LisfrancInjure

Lisfranc关节损伤,Lisfranc关节损伤 即跖跗关节骨折脱位为一种广义的关节内损伤。,Lisfranc关节即跖跗关节，又称跖跗关节复合体，包括组成跖跗关节的骨、关节与韧带等全部结构。跖跗关节参与组成足内侧纵弓（第一跖骨、内侧楔骨）外侧纵弓（第5跖骨、骰骨）和中间横弓（内中外楔骨、骰骨）。法国Jaqcues Lisfranc(1790-1847)首先命名此关节。当时有一位士兵在骑马时受伤，前足发生坏疽，为他做截肢手术时发现通过这个关节可以不用截断骨骼，从 此，跖跗关节的损伤就被称为Lisfranc 损伤。,Lisfranc关节（跖跗关节）组成,跖跗关节包括：第15跖骨、楔骨、骰骨及其间关节。其中第2跖骨基底紧密嵌入内侧、外侧楔骨间组成马蹄形凹槽样结构，形成水平弓，即第二跖骨基底与插入第一、三楔骨之间的长度，对于跖跗关节的稳定起着主要作用，因此称为关键点。,Lisfranc关节（跖跗关节）组成,1986年，Myerson提出lisfranc关节损伤三柱理论：外柱：第4、5跖骨、骰骨及其间关节组成。（活动性大，创伤不稳定耐受性强）。中柱：第2、3跖骨、中、外侧楔骨及其间关节组成。（活动性最小，其不稳定对步态影响大。）内柱：第1跖骨、内侧楔骨（活动性介于外、中柱之间）。,Lisfranc关节组成,韧带结构：每一跖跗关节都有背侧韧带、跖侧韧带、跗间韧带以及横向跖骨基底间骨间韧带加强，但第一、二跖骨基底间无横向韧带连接，之间的稳定主要靠粗大的Lisfranc韧带维持，该韧带在稳定内中柱起重要作用。,Lisfranc韧带,Lisfranc关节组成,Lisfranc韧带位于足底，连接于内侧楔骨和第2跖骨 基底之间。第1、2跖骨与内侧楔骨和中间楔骨之间只有关节囊和薄弱的背侧韧带连接，受到暴力时容易损伤。手术从背侧不能修复，只能通过内固定使其稳定。,Lisfranc韧带,受伤机制,1、直接暴力：如重物砸伤、车轮碾轧等。2、间接暴力：如前足外展损伤、足跖屈损伤（芭蕾舞演员、高处坠落足尖先着地、运动损伤等）。,注：据文献报道，Lisfranc关节的骨折损伤约占全身骨折的0.25%，约20%的病例在初诊时漏诊，尤其是多发损伤病人。,Lisfranc骨折脱位的Myerson分型,A型：完全分离：5个跖骨完全向外侧或背跖侧移位，同向性损伤。B型：部分分离：B1：涉及内柱的骨折移位B2：涉及1个或多个外侧Lisfranc关节骨折移位。C型：离散分离：C1：第1跖骨内侧移位并部分外侧跖骨移位；C2：第1跖骨与全部外侧跖骨分离移位。,诊断：,1.外伤史，足部肿痛，以中前足明显。2.伤足肿胀、瘀血，足弓塌陷、足变宽畸形，局部压痛明显，前足主、被动活动受限，第一、二足趾间缝隙增宽，跖侧淤斑征，跖骨活动范围增大，被动活动前、中足引起疼痛等。3.查体： (1)前足旋前外展应力试验：固定踝和后足,前足被动旋前外展，引起跗跖关节疼痛加重为阳性；(2)前足背伸跖屈应力试验：固定踝和后足,前足被动背伸、跖屈，引起跗跖关节疼痛加重为阳性。,影像学诊断,X线：,L,R,CT:,MRI:,伤后并发症：,早期常见并发症有骨筋膜室综合征、血管损伤、皮肤缺损坏死、感染等；晚期并发症有创伤性关节炎、慢性疼痛、足部畸形如骨性隆起、高弓足、足弓塌陷、前足外展畸形等。,手术方式：闭合复位经皮穿针固定。缺点：难以解剖复位，固定时间长（68周），固定容易失效，尤其内侧柱。切开复位内固定（3.5/4.0mm空心螺纹钉）：适合骨折碎片、胫骨前肌、Lisfranc韧带或跖骨间韧带嵌入关节间隙,可解剖复位，目前常用。I期Lisfranc关节融合术：关节功能丢失，容易出现足部转移性疼痛。,手术适应征,切开复位空心螺钉内固定术：,1.踇长伸肌外侧，第1、2跖骨基底部间背侧切口，游离足背动脉及腓深神经，探查跖跗关节各组成，去除第2跖骨基底部及内侧楔骨之间的Lisfranc区碎骨。2.复位钳复位，透视引导下，置入导针，自内侧楔骨至中间楔骨置入楔骨间螺钉，同法自内侧楔骨向第2跖骨基底部置入螺钉。3.外侧跖骰关节分离可用2.5mm斯氏针闭合复位。,术后处理：,术后厚敷料包扎，后侧石膏夹板固定，710d后改非负重石膏固定，68周允许部分负重，8周拔除外侧克氏针，术后第4月拆除内固定螺钉。,病史简介,赖某，女性，35岁，因“车祸致左足肿痛3小时”入院。现病史：患者于2010-1-13左足不慎被汽车车轮压伤（时速约5km/h），即觉左足疼痛，活动明显受限，入院治疗。行X线片：左足第3跖骨远端骨折，拟左足第13跖骨基底部、第12楔骨骨折，合并第23跖间关节、第24跗跖关节脱位，拟第13楔骨小关节脱位，建议CT检查。查体：左足肿胀，前足背压痛明显，可见皮下瘀斑，活动受限，足背动脉可扪及，前足旋前外展、背伸跖屈应力试验阳性。治疗上：入院后当日予以尝试手法复位，术后X线片可见第3跖骨骨折复位，但跖跗关节复位不佳。予以左下肢短腿石膏、勃朗氏架抬高患