陈荣昌定稿无创通气在现代机械通气中的重要地位

无创通气在现代机械通气中的重要地位,陈荣昌呼吸疾病国家重点实验室（广州医学院第一附属医院）广州呼吸疾病研究所,无需插管(避免相应的并发症) 较少入住ICU的需要/时间，较少费用避免和减少镇静药痛苦少正常的吞咽，饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽 可应用不同的通气方法间歇通气容易脱机,无创通气的优点,( Ambrosino 1996 ),使呼吸衰竭的早期辅助通气成为可能减少给患者带来附加的痛苦或损害在单纯氧疗与有创通气的之间架起了“桥梁”,NPPV在呼吸衰竭救治中的意义,氧疗,无创通气,有创通气,连接方法的优化和多元化 呼吸机的性能改进和同时具备有创/无创功能无创通气模式的进步（VAPS, PAV等）人机同步性能的进步（更加灵敏可靠的触发、吸气压力上升时间加快和可调、吸呼撤换机制的改进和吸气时间的限定等）漏气估算和补充机制的进步,无创正压通气技术进步和临床进展,无创正压通气连接方法的改进和多元化,无创专用-无创/有创双重功能呼吸机,吸气同步方式（触发）的进展,吸气向呼气撤换的进展,吸气压力上升时间的可调,气道压力,呼吸流量,压力的维持和漏气补偿能力的改进,总体气流与压力的关系漏气时触发流量的基线吸气终止的方式,漏气补偿流速调节,初始基线,无创正压通气模式的进步,压力支持/CPAPSIMV容量控制压力控制容量保证压力支持（AVAP）比例辅助通气（Proportional Assisted Ventilation）,13,AVAPS自动调节压力支持水平*，以保证病人获得足够的潮气量 *主要通过吸气相压力的自动调节来实现 AVAPS 自动计算，实现病人目标潮气量所需的压力,AVAPS(平均容量保证压力支持)功能,高级事件探测技术升级的Auto算法,Proactive 分析,鼾声,低通气,呼吸努力相关性微觉醒,阻塞性呼吸暂停,基本运算,安全网,复杂性病人检查,开放气道呼吸暂停,周期性呼吸,预先分析,完全符合AASM最新评分标准,14,System One 系列睡眠呼吸机安全,Flex技术家族经过验证的压力释放技术增加患者舒适度,15,System One 系列睡眠呼吸机舒适,16,优化的漏气补偿功能,优化的AVAPS功能（可调速率的AVAPS功能）,拓展的血氧心率监测功能,A30 三大优势特点,人机更同步,应用更广泛,监测更安全,无创通气临床上的重要地位,短暂的辅助通气早期的辅助通气应急的通气支持辅助呼吸机撤离长期的机械通气,典型病例介绍-辅助通气不需要气管插管,女性，35岁，孕32周, 脊柱侧后弯、胸廓畸形导致呼吸困难、呼吸衰竭, 产科希望终止妊娠。 头不能后仰、插管困难，会诊目的：纤维支气管镜辅助气管插管NPPV辅助剖腹产,减少气管插管的需要、减少创伤以及相关的并发症,无创通气临床上的重要地位,短暂的辅助通气早期的辅助通气应急的通气支持辅助呼吸机撤离长期的机械通气,呼吸衰竭的严重程度与无创或有创通气,无创通气,有创通气,基础疾病的进展,呼吸衰竭的早期,严重的呼吸衰竭,预防呼吸衰竭,防治病情恶化,氧疗,无创通气,呼 吸 衰 竭,有创通气,撤机,AECOPD无创通气指征,NPPV治疗AECOPD：多中心研究,英国17个医疗中心236例，pH: 7.257.35，随机分组普通病房，医护培训插管率：NPPV组： 15 常规治疗组：27 （p=0.02)pH45mmHg入住病房 (非ICU),病例排除标准,pH 7.25Glasgow评分8气胸脓毒症休克呼吸停止,收缩压 45mmHg 的AECOPD患者中，在病房应用 NPPV 是有效和安全的,NPPV治疗AECOPD的荟萃分析,Lightowler et al, BMJ 2003; 326:185 et al, BMJ 2003; 326:185-189,Respiratory Care 2004,NPPV作为首选的通气方式的比例（AECOPD和CPE）,（Girou E et al, JAMA 2003）,Chandra1 D, et al. Am J Respir Crit Care Med Jan 15, 2012,在美国AECOPD机械通气起始方法选择的变化趋势,严重哮喘发作NPPV的应用策略,哮喘发作的严重程度,无创通气的治疗目的,辅助雾化吸入,预防和减少插管需要,替代气管插管,NPPV治疗严重哮喘发作的目的： 增强支气管舒张作用 预防呼吸衰竭 