急性中毒的临床诊治思路

1,重视急性中毒的临床诊治思路,军事医学科学院附属医院中毒救治科全军中毒救治中心重症监护病房邱 泽 武,2,如何实施中毒的临床诊治,有无毒物存在？确定是否中毒？中毒程度如何？有无特效解毒药？如何使用解毒药？早期全程器官支持治疗。,3,基本概念,中毒：外源性物质的毒性作用，导致机体功能障碍，引起疾病或死亡。毒物接触反应：接触毒物后有轻微的不适症状，无器质性疾病损害的依据，脱离毒源后可迅速自行缓解。,4,基本概念,急性中毒：指一次性或24小时内摄入的毒物并迅速作用于人体后所发生的疾病。亚急性中毒：接触毒物时间在1天以上或60天以内，吸收后引起的疾病。慢性中毒：指长时间（数月、数年）少量的毒物反复接触或进入人体并缓慢发生的病变。,5,基本概念,群体中毒:同一区域 相同的病因 相类似的临床表现 发病人数3人群体急性中毒的特点：(1) 突发性 (4) 紧迫性 (2) 群体性 (5) 共同性(3) 复杂性 (6) 艰巨性,6,急性中毒的途径,消化道；呼吸道；皮肤；注射；其他。,7,急性中毒的常见原因,生产性中毒：主要在毒物的生产、贮存、转运过程中；生活性中毒：毒物污染了食物、水源、空气造成的中毒；自杀与投毒：身患顽疾、情感破裂等因素所致的自我服毒 和敌视者的人为投毒；医源性中毒：在治疗疾患时超大剂量用药时所致的中毒；恐怖性袭击：有意投毒所致得群体事件；误食、误服有毒动植物所致的中毒。,8,确定急性中毒的有无,急性中毒的主要依据是确定毒源存在，并已对患者造成组织器官功能的损害，有明显临床表现，甚至导致死亡对于无明确毒源存在的隐匿性中毒，则不能诊断临床无明确毒源存在，而患者临床症状和体征，用常见疾病难以解释时，应根据患者职业接触史、生活习惯、社会关系、自身状况及临床特点采集标本（呕吐物、血、尿、残存食物及空气），进行排查性的毒物鉴定,9,何时考虑存在急性中毒,用常见的系统性疾病难以解释的下列征象时，应考虑急性中毒存在的可能：平素身体康健突发意识障碍，甚至呼吸心跳骤停者长期服用抗精神类药物的患者，病情突然明显加重有明确情绪波动者的突然发病同一群体在相同地域内的同一时段内突现类似的临床表现时,10,摩柯复合片,11,服用神秘“降糖药”之后,吃几瓶宣称有降糖作用的“摩柯复合片”，出现了手脚麻木、肌肉僵硬，病情发展用轮椅代步。接到广东省韶关市李先生打来的热线电话后，健康时报记者对此事进行了调查。去年11月，李先生妻子的大姐因糖尿病在湖南湘雅医院就诊，期间医院护师向其推荐了“摩柯复合片”，服用后控糖良好，今年1月底，大姐将其分享给了患有2型糖尿病的二姐和其丈夫，以及李先生3人。今年6月初，李先生逐渐感觉手脚麻木，几天后出现吞咽无力、呼吸急促。治疗后仍没好转，肌肉出现僵硬，手脚运动困难。而二姐夫病情更加严重，出现瘫痪。为尽快治疗，李先生来到北京。解放军307医院中毒救治科主任邱泽武参与了多个类似患者病情的会诊，“多数病人症状相同，目前诊断为中毒性周围神经炎”宣传单：“百分百植物粉和提取物，部分成分取代胰岛素和降糖西药的食品，帮助快速降糖。” 邱泽武会诊时听说：“老中医告诉四味草药，黄秋葵、决明子、槐山药、松花粉”“我们自发成立的一个QQ交流群，各地患者们都不断向政府部门举报，希望查明原因，” “因为病因至今不明，所有的患者和家属都在四处求医，试了各种方法，但多数人病情仍在恶化。”