DDW+ESD+EMR+终稿

ESD/EMR治疗进展专题,主要内容,食管肿瘤ESD治疗最新进展,中国食管鳞癌的内镜治疗现状及一项来自英国的早期Barrett食管癌的疗效比较研究,中国是食管癌高发和高死亡率的国家全球300,000人/年死于食管癌，其中半数发生在中国中国食管癌高发地区多数围绕在太行山脉附近中国食管癌的病理分型主要以鳞状细胞癌为主食管癌发病率和死亡率随着平均寿命的延长急剧上升60%的癌症发生在65岁年龄段，且这个年龄段的患癌死亡率为70%,中国食管鳞癌现流行病学现状,1959-1997年中国食管癌死亡率,Wang GQ. 2015 DDW Presentations,大多数食管癌患者(90%) 在首次确诊时，已属晚期截至目前，主要的治疗手段仍局限于以手术为基础的综合治疗方案处于晚期阶段患者的术后5年生存率为30%，但是I期患者5年生存率为70%-90%,中国食管鳞癌现诊疗现状,5年生存率,90%,95%2,Barrett食管腺癌,5年生存率95%3,1. 中国医学科学院 肿瘤医院/肿瘤研究所 CAMS PUMC2. Ciocirlan M, et al. Endoscopy 2007; 39(1):24-29. 3. Ell C, et al. Gastrointest Endosc 2007; 65(1):3-10.,食管鳞癌治疗：EMR和MBM比较,Wang GQ. 2015 DDW Presentations,（两组患者临床病理特征无统计学差异）,HGIN: 高级别上皮内瘤变；ESCC: 食管鳞癌；ER: 雌激素受体；MGIN: 中级别上皮内瘤变；LGIN: 低级别上皮内瘤变,食管鳞癌治疗：EMR和MBM比较,Wang GQ. 2015 DDW Presentations,结论,与EMR-cap相比，MBM更加快速且花费更低这两种方法均非常有效和安全考虑到低并发症和花费这两个问题，MBM与EMR-cap相比显著更具优势,EMR vs ESD治疗早期Barrett食管癌的疗效比较,研究目的：收集食管癌患者ESD治疗的数据与同一时期内EMR治疗的数据进行疗效比较,研究方法：,研究结果：,患者特征,病变特征,Chedgy F, et al. 2015 DDW Abstracts Tu1568.,EMR vs ESD治疗早期Barrett食管癌的疗效比较,患者比例 (%),所有并发症均得到内镜成功治疗,Chedgy F, et al. 2015 DDW Abstracts Tu1568.,EMR vs ESD治疗早期Barrett食管癌的疗效比较,Chedgy F, et al. 2015 DDW Abstracts Tu1568.,主要内容,食管肿瘤ESD治疗最新进展,EGJ部位肿瘤特定的ESD治疗,近10年来，西方国家EGJ肿瘤确诊率逐渐增加EGJ肿瘤通常由Barrett食管或贲门上皮发展而来经膈肌裂孔食管末端和全胃切除术是治疗EGJ肿瘤的金标准，但早期EGJ癌患者扩大范围切除方案存在质疑,EGJ肿瘤的发病和治疗现况,Park JJ. 2015 DDW Presentations,Siewerts分型与其ESD对应的适应症,改良的Siewerts分类-涉及EGJ腺癌,解剖学贲门,肿瘤中心距解剖学贲门的距离决定了肿瘤类型 1-3,EGJ: 胃食管交界处,1. Siewert JR, et al. Dis Esophagus 1996; 9:173-82. 2. Shearer CJ, et al. Surg 2007; 77:544-549.3. Mariette C, et al. Lancet Oncol 2011; 12:296-305. 4. Manner H, et al. Am J Gastroenterol 2008; 103:2589-2597.5. Koike T, et al. Dig Endosc 2013; 25 Suppl 1:20-8. 6. Ono S, et al. Gastrointest Endosc 2009; 70:860-866.,解剖学贲门,I型,II型,III型,-5cm,-2cm,1cm,5cm,如需要，使用透明帽提供较厚的、维持时间较长黏膜下液体垫 重复注射调整凝血模式快速凝血或预先凝血黏膜切口（深且连续）内镜直视下剥离,ESD治疗EGJ肿瘤的基本原则和关键点,Park JJ. 2015 DDW Presentations,ESD治疗EGJ肿瘤面临的困难及解决方法,Park JJ. 2015 DDW Presentations,ESD治疗EGJ肿瘤面临的困难及解决方法,Park JJ. 2015 DDW Presentations,ESD治疗EGJ的转归：临床病理,1. Kakushima N, et al. Endoscopy 2006; 38(2):170-174. 