增加。 3.b P=0.97 草案（附加标准）与最终标准评定出的重度ARDS死亡率无差异结论：重度ARDS诊断PPEP 5cmH2O PaO2/FiO2100mmHg,The Berlin Definition,严重ARDS治疗策略,治疗有效标准：1、氧合指数较前提高；2、顺应性较前增加；3、无效死腔通气较前改善。以上标准之一，持续612h视为治疗有效。,（法国）半卧位通气能增加急性呼吸窘迫综合症患者的肺容积及氧合 （40例，