湖南省食药监局“经过一个多月的检测，尚未发现违法添加或有害物质超标”为弄清病因，邱泽武主任也请相关部门协助检测，同样无法查明。据了解，就在发稿前夕，从病患自发成立的QQ交流群里传出消息：服用“摩柯”的江苏盐城人，36岁焦志荣于8月5日因病死亡。 健康时报 2013年08月22日,12,六人在某餐馆进餐后1小时，恶心、呕吐、轻度上腹痛。伴有精神恍惚，烦躁不安，频繁抽搐。短时内又发现该餐馆另一名顾客也出现类似症状。 1、是否中毒？请阐述理由。 2、如何进行紧急处理？,13,中毒的必须条件,The dose makes the poison （剂量与效应）,14,判断中毒程度的轻重,有明确毒物中毒程度分级标准的毒物种类较少。临床根据中毒者意识障碍的程度、呼吸循环功能的状况、肝肾功能损害程度及出凝血功能情况等方面来确定中毒的程度。具体标准参考各重要脏器损害的相关指标。,15,明确有无中毒并发症,中毒病人常见的并发症（1）吸入性肺炎； （2）缺氧性脑病；（3）肌溶解综合征； （4）骨筋膜室综合征；（5）脑卒中与脑水肿； （6）消化道出血；（7）心肌梗塞； （8）肝肾功能衰竭；（9）胃肠穿孔及破裂等。,16,合理使用抗毒药物,国内抗毒药应用中主要存在的问题（1）选择的剂量不当：（2）使用的时机不准；（3）针对的毒物有误；（4）抗毒药联合应用不够。,17,百草枯中毒合并酒精依赖,18,百草枯中毒患者纵膈气肿闭式引流,19,百草枯中毒患者多伴心理障碍,20,酒精中毒合并胃内异物,男性，28岁，因重度酒精中毒送入院，经纳洛酮等药物治疗后，患者意识逐渐清醒，但感上腹痛，与呼吸有关。腹平片提示胃内有一长约20cm线状物体，便行紧急胃镜检查，便取出一金属条（穿羊肉串的铁针）。该物体系烤肉串的载物棒,21,常用特效解毒药 对 抗 毒 物阿托品 有机磷农药及毒蕈中毒，毛果芸香碱 新斯的明中毒解磷定，氯磷定 有机磷中毒巯基类络合剂 砷、汞、锑、铋、锰、铅中毒硫代硫酸钠 砷、汞、铅、氰化物、碘、溴中毒亚硝酸异戊脂 氰化物中毒安易醒或氟马西尼 苯二氮卓类药物中毒美兰（亚甲兰） 小剂量（亚硝酸盐），大剂量（氰化物）维生素B6 肼类毒物（异烟肼、推进剂）中毒 纳洛酮 吗啡类、乙醇、镇静安眠药解氟灵（乙酰胺） 氟乙酰胺N-乙酰半胱氨酸 扑热息痛,常见毒物中毒的拮抗剂,22,中毒危重症的支持治疗,中毒救治特效抗毒药物少，治疗手段是及时采取全身支持治疗。重症中毒的院前、院内及中毒现场的合理急救，是提高中毒救治成功率的关键。早期有效心肺复苏、缩短心脏停博时间、及时建立人工气道、合理选择机械通气、尽快改善缺氧状况，妥善保护胃肠功能、提供足够能源供给、准确使用抗生素是有效救治各种中毒的必备措施。,23,误食杀鼠剂中毒（误诊）,患者男，20岁，因尿血、伴腰骶部及大腿内侧皮肤瘀斑，在肾内科和血液科就诊，治疗一周后症状无好转我院就诊。详细询问病史和认真体检及查阅检测结果，拟杀鼠剂中毒，即行毒物检测分析，查及抗凝血杀鼠剂溴敌隆。给予抗毒及对症支持10天，病情趋于稳定。