2. Hoteya S, et al. Digestion 2013; 87(1):29-33. 3. Yoshinaga S, et al. Gastrointest Endosc 2008; 67:202-209. 4. Hirasawa K, et al. Gastrointest Endosc 2010; 72:960-966.5. Imai K, et al. Surg Endosc 2013; 27: 2436-2445. 6. Omae M, et al. Gastric Cancer 2013; 16:147-154.7. Yamada M, et al. Endoscopy 2013; 45: 992-996.,ESD治疗EGJ的转归：长期预后,1. Kakushima N, et al. Endoscopy 2006; 38(2):170-174. 2. Hoteya S, et al. Digestion 2013; 87(1):29-33. 3. Yoshinaga S, et al. Gastrointest Endosc 2008; 67:202-209. 4. Hirasawa K, et al. Gastrointest Endosc 2010; 72:960-966.5. Imai K, et al. Surg Endosc 2013; 27: 2436-2445. 6. Omae M, et al. Gastric Cancer 2013; 16:147-154.7. Yamada M, et al. Endoscopy 2013; 45: 992-996.,总结,尽管手术仍是非根治性切除的标准治疗方案，但是当已经进行了 根治性切除术后ESD也可以成为浅表EGJ肿瘤治疗的有效可选方案,准确的ESD术前评估和适当的患者选择对于是否能够获得良好效果 至关重要,仍需要后续的大规模和长期研究数据证实ESD的常规临床应用,Park JJ. 2015 DDW Presentations,主要内容,食管肿瘤ESD治疗最新进展,一项判断ESD治疗EGC长期预后的来自日本的多中心研究,研究目的：,本研究旨在评估EGC患者ESD治疗后的长期转归,研究方法：,中位随访56个月,研究目标：局部复发或远处转移患者的临床病理特征临床病程和转归,Tanabe S, et al. 2015 DDW Presentations,一项来自日本判断ESD治疗EGC长期预后的多中心研究,局部复发率和转移性复发率局部复发的患者/病变特征局部复发患者的临床病程和转归远处转移的患者/病变特征远处转移患者的临床病程和转归,具体评价指标,Tanabe S, et al. 2015 DDW Presentations,研究结果：局部复发率和远处转移率,Tanabe S, et al. 2015 DDW Presentations,扩大适应症患者中局部复发率显著高于绝对适应症患者(1.26% vs. 0.22%)；且6例 (0.14%)出现远处转移,研究结果绝对和扩大适应症原发灶复发临床病理特征,D: 分化型；UD: 未分化型；NE: 不可评估；混合型：分化和未分化,Tanabe S, et al. 2015 DDW Presentations,绝对适应症患者中，至局部复发中位时间显著长于扩大适应症患者 (15个月 vs. 8个月),研究结果原发灶复发病例的临床病程,绝对适应症,扩大适应症,Tanabe S, et al. 2015 DDW Presentations,治疗局部复发病灶过程中，85%绝对适应症或扩大适应症患者进行进一步的内镜治疗，并且均选用ESD,研究结果扩大适应症转移的病例特点,WD: 高度分化；MD: 中度分化；UD: 未分化；LN: 淋巴结,Tanabe S, et al. 2015 DDW Presentations,扩大适应症淋巴结转移的患者中仅3例患者死于胃癌，死亡率为0.07% (3/4202),远处转移的实例图片,混合型黏膜内胃癌伴ESD术后淋巴结复发和肝转移,未分化,#6淋巴结,Tanabe S, et al. 2015 DDW Presentations,未分化,分化,0-IIa UL(-) M 5540mmLy0, v0, pHM (-), pVM (-)ESD术后发生淋巴结转移(#6),研究结果临床病程,转移性淋巴结(16个月后),疾病进展(肝转移),疾病进展(34个月后),死亡,Tanabe S, et al. 2015 DDW Presentations,10000,1000,100,10,1,CA 19-9 (U/ml),CEA (ng/ml),CEA: 癌胚抗原,术后报道局部复发率：EMR为1.9%-6.6%1,2，ESD为0.2%-3.7%3,4。