病案信息上报暨主要诊断的选择和手术操作栏的填写

,医务处 2015年,病案信息上报暨疾病诊断的选择和手术操作栏的填写,2,病案首页的意义,正确填写主要诊断和其他诊断,如何正确填写手术、操作栏,病案首页培训,一、正确填写病案首页的意义,1、是国家实施DRG付费的主要依据，将直接关系到医院、科室和个人的的经济收入；2、是医院等级评审的需要（1）自评（书面评价）（2）现场评价（资料准备）（3）指标评价（医疗信息统计评价）（4）社会评价（第三方评价）,病案首页培训,3、病案首页是医院信息检索的重要依据4、是卫计委对医院医疗服务绩效评价的重要工具 评价指标来源病案首页，其重要内容包括主要诊断、合并症与伴随病（其他诊断）、手术和操作三部分。,病案首页培训,DRGs疾病诊断相关组(diagnosis related groups,)是卫计委对医院医疗服务绩效评价的重要工具，其相关内容包括产能、效率和质量。 （1）产能指医院治疗疾病的种类和技术难度（CMI）; （2）效率指治疗同类疾病所花费的费用和平均住院日； （3）质量指低风险病例死亡率（2/万） 所谓低风险疾病是指无严重合并症或伴随病的一般手术及内科疾病。,病案首页培训,DRGs作为医院医疗服务绩效评价的重要工具，也是卫生行政部门对医院进行综合评价的最重要的手段。2010年在北京市临床重点专科评审时，利用历年出院的病案首页数据库对临床专科进行评价（主要包括主要诊断、合并症与伴随病、手术和操作三部分）。当时评价内容包括现场评估（1000分）和DRGs评估（800分），然后进行排序，确定市重点专科。,病案首页培训,2013年，北京市卫生局对北京市55家综合医院，围绕医疗服务绩效的核心内容，对医疗机构的住院服务能力、效率和医疗安全三个维度进行绩效评估。评估采用的病例是北京市各医院住院时间低于60天的住院病例。评估结果如下：,病案首页培训,一、服务范围和技术难度,病案首页培训,二、服务效率,病案首页培训,三、医疗安全,病案首页培训,二、主要诊断的正确填写,由于DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，医师在填写诊断名称时，一定要把主要诊断填写规范。 （一）诊断名称要规范 1、多数诊断只包括：病因+部位+临床表现三个部分 即： 病因 + 部位 + 临床表现 结核性 胸膜 炎 部位 + 病理 左上肺 鳞状细胞癌,2、所有诊断要有相应的诊断依据。 原则： 不能根据某一次化验结果来下诊断，要有相应的临床表现及其他症状体征辅助检查来明确诊断。 比如：低钾血症、高氯血症、白细胞减少症等。,3、常见疾病的正确书写（1）2型糖尿病，正确诊断为“2型糖尿病伴有血糖控制不佳”。（2）血液透析，正确诊断为“慢性肾病x期、高钾血症”（3）混合性酸碱平衡失调，应为“呼吸性酸（碱）中毒，代谢性酸（碱）中毒”。（4）慢阻肺伴急性加重，应为“慢阻肺伴感染”。（5）矽肺病人住院，主要诊断为“肺部感染”。,（6）脑梗死，应为“XXX（定位或定性）脑梗死”，比如“腔隙性脑梗死”。（7）心肌梗死 临床上尽可能的不用“心肌梗死”这样的诊断。因为“急性”、“慢性”“复发性”、“透壁性”、“心内膜下”这样的形容词和具体的部位都直接影响编码的结果。 （8）脐带绕颈，应为“脐带绕颈x周”。,（二）主要诊断的选择1、如果临床表现是某种疾病的严重后果，则选择这个临床表现为主要诊断 例: 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前后壁心肌梗死 心功能级选择：急性前后壁心肌梗死,2、对已治和未治疾病，选择已治的疾病为主要诊断。 例：急性胃肠炎（已治） 高血压性心脏病（未治） 选择：急性胃肠炎,3、内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要诊断。4、 颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主要诊断。5、颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断。6、骨折伴随有同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断。,（三）其他诊断的选择1、排序原则：医疗费用多的在前，花费少的在后；危及患者生命的疾病在前，非严重的疾病在后；干预的疾病在前，未干预的疾病在后；本科的疾病在前，他科的疾病在后。,2、有多少种病写多少病的原则（1）关于“XXX术后”的诊断。如果能确定本次住院与XXX手术无关，则不填。比如肺炎患者，曾做过阑尾炎手术，则“阑尾炎术后”不诊断。如果不能排除本次住院与手术无关，则需填写“XXX术后”。比如肠梗阻患者不能除外与阑尾炎手术有无关系，则需填写“阑尾炎术后”。心脏患者因心脏疾病住院，如果该患者曾行射频消融术，则需有“射频消融术后”诊断。,三、手术操作栏的填写,1、有创操作（1）胸穿、腰穿、腹穿、骨穿等。（2）活检穿刺。（3）中心静脉穿刺。（4）胸腔闭式引流。（5）膀胱冲洗。（6）胃冲洗。,2、有创检查胃镜结肠镜气管镜腹腔镜、宫腔镜胆道镜等各种内窥镜检查。3、体外管路胃管