机械通气概论

机械通气概论,现代（20世纪50年代至今）： 50年代 脊髓灰质炎大流行 60年代 定压、定容呼吸机问世 70年代 IMV,SIMV等模式开发 80年代 PSV模式及电子计算机 90年代 智能化通气及新的通气技术 2000年 保护性通气及肺损伤,机械通气的历史与现状,两类呼吸机的特点,定压型呼吸机，气道压力决定呼吸机吸气相和呼气相的交换及潮气量的大小。该参数应根据气道阻力和肺顺应性而定，肺内轻度病变时为1.181.9.6kPa(1220cmH2O)，中度病变需1.962.5kPa(2025cmH2O)，重度病变需2.452.94kPa(2530cmH2O)，对严重肺部疾病或支气管痉挛的患者可达3.92kPa(40cmH2O)。,定容型呼吸机，通气压力取决于潮气量、流速、气道阻力、肺部顺应性等因素。这类呼吸机设有压力限制，达到一定压力时，停止吸气并开始呼气，以防止产生肺部气压伤。通常这一压力限制应高于正常通气压力约1.471.96kPa(1520cmH2O),动力装置气动呼吸机 电动呼吸机 电-气动呼吸机供气装置 贮气囊 气缸调控系统安全阀 呼气阀 旁路吸入阀 呼气阀 活瓣式呼气阀 电磁比例阀 先导式呼气阀 空氧混合器 平衡阀 匹配阀 安全装置,基本结构与工作原理,基本功能,提供可变通气压力和容积调节呼吸频率或呼吸周期调节吸气流速或吸、呼比调节辅助通气的敏感度,次级功能,调节吸入气氧浓度加温、加湿功能压力安全阀,监测系统报警系统记录系统,特殊功能,呼气末正压（PEEP）压力波形的选择吸气末正压（Pause Pressure）反比通气间歇指令呼吸；持续气道内正压通气压力支持通气叹气（Sigh)呼气负正压（NEEP）呼气延迟,机械通气的应用技术,机械通气适应症机械通气禁忌症调节原则呼吸机与自主呼吸的协调呼吸机的操纵与管理机械通气治疗前的准备,机械通气的应用技术适应症,一般生理学指标通气力学潮气量(mlkg) 35或20 第1秒钟用力呼气量(mlkg) 06 气体交换指标Pa02(吸氧浓度0.5) 4660kPa PaC02 6.7kPa 循环指标心输出量(Lmin) 2 心脏指数L(minm2) 30次/分或抑制；吸氧时 PAO235-45；pH45 pH30次/分,机械通气的应用技术禁忌症,肺大泡肺囊肿气胸纵隔气肿气管食管瘘咯血,机械通气的应用技术调节原则,通气模式的临床选择通气参数的设置与调节,各种通气模式的定义及其特点,机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。“触发”可由机器定时（控制通气）或由患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。,由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型,通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,通气模式的临床选择,1.辅助/控制通气(A/C)是辅助通气（AV）与控制通气（CV）两种模式的结合，当患者自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量和通气频率进行正压通气，即CV;当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV。是ICU最常使用的模式，适用范围：心肺复苏和严重呼吸中枢抑制者首选；神经肌肉疾病，气道阻塞疾病等,自主呼吸微弱或无自主呼吸的患者。,通气模式的临床选择,2.同步间歇指令通气(SIMV) 是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模式，在触发窗内可触发和自主呼吸同步的指令正压通气，在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸，指令呼吸以预设容量或预设压力的形式送气。 适用范围：机械通气的脱机过程，有一定自主呼吸能力的呼吸衰竭患者。,通气模式的临床选择,3.