,24,百草枯中毒延误诊断两例,两例均男性，12、17岁各一例，前者离异家庭，因与审闹矛盾服药，因肺炎注当地医院诊治，疗效不佳转京儿研所治疗，症状无好转，并发肾功能衰竭而死于多脏衰。后者于2010-5-1因失恋服毒，先后三家医院诊治，早期未能确诊，因肾衰竭入院，后期见肺部病变难解释，会诊明确已经多脏衰，于2010-5-16日死亡。,25,关注复旦大学投毒案,4月1日，黄洋在寝室饮水后出现身体不适，入院就诊，后回寝室休息。4月2日，黄洋病情加重，住院治疗，化验结果显示其肝功能已出现损伤。4月3日，黄洋病情继续加重，转入重症监护室密切治疗，但仍未查出原因。在黄洋住院期之初，林某曾与同学一道，买了水果进行看望。4月9日，黄洋师兄收到神秘短信：“要注意一种化学药物”，黄洋中毒之谜似有转机。4月11日，黄洋寝室饮水机水中检出有毒成分。4月12日，警方基本认定同寝室林某存在嫌疑，随后对林某进行刑拘。4月15日，复旦大学官方微博主动通报此事。4月16日，15时23分，黄洋在医院去世。4月19日，上海警方通报将向检方提请批捕嫌疑人林某，通报林某杀人动机，并确认毒源来自实验室。,26,朱令中毒事件再次被关注,100%伤残、全身瘫痪、双目近乎失明、大脑迟钝、100公斤的体重和基本语言能力丧失是她目前的真实状况,27,铊中毒的临床表现,典型三联症: 胃肠道、神经系统表现和脱发。急性中毒在接触后24h内发病，口服者早期恶心呕吐、腹痛腹泻等症状。2-5天双下肢酸麻、蚁走感、足趾和足跟部疼痛、逐渐加剧并向上进展。指(趾)端麻木伴烧灼样剧痛，痛觉极度过敏，双下肢拒触摸,“烧灼足综合征”,28,两例铊中毒患者的概况,王某某，2009-7-20因四肢远端麻伴痛觉过敏3天入院。查体：生命体征稳定，四肢远端皮肤麻木，触痛明显。毒检：血、尿中铊浓度明显异常，确诊为铊中毒。入院后给予普鲁士蓝及连续血液灌流等综合治疗，动态观察临床表现及血、尿铊浓度变化，于2009-8-22出院随访。严某，患者王某出院回家后发现其婶四肢远端麻痛伴脱发；与其症状相似，拟铊中毒。便送血、尿到我院化验，结果示体内铊含量增高，于2009-9-2入我科。入院后治疗与王某基本相同，目前生命体征趋于稳定，仍感四肢轻度麻木疼痛、下肢肌肉萎缩，于2009-9-15出院。,29,犯罪分子从网上套购的硝酸铊,30,患者王某脱发演变过程,31,铊中毒患者典型的米氏纹,中毒诊断临床思维分析案例 案例荟萃,32,患者严某入院时已脱发及治疗,犯罪分子将铊化合物溶解于生理盐水后，输注于患者体内。患者即感到腹痛、恶心、呕吐，拟胃病给予药物治疗。此后，四肢远端麻木、疼痛，蚁走感明显，痛觉过敏，因曾有风湿关节炎病史，便按其治疗。效果不佳。且出现脱发、意识朦胧、纳差、记忆减退,33,铊中毒的特效解毒药-普鲁士蓝,胶囊剂型易脱色,改良剂型-不脱色,34,中毒诊断临床思维分析案例 案例荟萃,35,案例（一）,六人在某餐馆进餐后1小时，恶心、呕吐、轻度上腹痛。伴有精神恍惚，烦躁不安，频繁抽搐。短时内又发现该餐馆另一名顾客也出现类似症状。 1、是否中毒？请阐述理由。 2、如何进行紧急处理？,36,案例（二）,男，12岁，患者下午放学途中突感头痛，继而恶心呕吐，口腔内少许分泌物，无腹痛、腹泻、发热等症状。