治疗早期呼吸衰竭 替代气管插管,Respir Care 2010;55(5):536543,随机前瞻对照研究严重哮喘急性发作常规治疗 vs NPPV+常规治疗主要终点： FEV1的改善、ICU时间和住院时间次要终点：RR、血 pH, PaO2/FIO2, PaCO2, 吸入药物的需求量、治疗失败率,病例入选和排除标准,入选标准： 哮喘史1年； 医生判断为哮喘发作 RR30次/Min, HR100次/Min, SpO2% 92% (或PaO210年； COPD 紧急气管插管指征, 低血压或心律紊乱 妊妇, 保护气道能力低 无法紧密连接面罩（包括烦躁不合作） 肺部渗出影，提示肺水肿、肺炎等,研究流程,病例入选,随机分组,插管通气,继续治疗和观察,常规治疗,常规治疗+NPPV,有效,无效,继续治疗和观察,有效,无效,无效判断标准：由主管医生评估和决定标准：治疗1小时后，临床和血气无改善， 出现神智改变、血流动力学不稳定， 无法耐受面罩,NPPV应用流程,口鼻面罩连接起始吸气/呼气压力： 8/4 cm H2O. 吸气压力调整：每次增加2 cm H2O ，最大压力20 cm H2O 呼气压力调整：观察人机同步（10 cm H2O)吸入氧浓度：SpO2 92%. 临床观察指标：气促缓解、RR降低、人机同步持续应用到达到撤离NPPV标准或治疗失败,结果：对入住ICU和住院时间的影响,主要的研究结果和结论,NPPV组28例，常规对照组25例 （年龄4415岁，FEV1 30% ）平均吸气压：12 cmH2O， PEEP 5 cmH2O两组的RR,FEV1, PaO2/FIO2都显著改善，但两组间没有显著性差异NPPV治疗缩短ICU和住院时间，减少支气管舒张剂的用量治疗失败率：常规组 4例，改为NPPV治疗有效 NPPV组2例，改为气管插管 没有死亡病例结论：在重症哮喘发作患者中，NPPV可以：缩短ICU和住院时间，加快恢复，同时减少额外的支气管舒张剂的使用 建议扩大观察病例数量的研究,在儿童哮喘持续状态中早期应用NPPV的效果与安全性,与常规治疗组相比， NPPV治疗可以：哮喘评分的改善（p .01 ） 改善RR（24小时后，p .01 ）氧气需求量更低（ 2小时治疗后p 0.03 ）附加治疗有减少趋势（11% vs. 50%; p45mmHg) ： 插管率降低 (6% vs 28%, P = 0.015).,心源性肺水肿：目前的建议,有依据支持临床应用（常规药物治疗后仍有气促和低氧血症）CPAP作为首选的模式有CO2潴留或CPAP治疗后气促改善不明显者，可使用PSV+PEEP,无创通气临床上的重要地位,短暂的辅助通气早期的辅助通气应急的通气支持辅助呼吸机撤离长期的机械通气,急性呼吸衰竭的救治-试用NPPV还是直接气管插管？,快速改善通气成功的关键,现场快速面罩辅助呼吸急诊使用无创减少气管插管率*缩短缺氧时间为气管插管提供条件,* Prehospital Emerg Care 2008;12(3):277-85 *Eur Respir J 2005; 25:348-355,低氧性急性呼吸衰竭患者随机前瞻对照试验3分钟插管前的氧合观察组（n=27） 面罩连接呼吸机（FiO2:100%,PEEP 5, PSV水平-Vt 7-10ml/kg)对照(n=26)： 常规的非重复呼吸气囊,气管插管前先用NPPV改善氧合气管插管的常规前处理,有创与无创选择过程的考虑,有紧急插管的指征吗？ (呼吸心跳停止、严重的低氧血症、临床状态不稳定等)有建立人工气道的其他要求吗？（昏迷、痰液阻塞、严重感染、气道内操作等）有无创通气的禁忌症吗？基础疾病评估和总体的临床判断（基础疾病的类型、病情进展还是稳定等）,气管插管的利弊对比,优点通气保障性增加气道的保护方便吸痰和气道内操作可以使用镇静药物,缺点呼吸机相关性肺炎插管相关的并发症早期通常需要镇静药物患者不能讲话不能正常咳嗽、饮食等增加患者的痛苦有可能加重氧合功能的恶化和出现并发症,(Chest 2007),病情的动态评估与无创通气选择,疾病的严重程度,疾病的时间,呼吸费力或窘迫,COPD/CPE/免疫功能低下？,治疗12小时后的反应,气管插管,ALI/ARDS，肺炎，哮喘,常规治疗,开始NPPV治疗,有禁忌症吗？,需要辅助通气吗？,是,是,否,是,否,考虑NPPV辅助撤机,考虑尝试NPPV,拒绝气管插管吗？