压力支持通气(PSV) 指患者在完全自主吸气过程中给于一定的压力辅助，当吸气流速降至某一阈值水平以下时，由吸气切换至呼气。 适用范围：用于有一定呼吸能力(触发次数达到正常）的呼衰患者，机械通气的脱机过程，呼吸肌疲劳者。,双水平气道正压通气（BIPAP）,分别调节两个压力水平和时间，两个压力均为正压，气流速度可变，有一个较高吸气压（IPAP）作为压力支持通气，呼气时又能立即自动调为低的呼气压EPAP将气体呼出，故有呼气末正压作用（PEEP）。,持续气道正压通气（CPAP）,CPAP是指在自主呼吸条件下，在整个呼吸周期内人为的施以一定程度的气道内正压，从而有利于防止气道萎陷，增加功能残气量，改善肺顺应性，多在自主呼吸好转情况下使用，只能用于呼吸中枢正常有自主呼吸的病人。CPAP是一种自主呼吸方式，呼吸机并不提供潮气量及吸气流速。主要用于阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，通过面罩治疗神经肌肉病变引起的睡眠呼吸障碍。一般压力为510cmH2O。目前认为CPAP可对抗慢性肺内源性PEEP，减少呼吸功。,分钟指令性通气（MMV）,MMV是指根据年龄、性别、体重、代谢、体征预调每分钟通气量（MMV）。若在单位时间内自主通气量小于应达到通气量，呼吸机自动辅助一个预调潮气量或预定压力或吸气时间的机械通气，这样不论自主呼吸如何变化，总能达到或等于预调每分通气量，即自主MV预调MV，呼吸机不做通气，如果自主呼吸停止呼吸机以IPPV供给预调MV。,成比例辅助通气（PAV）,PAV是按患者瞬间吸气努力大小成比例地提供压力支持的同步辅助通气模式，目的是让患者舒适地获得自身任意支配的呼吸形式和通气程度，从而达到理想效果。PAV起着放大吸气肌收缩力的作用，呼吸形式和通气幅度均由患者自身控制。,容积支持通气（VSV）,VSV是一种智能化通气模式，在预设分钟通气量后，患者以自主呼吸启动呼吸机通气，呼吸机自动测定每一次通气的顺应性并调节下一次通气所需压力支持水平，从而维持潮气量相对稳定。,压力调节容量控制通气（PRVC）,PRVC是一种智能化通气模式，在预定潮气量，机械通气后每一次呼吸机自动测定一次患者胸/肺顺应性，根据容积压力曲线确定下一次要达到预设潮气量所需吸气压力，通常调至计算值的75，每次调整幅度3cmH2O更符合人体生理，同时由于吸气波形为减波，产生同样潮气量所耗压力减少。PRVC兼有VCV与PCV两种特点，但与二者又不完全相同。,压力释放通气（PRV）,PRV是以气道压和功能残气量的减少来增加肺泡通气，即以间歇的PEEP释放对肺泡通气提供机械辅助。它不同于间歇正压通气和吸气压力支持，后二者吸气压力都是由呼吸机提供，因此气道压是增加，而PRV时，在PEEP释放后呼吸系统被动呼气，气道压显著减少，在下一次呼气时，压力重新增加。PRV时因气道峰压增加受限，因此产生气压伤少。,容积保障压力支持通气（VAPSV）,PSV与容积辅助通气（VAV）相结合，以容积切换通气为基础，在吸气时有两个流速系统供气，直到预设潮气量完成，当PSV不能达到预设潮气量时，VAV气流补充潮气量不足部分。,高频通气（HFV）,高频正压（HFPPV）60120次/s高频喷射（HFJV）100400次/s常用100150次/s高频震荡通气（HFOV）5003000次/s最好600900次/s。其特点为潮气量小，死腔（50100ml），气道阻力低，提高氧分压较好，对二氧化碳排出有一定影响。,其他少用通气模式,（1）吸气末正压通气（2）呼气末负压通气（3）呼气延迟（4）反比通气（5）间歇正负压通气（6）气管内吹气（7）液体通气（8）分侧通气（9）叹息通气等。