第十三章 病案书写

第十三章 病案书写,概述(一)中医“病案”的含义 病案又称“病历”，诊籍，是记载患者疾病发生发展、演变预后、诊断治疗、防护调摄及其结果的原始档案，也是复诊、转诊、会诊及解决医疗纠纷、判定法律责任、医疗保险等事项的重要资料和依据。（二）病案的意义 病案作为第一手信息资料，对中医医疗、保健、教学、科研、医院管理起着重要的作用。病案书写是临床医师必要的基本功，反映着临床医务工作者医疗技术、科学作风和文化修养的水平。（三）病案的沿革汉淳于意，首创“诊籍”。宋许叔微伤寒九十论是我国第一部医案专著等。,第一节 病案的内容与书写要求一、病案书写通则病案的内容和要求，应依照中医病案规范（试行）的规定（一）文字、格式、用语及书写要求1、中医病案内容的书写要求：内容完整重点突出等2、简化字的使用标准：应以中华人民共和国语言文字工作委员会1986年10月10日发布的简化字总表为准。3、病案书写中要正确使用标点符号4、病案书写用笔的要求5、病案中每页均填写患者姓名、病案号和页序号6、中医术语的正确使用7、病案中正确的护理记录8、病案中的数字按1995年12月13日国家质量技术监督局发布的出版物上数字用法的规定书写。9、病案中的计量单位10、病案书写的纸张要求,（二）病案书写的时限1、门诊病案和急诊病案中的各种记录及住院病历中的“首次病程记录”、“抢救记录”、“手术记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程 记录”等要求即时完成。2、住院病历、住院记录、死亡记录要求在24小时内完成。3、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡1周内完成，必要时及时讨论，住院病案要求在出院后48小时内完成归档。4、“病案首页”实行按科室（或病区）签署首页制度，要求在出院后2周内完成。（三）病案书写人员资格要求1、未获得执业医师资格者须书写住院病历。2、获得执业医师资格者可书写住院记录。3、进修医师是否书写住院记录由所在进修单位决定。,（四）病案的阅批1、病案不得涂改、挖补或剪贴2、住院医师负责指导和督促实习医师，进修医师书写病案，并负责阅改住院病历，主治医师负责阅改住院记录，并负责病案质量；正、副主任医师及科室（病区）主任应经常检查病案质量。3、住院病案在一页中阅改超过三处，须重新抄写。4、住院病案经各级医师签署首页并归档后，不得再做任何修改。（五）其他要求1、书写病案要求做到认真、准确、客观、符合病情。2、每份住院病案中必须有“住院记录”。3、每份病案一般应体现三级医师查房。4、各项化验、检查报告单分类粘贴，整齐有序、标记清楚。5、出院前要清点患者诊疗资料是否齐全。6、本规范适用于全国各级中医、中西医结合医疗机构。,二、病案的标题名称使用规范1、病案 2、门诊病案 3、急诊病案 4、住院病案5、住院病历 6、住院记录 7、病程记录 8、交班记录9、接班记录 10、转出记录 11、转入记录 12、阶段小结13、出院记录 14、死亡记录 15、术前讨论记录 16、手术记录 17、诊断三、住院病案内容排列顺序（一）住院期间病案内容排列顺序（二）出院后病案内容装订顺序,完整病历的格式（一）（24小时内完成，一般由实习医师书写）,一般资料姓名 性别年龄 婚姻民族 职业籍贯 住址入院时间 记录日期病史叙述者 可靠程度,完整病历的格式（二）,主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史,完整病历的格式（三）,体格检查 专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 初步诊断:中医诊断：疾病诊断证名诊断 西医诊断： 医师签名：,四、中医病案书写的重点内容（一）主诉的确定与正确书写1、主诉的含义：主诉是指病人就诊时最感痛苦的症状或体征及其持续时间。2、主诉的确定对临床有重要的意义（1）提示病情的轻重缓急及其救治原则。（2）确定询问或检查的主次和顺序。（3）确定病种和辨别病位或病性的主要依据。（4）决定现病史与既往史书写的内容。,主诉的书写要求,1主诉要简明扼要，主诉一般只允许有13个，不20字 2有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3.主诉只能写症状或体征，而不能用病名（证）名代替，不用诊断用语，4. 主诉的时间要求写清楚，能反应疾病起病方式。 如：持续时间为1h急性 持续时间为20年慢性 5.主诉症状的确切部位、性质、程度等尽可能将其描述清楚。6.主诉应是精炼的医学术语，不照搬患者的言词,特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿（ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院（3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。,现 病 史（一）,是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。,现 病 史（二）,1、起病情况：起病日期、缓急 2、可能的原因及诱因 3、主要症状的系统描述（症状特点）：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧的因素。