岗前培训病历书写

病历功能、书写规范及注意事项,什 么 是 病 历 ?,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。,什么是病历书写？,病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,最基本的书写要求,客观、真实、准确、及时、完整；住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水；门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水；原则上用中文，外文缩写要规范；必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语。,一、患者权益与病历功能,1、病历涉及的患者权益 有知情权 生存权 隐私权 财产权,2、传统病历的作用,医疗 研究 教学,3、病历的新功能,医疗付款 法律证据 医疗、研究、教学 医院管理及其他,二、病历收发室在医疗诉讼中的危险因素1、记录的及时性入院记录或24小时内出入院病人记录要 在24小时内完成；首次病程记录在8小时内完成；主治医师查房应在患者入院后48小时内 完成；,出院记录或死亡记录应在出院或死亡 后24小时内完成；及时记录各种检查、操作，包括其过 程及结果；,手术记录在术后6个小时内必须完成；及时填报各种传染病报表及肿瘤报告。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。,2、记录人的不合法性,入院记录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡讲座必须由住院医师书写；手术记录原则上应由手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必须有第一手术者审阅签名负责；,由实习医师书写的各项记录，须经其上级医师审阅作必要的修改和补充并签名；出院记录、死亡记录及死亡讨论必须有住院医师、主治医师双签名；,3、不合法的修改记录,书写过程中出现错字时，应当用双线划在错别字上，保留原始记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,4、不合法的出具证明,医师所签署的诊断、治疗、流行病学等证明或者有关出生、死亡等证明文件必须经过亲自诊查、调查才可出具；执业医师法第三十七条：医师在执业活动中，违反本法规定，出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件，由县级以上人民政府给予警告或者凭令暂停6个月以上1年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任；,病历书写要点,主要内容,一、必须做到的部分 如：单项否决的乙级病历14项 和 丙级病历1+3项二、能够做到的部分（需要认真做、大量做） 如：病历书写的一些基本规范（硬性要求）三、要努力做好的部分 如：有关医疗事故技术鉴定需要提交的材料类,一、必须做到的部分,乙级病历，单项否决：1、涂改、伪造病历内容或严重的拷贝错误 ；2、未在24小时内完成或非执业医师书写入院记录（再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录） ；3、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成；4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成 ；,必须做到的部分乙级病历，单项否决：5、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录；6、手术无术前讨论记录或手术者未参加讨论 ；7、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字；8、无麻醉记录 ；9、缺手术安全核查记录；,必须做到的部分,乙级病历，单项否决：10、缺手术清点记录 ；11、缺病重（病危）患者护理记录； 12、缺患方签名的知情同意书；13、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成 ；14、首页主要信息未填写。,必须做到的部分,丙级病历，单项否决：缺入院记录；存在三项乙级病历单项否决项目。,二、能够做到的部分,病历书写基本要求 如 住院病历有关内容： 包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、 手术、麻醉、输血、特殊检查（治疗）同意书; 病危（重）通知书、医嘱单、体温单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等.,三、需要努力做好的部分,有关医疗事故技术鉴定的材料包括：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件； （二）各种告知书、记录单、辅检报告、.；（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件。,需要努力做好的部分,写好上述各种记录的要点有内涵：1、要体现出诊疗措施的合理性、及时性、先进性、有效性，合法合规。2、要重点突出、理由充分、用词恰当、语句简炼、旁征博引，反映出书写人的知识性（广度）和专业性（深度），力求体现出个人、学科和医院的医疗技术水平！,四、病历书写基本要求,1、病历书写原则： 客观、真实、准确、及时、完整、规范。,2、用笔颜色： 蓝黑墨水、碳素墨水： 蓝或黑色油水的圆珠笔：复写。 红色墨水笔： “取消” 并签名、药敏皮试(+)、体温单 计算机打印病历: 符合病历保存要求。,病历书写基本要求,3、文字： 使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,病历书写基本要求,4、修改：不许涂改。修改方法： 错字上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改范围：不限,病历书写基本要求,5、权限（签名）:严格按照规范规定的内容书写后，由相应医务人员签名。 入院病历：本院注册医师 / 实习、试用期医务人员；入院记录等:进修医务人员,视胜任情况、由本院认可后；手术记录（术者P79）、手术同意书(术者、经治医、患者P107、P117) (模仿代签名):不可（详见山东省病历书写规范P5及P215等）,病历书写基本要求,病历书写基本要求,6、日期和时间：使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。 