该研究总体局部复发率仅为0.6% (67/10,658)EGC患者中报道的手术相关死亡率为0.35% (3/851)1。考虑到手术的风险性，ESD可以作为扩大适应症患者的一个可选方案6例远处转移患者中有3例属于分化类型为主的混合型肿瘤，因此需要 谨慎进行术前诊断工作,讨论,1. Kojima T, et al. Gastrointest Endosc 1998; 48(5):550-554. 2. Oda I, et al. Gastric Cancer 2006; 9(4):262-70. 3. Tanabe S, et al. Gastric Cancer 2014; 17(1):130-136. 4. Takenaka R, et al. Gastrointest Endosc 2008; 68(5):887-894.,研究结论,ESD可以为早期胃癌患者提供很好的局部控制。绝对适应症和扩大适应症患者的局部复发率均较低,尽管转移性复发的情况非常罕见，但仍需在术前做好转移性复发可能性分析，并且对符合扩大适应症范畴的患者需进行仔细随访,Tanabe S, et al. 2015 DDW Presentations,主要内容,食管肿瘤ESD治疗最新进展,结直肠肿瘤的内镜治疗：ESD vs. EMR,日本结直肠肿瘤学会2010结直肠癌治疗指南,浸润深度1000m,Saito Y. 2015 DDW Presentations,诊断模式腺体开口形式,腺体开口形式,侵犯模式,非侵犯模式,侵犯模式,Fujii T, et al. Endoscopy 2001; 33(12):1036-1041. 2. Matsuda T, et al. Am J Gastroenterol 2008; 103(11):2700-2706.,结直肠放大NBI分级,NBI: 窄带成像技术,Saito Y. 2015 DDW Presentations,结直肠肿瘤ESD治疗的优势与劣势,P-EMR: 分片内镜下黏膜切除术,Saito Y. 2015 DDW Presentations,结直肠肿瘤P-EMR治疗的劣势,优势：整块切除率较高，无肿瘤大小限制劣势：有些 病灶无需整块切除，耗费时间,可能忽略SM浸润或ly/v浸润，从而失去其他适当治疗的机会局部复发率高，浸润性复发虽罕见但风险较大,结直肠LST-G/LST-NG到底选用ESD还是EMR?,LST-G：侧向发育型肿瘤颗粒型；LST-NG：侧向发育型肿瘤非颗粒型,Saito Y. 2015 DDW Presentations,结直肠肿瘤ESD治疗的确切适应症,Saito Y. 2015 DDW Presentations,结直肠肿瘤非侵犯模式ESD/EMR的适应症,1.Saito Y. 2015 DDW Presentations 2. JGES guidelines for colorectal endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection。Digestive Endoscopy 2015; 27: 417434,结直肠肿瘤P-EMR的适应症,P-EMR是否能治疗LST-G？,大部分LST-G，可通过P-EMR治疗！,Saito Y. 2015 DDW Presentations,ESD/EMR治疗结直肠肿瘤转归观察,一项比较ESD和EMR作为根治性切除方式治疗大型结肠肿瘤临床转归的研究1一项比较ESD/EMR治疗大型结直肠肿瘤临床转归的前瞻性 随机对照研究2一项ESD治疗结直肠癌疗效和安全性的注册研究3,1. Saito Y, et al. Surg Endosc 2010; 24(2):343-352. 2. Tanaka H, et al. 2012 DDW Presentations3. Yutaka S, et al. JGES Colorectal ESD Study Group,(均来自日本),一项比较ESD和EMR作为根治性切除方式治疗大型结肠肿瘤临床转归的研究,Saito Y, et al. Surg Endosc 2010; 24(2):343-352.,结论,尽管ESD相比EMR手术时程较长，但ESD整块切除率和治愈率较高,一项比较ESD/EMR治疗大型结直肠肿瘤临床转归的前瞻性随机对照研究,ESD(日本) vs. EMR(澳大利亚)内镜切除后监测,Tanaka H, et al. 2012 DDW Presentations,ESD和EMR的临床转归,Tanaka