,现 病 史（三）,（1）部位：上腹痛考虑为胃、十二指肠、 胰腺疾病 右下腹痛阑尾炎（2）性质：灼痛、绞痛、胀痛、割痛、刺痛（3）持续时间： 胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发 性加剧（4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解,现 病 史（四）,4、病情发展与演变（1）好转：通过治疗后（2）间歇性（时好时坏）如溃疡病、活动期有 症状 ，愈合期无症状（3）逐渐加重（4）加剧：如肺结核（慢性）肺气肿、有轻 度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。,现 病 史（五）,5、伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。（1）腹泻伴呕吐可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食 等）（2）腹泻伴里急后重可能为菌痢（3）急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又 出现黄疸和休克，要想到有急性胰腺炎的可能。 某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现 （如肺癌可能出现痰带血）这种没有出现的症状， 称为阴性症状（可能出现而没有出现的症状）往往 具有重要的鉴别意义。在病历中应记述。,现 病 史（六）,6、诊疗经过：（1）病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？（2）作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。7、病后一般情况的变化：饮食、大小便、睡眠、体力、体重的变化。 咯血、发热等不能放在此处描述,4.既往史： 了解病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病(包括各种传染病)、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。5.系统查询： 按身体的各系统进行详细的询问可能发生的疾病，它可以帮助医生在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系。 系统查询提要如下：,系统回顾,呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿系统：造血系统：内分泌系统及代谢：神经系统：肌肉骨骼系统：,6.个人史：了解可能的病因及诱发因素 社会经历：出生地、居住地、居留时间、文化程度、生 活状况、业余爱好 职业及工作条件：工种、劳动环境、工业毒 物接触及时间 习惯及嗜好：卫生习惯、饮食规律及质量、 烟酒嗜好及量、其他异嗜物、毒品 冶游史：不洁性交史及性病病史,7.婚姻史： 未婚或已婚，结婚年龄，配偶身体状况，性生活情况， 夫妻关系8.月经史： 行经期(天) 初潮年龄 月经周期(天) 末次月经时间或绝经年龄 经血量和颜色，有无痛经，白带情况,9.生育史： 妊娠及生育次数、年龄、人工或自然流产次数、有无死 产、手术产及产褥热。男性有无患有影响生育的疾病10.家族史： 家庭成员之健康状况，有无同样病史，有无与遗传有关 的疾病史:如血友病、白化病、糖尿病、哮喘病、高血压 病、精神病，有无传染病史：如结核、肝炎、AIDS 如有死亡，则需问明死因及年龄。,（二）现病史与既往史的划分及书写要求1、现病史与既往史的划分现病史是指当前所患病症的病史。既往史是指过去所患疾病的病史，两者的时间界定主要是根据主诉所定病症及其所记时间为准，即主诉所述病症及其时间之内都属现病史的内容，主诉所述病症及其所定时间以外的其他疾病则属既往史的内容。正确的划分现病史与既往史，不仅首先要确定好主诉的内容及时间，并且也要根据病情进行综合分析。2、书写要求（1）发病时间、发病诱因，发病缓急等。（2）入院前在其他医院的检查、诊断和治疗要详细记录。（3）现在症状应书写清楚。,（三）病案中“诊断”的内容及书写1、中医病案书写中所规定的“诊断内容”：应包括中医诊断和西医诊断，中医诊断又包括病名诊断和证名诊断。2、中医病名、证名诊断要求：（1）要使用中医的病名、证名，而不能以西医病名、综合征等代替。（2）不能将病名与证名合并为一进行诊断。（3）若现存有几种病，应按重要的、急性的、本科的在先，次要的、慢性的、他科的在后的顺序分行排列。（4）若对具体病种尚不能当即明确诊断时，可采用“（症）待查”等诊断形式，但当病名诊断一旦明确，则应及时予以纠正。（5）证名诊断一般将病位、病性等综合为一个完整名称。,第二节 中医病案书写格式一、住院病案1、现病史的内容：围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。内容包括：（1）起病情况：发病时间、地点、起病缓急、前驱症状，可能的病因和诱因。 （2）主要症状：特点及演变情况 （3）伴随症状：描述伴随症状的有关情况 （4）结合中医“十问”，记录目前情况 （5）诊治情况：如果入院前经过诊治、应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接授的主要治疗方法（药物治疗应记录药物名称、用量、用法等）及其使用时间效果。诊断名称应加引号。 （6）如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段