一般记录至年月日时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 书写方式： 如：2010年4月20日下午2点20分，书写为2010-4-20, 14:20 或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm记录方式 注意：应与医疗行为相符（避免时间顺序矛盾）,病历书写基本要求,7、时限（重要） 门（急）诊病历:患者就诊时即时完成； 抢救记录：抢救结束后6小时内； 首次病程记录：8小时内 ； 入院记录、出院(死亡)记录、手术记录、转科记录、交接班记录： 24小时内； 上级医师首次查房记录：48小时内； 死亡病例讨论记录：7天内； 阶段小结：每个月一次； 病程记录：病危 1次/每天、病重 1次/2天、 稳定 1次/3天； 化验单、医学影像检查资料等：结果出来后24小时内归入病历； 病案首页：24小时内 。,8、页码：门（急）诊病历、住院病历。病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、病历号等），标注页码，排序正确每一内容从起始页标注页码，如入院记录第1、2.页，病程记录第1、2.页等。 纸张大小、质地：统一,病历书写基本要求,9、计算机打印病历（P5、P226）：按照卫生部病历书写规范的内容录入（确认后系统显示电子签名）并及时打印，由相应医务人员手写签名。医疗机构应统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并已签名的病历不得修改。,病历书写基本要求,病历书写基本要求,（一）入院记录 指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 入院记录：入院后24小时内 书写要求 再次或多次入院记录：入院后24小时内 24小时内入出院记录： 出院后24小时内 24小时内入院死亡记录 ：死亡后24小时内,1、入院记录书写内容及要求,（1）患者一般情况： 姓名、 性别、 年龄、 民族、 婚姻状况、 出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述。,（2）主诉患者就诊的主要症状(或体征) + 持续时间。简明扼要，高度概括，一般不超过20个字，导出第一诊断。一般用症状学名词，原则上不用诊断名称或辅助检查结果。 主诉症状多项：以时间顺序、不超3个。 时间尽量准确（避免数天、多年、近期等模糊概念）。,入院记录书写内容及要求,（3）现病史（重要）： 指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情 ，应按时间顺序书写 1）发病情况：发病时间、地点、起病急缓、前驱症状、可能的原因或诱因等 2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、 性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3）伴随症状：记录有无伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。 5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 6）与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起 一段予以记录。,入院记录书写内容及要求,（4）既往史： 指患者过去的健康和疾病情况 。 内容：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等7项。与本次疾病无紧密关系，且不需治疗的疾病情况应记录在既往史中；仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后予以记录。患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号（“”）。,入院记录书写内容及要求,（5）个人史，婚育史、月经史，家族史个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。 （死亡，遗传疾病）,入院记录书写内容及要求,（ 6）体格检查：按照系统、检查顺序进行书写。体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠，肛门，外生殖器（必要时检查），脊柱，四肢，神经系统等 。 （7）专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 （除小儿内科和成人内科系统外，其他专科均应书写）,入院记录书写内容及要求,（8）辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果。如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。,入院记录书写内容及要求,（9）初步诊断：指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（难以明确的可用主要症状或体征的原因待查，及可能性较大的诊断，如发热原因待查，肠结核？）诊断应名称规范、全面，尽可能包括：病因诊断、病理解剖部位、病理生理诊断、疾病的分型与分期、并发症和伴发疾病诊断。诊断可分为：初步诊断、最后诊断、补充诊断、更正诊断。,入院记录书写内容及要求,入院记录书写内容及要求,（10）医师签名： 由书写入院记录的经治医师签名。 患方签名：如：病史记录属实，与患者关系： 大都是出于医疗安全考虑，已有许多医疗机构实行。,入院病历（俗称大病历）,由实习医师、试用期医师书写，经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 含：系统回顾（呼吸、 循环、消化、泌尿、 造血、 内分泌及代谢、神经精神、肌肉骨骼系统）及 病历摘要。不能代替入院记录, 不归入病案 。,医疗告知对象,患者本人 : 患者的监护人 : 委托代理人:近亲属或关系人:医疗机构负责人或被授权的负责人:,民法通则完全民事行为能力人 (1) 18周岁以上的公民（即成年人）； (2) 1618周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的。无民事能力行为能力人 （1）不满10周岁的未成年人。（2）不能辨认自己行为的精神病人包括痴呆症人。 限制性民事行为能力人：分限制性和无民事行为能力人 (1) 年满10周岁且精神正常的未成年人，但16周岁以上不满18周岁以自己的劳动收入为主要生活来源的人除外。 (2)不能完全辨认自己行为的后果且已成年的精神病人包括痴呆症人。 法定代理人（监护人）及顺序： 未成年人: 父母, 祖父母、外祖父母, 成年兄姐, 其他近亲属 精神病人: 配偶 ，父母, 成年子女, 其他近亲属近亲属（及顺序）：配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，孙子女、外孙子女 。,知情同意书履行的主体-谁签名？,医方：由具体实施医疗活动的医务人员进行告知并签字 。患方：病历书写基本规范 具备完全民事行为能力：患者本人或授权委托人 不具备完全民事行为能力：监护人 因病无法签字、实施保护性医疗措施：近亲属、关系人 抢救：医疗机构负责人或者被授权的负责人,告知内容,患者病情 医疗措施及其理由医疗风险 有无其他可替代的诊疗方法 相关诊疗费用医疗活动中其他应告知内容,告知的要求,如实告知充分告知通俗告知 有效告知明确告知及时告知书面告知,山东省卫生厅 关于进一步完善医患沟通制度的意见 鲁卫医发2008 3号（2008.7.28),保证医患双方获得有效沟通，医患沟通率100%，患方对沟通满意率90%；医疗服务信息、价格和费用、贵重药品和特殊检查等知情同意率达到100%。