,适合试用NPPV?,是,否,否,是,改善,继续NPPV治疗,无改善,动态掌握无创与有创的选择,Chest 2007,试用NPPV的“合适条件”（低氧性呼吸衰竭）,患者清醒合作，病情相对稳定；无痰或痰液清除能力好；无多器官功能衰竭；SAPS34；NPPV治疗12小时后PaO2/FIO2175mmHg；基础疾病容易控制和可逆（如：手术后，创伤等）。,(Antonelli M, et al, Crit Care Med 2007),NPPV 转为插管的指征,意识状态恶化 不能清除分泌物不能耐受鼻（面）罩或其他连接方法循环不稳定 氧合功能恶化CO2潴留加重NPPV治疗1-4h 后无改善 (PaCO2 16%, pH7.30， PaO2 60mmHg or OI164mmHg127mmHg),Respiratory Care 1997; 42:364-367,SARS无创转有创的原因,无创转有创：13 /39例 *严重呼吸困难（窘迫）: 13 *严重低氧血症 : 3 *烦躁不安: 6 *浅昏迷: 1 *不耐受NIPPV: 2,避免出现持续的严重低氧血症、多器官损害或呼吸心跳骤停后才转为有创通气,NPPV失败的预测（危险因素）,COPD漏气APACHE II 29人机不同步大量分泌物Glasgow 昏迷评分11不依从或不耐受pH 35次/分,低氧性呼吸衰竭ALI/ARDSSAPS II 35代谢性酸中毒PaO2/FIO2146 (或ARDS者治疗1小时后34(2) older age ( 40 years) ;(3) presence of acute respiratory distress syndrome or community-acquired pneumonia;(4) failure to improve oxygenation after 1h of treatment (PaO2:FiO2146 (5) higher respiratory rate under NIV;(6) need for vasopressors;(7) need for renal replacement therapy.,（ Bello G et al. Noninvasive ventilation: practical advice. Curr Opin Crit Care 2013, 19:18 ）,NPPV 辅助的气管插管？,维持高浓度的吸氧和气道内正压保护医务人员（救治SARS患者时）,无创通气临床上的重要地位,短暂的辅助通气早期的辅助通气应急的通气支持辅助呼吸机撤离长期的机械通气,撤机的前提条件,引起呼吸衰竭的诱发因素（如感染等）得到有效控制神志清楚，可主动配合气道分泌物不多自主呼吸能力有所恢复血流动力学稳定动脉血气指标：PaO2/FiO2250mmHg PaCO2恢复急性加重前水平 pH7.35通气的参数：PSV12cmH2O PEEP5-8cmH2O FiO20.4,撤机的流程与策略,几乎每天：评估实施再评估临床综合评估自主呼吸实验 (SBT)应及时找出SBT失败并需要立即通气支持患者的原因建立规范的流程NPPV在撤机过程中的策略常规氧疗 vs 无创通气补救 vs 无创通气序贯治疗,氧疗,有创通气,撤机方法,自主呼吸试验（SBT）逐渐递减PSV水平和SIMV频率NPPV辅助撤机,NPPV IPPV P60天内的撤机率 22/25 17/25 N S (88%) (68%) 有创通气天数 10.2 16.6 0.021 6.8 11.8 入住ICU天数 15.1 24.0 0.005 5.6 13.7 60天的存活率 92 72 0.009 ( Nava S. 1998 ),（通气48小时后，SBT试验失败者）,N Engl J Med 350;24 june10,2004,Patients Randomized (n=221),NPPV (n=114),Standard Therapy (n=107),Re-intubation (n=55),No intubation (n=59),No intubation (n=56),Re-intubation (n=51),Death(n=21),Death(n=7),Death (n=11),Death (n=4),AECOPD 患者NPPV辅助撤机的指征（中国多中心协作组）,1、急性发作前可以行走（有一定的功能储备）2、呼吸系统感染是急性加重和插管通气的主要原因3、经过抗菌药物治疗后感染得到控制4、下列辅助通气条件下稳定和没有气促 PSV 15 cmH2O FiO290%NPPV: BiPAP-S呼吸机，IPAP从6cmH2O逐渐递增到最大耐受；IPAP: 121 cmH2O; EPAP: 4 2 cmH2O,NIV,Oxygen,研究结论,在稳定期严重COPD患者的6分钟步行训练中，无创通气与单纯氧疗比较：改善运动耐受时间和健康相关生活质量此数据支持应用无创通气辅助运动训练需要更加大样本的临床研究,AECOPD 男 56y FEV1=9%预计值,AECOPD 男 56y FEV1=9%预计值,无创通气长期家庭应用治疗COPD慢性呼吸衰竭,临床报道：有效小型的研究：有效（血气和症状改善）大型多中心对照研究：不一致技术与操作规范不一，入选标准的差异，观察指标的差异，依从性和质控差缺乏严格质量控制的多中心对照试验,COPD睡眠相关的气体交换紊乱,正常人睡眠时通气下降：快速动眼期非快速动眼期 PaCO2 增加 3-7 mm Hg高碳酸血症性 COPD患者睡眠时通气明显下降 （Becker et al AJRCCM 1999）睡眠性高碳酸血症 ( 10 mmHg) 常见 与早晨PaCO2增高相关 ODonoghue et al Eur Resp J 2003,高碳酸血症性呼吸衰竭COPD 患者的睡眠研究,From: ODonoghue et al Eur Resp J 2003,全夜经皮监测显示 PCO2缓慢升高. 快速动眼期急性升高,早晨,85 例稳定期慢性呼吸衰竭的COPDNPPP 与单纯 O2 疗对照结果: 1) PaCO2稍降低 2) 改善气促和生活质量 3) 对病死率和住院需要无差异,无创通气在慢性气流受限中应用的澳大利亚试验 (AVCAL),R D McEvoy,1 R J Pierce,2 D Hillman, et al, Thorax 2009;64:561566,AVCAL,多中心平衡随机对照试验144 例长期氧疗依赖的 COPD患者随机分成NIV组和常规治疗组每6 个月测定一次,试验时间2 年,2年生存率,(HR) 0.63, 95% CI 0.40 to0.99, p=0.045;(修正的Cox 回归模型),NIV 组: 48/72 ( 67%) 应用 NIV 4小时/每晚,(Thorax 2009;64:561566),AVCAL : NPPV治疗稳定期COPD研究结论,2/3的 NIV 患者坚持治疗（ 平均使用时间 4.53.2小时/晚，较好的依从性）短期应用 NIV 可改善睡眠质量和睡眠性CO2潴留2年随访死亡率有一定的降低（HR：0.63, 95% CI：0.40 to 0.99, p=0.045 ）PaCO2, 和 FEV1无变化 一般健康状况、情绪和活动能力有下降SF36问卷和 情绪状态问卷(POMS)研究结论：在长期氧疗的稳定期COPD中，NPPV可以降低病死率，但生活质量有所下降,Non-invasive positive pressure ventilation for the treatment of severe stable chronic obstructive pulmonary disease: a prospective, multicentre, randomised, controlled clinical trial,（Lancet Respir Med 2014）,无创通气家庭长期应用是临床上特别关注的问题研究方法学存在明显的差异，结果相互矛盾本研究的特点： NPPV参数设置：PaCO2下降20%或以上，PaCO2 65 kPa (481 mm Hg).IPAP: 21.6 4.7cmH2O, EPAP:4.8 1.6cmH2O, 每天6小时以上内置监控依从性,病例入组的流程,（Lancet Respir Med 2014）,研究结果：降低病死率,临床应用不断增加一些研究显示长期应用“无创+氧疗”在有选择的患者中获益，特别是在有明显白天CO2潴留者可改善存活率，但不改善生活质量在合并OSA的慢阻肺患者中，CPAP显著获益（改善存活率和住院需求）,GOLD2014中对无创通气在稳定期COPD中作用的评述,GOLD 2014， P29,无创正压通气的系列临床研究,已经完成的研究治疗COPD急性呼吸衰竭其它原因引起的呼吸衰竭辅助早期撤机康复治疗改进面罩对死腔效应的影响改进面罩提高辅助通气的效果NPPV在SARS中应用的临床总结参与完成2项无创通气治疗COPD急性加重的全国多中心研究胸部术后的预防性应用,目前在研或刚完成的研究无创通气治疗型呼吸衰竭的全国多中心