（主要针对ARDS病人）,通气参数设置与调节,常用呼吸机参数的设置 VT 812ml/kgf 12-20次/分 Flow 1020L/min，最高不能超60L/minI：E 1：1.52FiO2 O.31.0吸气流速波型 减速波模式 视具体情况选定 湿化器温度 3234oC 气道压上界报警线 病人气道峰压加20%,参数设置与调节的注意事项,随不同模式设置不同不同的疾病要求有差异且须与VT匹配呼吸频率的增加对TI 与TE影响不同,参数设置与调节的注意事项- 其它设置,吸气压吸氧浓度触发灵敏度报警界限的设置,机械通气与自主呼吸的协调性,发生原因：病人不适应病人咳嗽缺氧未能纠正疼痛等致胸壁顺应性变化呼吸机因素,处理措施解决原因调节呼吸机镇静及肌松药的使用,机械通气临床常见问题与处理,通气量不足通气过量呼吸机工作压降低气道压降低气道压过高氧浓度报警窒息报警呼吸机不工作电源和气源故障,机械通气治疗前的准备病人准备药品准备器械准备呼吸机准备,机械通气对生理功能的影响及并发症,呼吸生理循环功能肾功能中枢神经功能营养代谢消化功能,正压通气对呼吸生理的影响,扩张气道和肺泡，增加肺容积，提高肺顺应性有助于气体在肺内的均匀分布，改善V/Q减少无效腔，增加肺泡通气量有利于氧向血液中弥散，改善气体交换减少呼吸功的消耗，改善呼吸肌疲劳,正压通气对循环系统的影响,对静脉回流的影响对心输出量的影响对血流动力学的影响,正压通气对泌尿系统的影响,肾灌注压下降致肾脏血流重新分布及肾功能不全抗利尿激素（ADH）和肾素血管紧张素醛固酮系统的启动致水钠储留,正压通气对神经代谢和消化影响,脑灌注压下降颅内静脉回流受阻脑组织水肿,营养摄入减少代谢消耗增加,胃肠道粘膜的损伤及上消化道出血肝功能损害和肝淤血,机械通气并发症,VILI（尤其是绿脓杆菌，不动杆菌、克雷伯杆菌、大肠埃氏菌也有金色葡萄球菌，厌氧菌、霉菌等感染 ）间质气肿、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等） 胃肠胀气和上消化道出血低血压呼吸机依赖窒息,人工气道的建立方法,气管插管 气管切开 喉 罩 面 罩 鼻 罩,人工气道的合并症,近期： 误入食道深入右主气管上呼吸道软组织损伤心律失常 50-30%心跳骤停 1%切开伤口出血，感染气胸导管脱出或非计划拔除,远期： 声带损伤 气道损伤 气道软化或气道狭窄 气道肉芽形成 人工气道阻塞 气囊异常 气管食管瘘,人工气道管理,防止脱出防止分泌物堵管气囊的管理防止咽喉损伤注意口腔护理,分泌物吸引：吸痰管 气管导管内径1/2吸引负压 6.6kPa吸引时间 20秒,人工气道管理,呼吸道湿化 蒸汽加湿 雾化加湿 气管内直接滴入 人工鼻,1.COPD呼吸衰竭的机械通气2.危重支气管哮喘患者的机械通气3.急性呼吸窘迫综合征的机械通气4.周围神经疾病和肌肉病变的通气原则,临床常见疾病的机械通气,COPD呼吸衰竭的机械通气治疗,COPD PV曲线,FRC,COPD,N,UIP,PEEPi,P,V,FRC,COPD呼吸衰竭急性发作期机械通气原则,两段一点陡直段容积显著减少重症患者多小至300400ml初始通气FRC较大：小VT（6-8ml/kg)，低压力，适当增快RR，吸呼比1：2.03.0FRC下降后,VT逐渐变深（10-12ml/kg)、呼吸频率变慢(12-16次/分）FRC位置出现PEEPiPEEP对抗PEEPi的50-85%，平均7cmH2O,急性呼吸窘迫综合征的机械通气治疗,确定“最佳PEEP”,连续计算不同PEEP下静态顺应性（cstat），寻找与cstat由升到降的转折点相对应的PEEP水平。在相同吸气流速下改变PEEP水平，观察气道峰压的同步变化，寻找当峰压增加幅度开始大于PEEP增加幅度的转折点对应的PEEP水平。逐渐增加PEEP，观察相同吸气流速下压力容积曲线，使其值定于下转折点之上及使肺过度扩张的上转折点之下。,PV曲线,FRC,N,ARDS,UIP,LIP,容积,压力,通气的原则定压通气,PEEP的设置等于或稍高于LIP812cmH2O(或1015cmH2O)改善肺泡和间质水肿,降低分流量扩张陷闭肺泡保持功能残气量吸气末正压小于35cmH2O 使陷闭的肺泡开放轻度实变的肺泡复张近一步改善肺间质液的分布,适当潮气量：正常68ml/kg高流速:递减波快：通气频率2530次/min,自主通气30次/min,可用适量镇静剂。吸呼气时间比1:1.5左右，无效时可延长吸气时间，甚至反比通气,通气模式,首选自主性模式：PSV加PEEP可用于多数患者,频率太快时可用适量镇静剂指令性模式：定压为主PCV低氧血症较严重的患者反比通气：顽固性低氧血症,中枢神经疾病的通气原则,1.模式：A/C2