附近某医院查体：神志清，对答切题；瞳孔略小，对光反射存在，在肺内少许罗音，R 20次/分，P 98次/分。首诊医院拟诊有机磷中毒，给予阿托品1mg处理后病情未见减轻，呕吐次数增多，呼吸、心率增快，烦燥不安，转我院进一步处理，抢救两小时后死亡。平时体健，与往日一样，中午均在学校附近自购食物进餐。考虑什么疾病，如何诊治？,37,案例（三）,2011年12月下午，奶奶带孙子在户外活动至4：30左右回家，6：50被家人发现均昏倒于家中，发现两患者大量呕吐物，即求救于急救中心，将患者从北五环清河镇送至西南四环的我院急救，医生发现：患者呼吸生命体征基本消失，即送我院急诊室急救，抢救40分钟后，宣布死亡。考虑什么疾病？患者诊治流程是否存在问题？,38,案例（四）,2011年5月10日12:40，北京某街道医院收治一对青年男女，男性患者昏迷，肺内有少许湿罗音。女性尚清醒，对病情发展经过描述不全。述5月9日晚二人在某肯德基店就餐后回家，先后洗澡后便到沙发上看电视，此后记忆不清。 次日，女性患者患者发现其男友昏迷，沙发旁有大量呕吐物，其本人明显乏力，艰难爬出门外呼救，急送医院诊治。男性摄片肺部感染，发热。给予肺泡灌洗、抗感染及对症支持治疗。女性患者给予输液、抗感染等治疗。 请问：考虑什么疾病？请阐述理由。,39,有机磷农药中毒,中毒机理：CHE活力下降，Ach增多中毒临床表现A ：急性胆碱能症状（M、N、CNS）B ：中间期肌无力综合征C ：迟发性周围神经病中毒后特效抗毒药物治疗A ：抗胆碱能药物（阿托品，长效托宁）B ：胆碱酯酶复能剂（氯解磷定）,40,有机磷农药中毒合并皮肤烧伤及颅内出血,41,有机磷农药中毒合并皮肤烧伤及颅内出血,42,有机磷农药中毒合并皮肤烧伤及颅内出血,43,44,45,46,典型病例分析,男，31岁，2010年7月14日20时许，自饮白酒3两后服有机磷农药（氰戊辛硫磷）。即呕吐数次胃内容物。20时30分送当地医院，予洗胃，血液灌流（7月19日、20日各1次），阿托品持续泵入，氯磷定及保肝等治疗。患者血清CHE仍下降，19日开始烦躁不安、谵妄。于21日转我科。查体：T 42.3，P 180次/分，R 50次/分，BP 142/80mmHg。意识模糊，烦躁不安，颜面潮红，双侧瞳孔直径约5mm，对光反应迟钝。口唇、鼻腔及皮肤干燥。双肺呼吸音低，无罗音。肠鸣音弱约1次/分。动脉血气分析示（FiO2 29%）：PH 7.45、PCO236mmHg、PO2 83mmHg、BE1.5mmol/L、HCO3- 24.2 mmol/l。WBC 13.32109/l,N 0.791；CHE 994 U/L；ALT 838 U/L，AST 2280 U/L，LDH 4028 U/L，CK 112147 U/L，CK-MB 817U/L；APTT 24.9s，D-Dimer 479mg/ml。尿KET 3+，RBC满视野/HP。血、尿毒检未检测到毒物。,47,医源性阿托品中毒,拟诊阿托品中毒，横纹肌溶解症，予调整阿托品剂量、物理降温（冰袋、酒精擦浴），退热（解热镇痛药、冬眠疗法氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶），抗感染，保护重要脏器功能，改善循环，抑酸，补液