,患者住院期间，医护人员应认真向患方介绍疾病进展及预后、主要诊疗措施、取得的预期成效、拟行诊疗方案、需要患方配合事项。在进行手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗以及临床试验、药品试验、医疗器械试验时，应当获得患者及家属书面知情同意；在患者病情变化时、变更诊疗方案、高值医用耗材、贵重药品使用、发生欠费、术前术中改变手术方式以及超医保范围药品、项目使用时，根据患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同级别的医护人员采取适当方式随时进行沟通，保证诊疗工作顺利进行。,手术同意书,是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。外请专家：手术指导者 手术者,麻醉同意书,指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。,输血治疗知情同意书,指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。血液制品同一次住院多次输血(血液制品),按照临床输血技术规范操作检验项目临床大量输血申报单输血记录单病程记录患者输血不良反应回报单,特殊检查、特殊治疗同意书,指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。 同一次住院期间多次相同检查、治疗,特殊检查（治疗）范围,医疗机构管理条例实施细则第88条 ：1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。2、由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不 良后果和危险的检查和治疗。 3、临床实验性检查和治疗。 4、收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。,病危（重）通知书,指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方，另一份归病历中保存。,使用自费药品/耗材/诊疗项目/服务设施告知同意书 拒绝或放弃医学治疗告知书 自动出院或转院告知书劝阻住院患者外出告知书尸体解剖告知书,处方管理办法 （卫生部令第53号） 处方包括医疗机构病区用药医嘱单。,药品名称,使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号 医师开具处方应当使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 医师开具院内制剂处方时应当使用经省级卫生行政部门审核、药品监督管理部门批准的名称。,药品剂量与数量,用阿拉伯数字书写。剂量：应当使用法定剂量单位： 重量：克（g）、毫克（mg）、微克（g）、纳克（ng）； 容量：升（L）、毫升（ml）； 国际单位（IU）、单位(U)； 中药饮片以克（g）； 片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位； 溶液剂：支、瓶； 软膏及乳膏剂：支、盒； 注射剂：支、瓶为单位，应当注明含量； 中药饮片：以剂为单位。,给药途径、次数、时间,给药途径：口服(po)、皮下注射(sc或ih)、皮内注射(ic)、肌肉注射(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(iv drip或iv gtt)；.给药次数：每天1次(qd)、每天2次(bid)、每天3次(tid)、每天4次(qid)、隔天1次(qod)、每两天1次(q2d)、每6小时1次(q6h)；.给药时间：饭前(ac)、饭后(pc)、睡前(hs)、每天早晨(qm)、每天晚上(qn)、每周(qw)、需要时(sos)、必要时(prn)、立即(St或Stat),为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。盐酸哌替啶处方为一次常用量。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,3、长期医嘱及长期医嘱单,长期医嘱指自医师开写医嘱时起，可继续遵循至医嘱停止的医学指令。长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病历号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等。,常规医嘱开出时间同日、时开写的多项医嘱同一医师在同日、同时开写的多项医嘱转科、进行手术、分娩时重整医嘱,4、临时医嘱及临时医嘱单,临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。临时医嘱书写在临时医嘱单上。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。,临时医嘱的内容包括： (1)各种辅助检查(化验、超声、X线、CT、MRI、病理等)检查项目名称。 (2)特殊检查(治疗)、有创诊疗操作名称。 (3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备等。 (4)药物敏感试验。 (5)临时应用的药物。 (6)会诊、抢救、出院、转科等医嘱辅助检查(化验、超声、X线拍片、CT、MRI等)“执行者签名”一栏由护士填写,五、辅助检查报告单,指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。由相应相应医务人员签发。诊断性临床报告应当由执业医师签发。 辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。 临床检验报告：,疾病诊断的构成 病因+ 部位+临床表现+病理疾病诊断的填写顺序：基本原则 （1）主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后。 （2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 （3）本科疾病在前，他科疾病在后。 （4）对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后 。,二、 中华人民共和国侵权责任法,第七章 医疗损害责任第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。,三、医疗事故处理条例,医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。,第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销