H, et al. 2012 DDW Presentations,ESD组完全切除率和整块切除率显著高于EMR组ESD组黏膜下浸润比例显著高于EMR组，可能是因为在澳大利亚未 进行SM浸润深度的检查，因此当疑似有SM浸润时均选择手术治疗,患者随访,Tanaka H, et al. 2012 DDW Presentations,ESD组局部复发率显著低于EMR组 (0% vs. 8.3%)EMR组有更多患者在等待CS监测，这潜在增加了EMR组局部复发率,研究结论,Tanaka H, et al. 2012 DDW Presentations,考虑到手术并发症发生率较低（ESDEMR），ESD在日本有望成为门诊手术方式,CS: 结肠镜检,与EMR相比，ESD治疗结直肠肿瘤的完全切除率和整块切除率显著 较高，且无局部复发风险,一项来自日本ESD治疗结直肠癌疗效和安全性的注册研究,Yutaka S, et al. JGES Colorectal ESD Study Group,结直肠ESD的转归,*一个病人因为术后出血需要输血 (0.06%) 。* *需要紧急手术患者8例(0.5%) (4个术中穿孔，4个术后穿孔),（2010.8-2012.1）,Yutaka S, et al. JGES Colorectal ESD Study Group,这是在JGES领导下的第一个国家注册管理的研究。整块切除率95%，并发症小于10%鉴于这些引人注目的结果，在结直肠早期肿瘤淋巴结转移风险很小的患者我们提倡使用ESD代替腹腔镜手术。,总结,Yutaka S, et al. JGES Colorectal ESD Study Group,也有一些日本以外ESD治疗结直肠肿瘤的数据，这些数据都来自专业中心很资深的专家。一些全国性的调查（包括一些样本量不大的中心）也得出了同样的结果，进一步支持了广泛应用结直肠ESD作为无淋巴结转移早期结直肠肿瘤的标准治疗的观点。,讨论,感谢关注!,2015DDW-ESD相关内容集锦,ESD治疗,Tailored ESD for Esophagogastic Junction Tumors EGJ部位肿瘤特定的ESD治疗ESD for Esophageal Squamous Cell Early Cancer in China 中国食道鳞癌的ESD治疗Colon ESD: The Right Approach for Large, Difficult and Recurrent Polyps 结肠ESD: 治疗大型、难治性复发性息肉的有效方法Long term outcomes and prognosis of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer: A multi-institutional joint study 一项评估ESD治疗EGC长期转归和预后的日本多家机构联合研究,EMR治疗,Endoscopic Mucosal Resection May Not Be Appropriate for All T1a Gastric Cancers 内镜下黏膜切除术并非适用于所有T1a胃癌Factos Predictive of Complications and Recurrence after Endoscopic Mucosal Resection内镜下黏膜切除术后并发症和复发的预测因素Delayed bleeding risk score for colorectal endoscopic mucosal resection结直肠内镜下黏膜切除术延迟出血风险评分,内镜管理与治疗技术,Endoscopic Management of Perforations and Fistulas: The Indian Experience穿孔和瘘管的内镜管理：印度经验Endoscopic therapy using Balloon Enteroscopy使用气囊小肠镜进行内镜治疗Endoscopic Minimally Invasive Surgery: Difficulties and Challengs内镜微创手术：困难和挑战,ESD: 内镜下黏膜剥离术；EMR: 内镜下黏膜切除术,Back up 1,内镜下黏膜剥离术(ESD)治疗优势,微创技术，治愈效果佳 被广泛接受的ER整块切除的新方法 适用于几乎所有黏膜肿瘤，无论肿瘤大小、形态和位置 近期已被用于临床治疗实践,Back up2,早期EGJ腺癌的淋巴转移情况,Hlscher AH, et al. Ann Surg 2009; 250(5):791-797.,Back up 3,