版病案首解析

2011版病案首页填写解析,五、首页填写的问题与注意,1、首页签名需要手写或可靠电子签名。2、凡 需要填写阿拉伯数字。3、栏目没有的填写“”。4、疾病编码采用全国统一的ICD编码， 即：疾病分类与代码，估计在 2月卫生部会发布。,5、年龄满1周岁：以实足年龄的相应整数填 写，如1岁、2岁 年龄1周岁： 按照实足年龄的月龄填写，以分数 形式表示，分数的整数部分代表实足月 龄，分数部分分母为30，分子为不足1个 月的天数。如： “2 月” ：年龄为2个月15天。 月：年龄为7天。,30,15,7,30,6、新生儿期：从出生到28天，出生日为第 0天。出生日年龄：0天。 新生儿出生体重：出生后第一小时内称 得的重量，要求精确到10克。 新生儿入院体重：也要求精确到10克。 产妇病历：应当填写“新生儿出生体重” 。,7、职业共13种：按照国家标准个人基本信息分 类与代码要求填写。 11.国家公务员、 13.专业技术人员、 17.职员、 21.企业管理人员、 24.工人、 27.农民、 31.学生、 37.现役军人、 51.自由职业者、 54.个体经营者、 70.无业人员、 80.退（离）休人员、 90.其他 。,8、现住址：近期常住地址，不是饭店等临 时地 址。9、联系人关系：1.配偶（准确为丈夫、妻 子） ，2.子，3.女，4.孙子、孙女或 外孙子、外孙女，5.父母（准确为父亲、 母亲） ，6.祖父母或外祖父母，7.兄、 弟、姐、妹，8/9.其他：非家庭成员统 一为“其他”，附加说明如：同事、路人、 朋友。,10、入院途径 1.急诊 2.门诊 3.由其他机构转入： 目前一般没有转诊介绍信，因此通过 入院前的询问可获得是否为其他医院 建议转诊的信息。 9.其他：是指未经过门诊、急诊、转诊 的患者。如：患者在其他医院看病 后，自己认为应当去更高级别的医院 就诊。,11、 转科科别： 如果超过一次以上的转科， 可用“”表示。12、 住院天数： 入、出院算一天。13、 门、急诊诊断： 指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师 在住院证上填写的门（急）诊诊断。,14、出院诊断的概念： 患者出院时，临床医师根据患者所 做的各项检查、治疗、转归以及门急诊 诊断、手术情况、病理诊断、院内感 染诊断等综合分析得出的最终诊断。 注意：出院记录中的出院诊断与病 案首页的出院诊断的排序不同。 填写住院病案首页出院诊断时要分 主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。,病案首页诊疗核心项目,患者基本信息：性别、年龄、入院日期、 出院日期诊断： 1、主要诊断，2、其它诊断， 3、医院感染，4、病理诊断。手术及操作： 1、主要手术、操作， 2、其它手术、操作费用： 总费用，药品费用转归： 死亡,评价工具是：DRGs（诊断相关分组） 主要诊断是分组的最基础数据。主要诊断选择的正确与否，直接影响到绩效评估的结果。指标为： （1）能力（DRGs、CMI）、 （2）效率（时间消耗指数、费用消耗指数）、 （3）质量（低风险组和中低风险组死亡率）。,17,临床路径、重点学科评审、 医院评审、传染病报告、 医疗付款、合理用药监测。,3位数类目表：统计功能4位数亚目表：统计功能6位数扩展码表：检索功能,某市三级综合医院学科评价主要指标,19,2010年十七家医院低风险组死亡率,17家三甲医院的治疗疾病范围和技术难度分布（2010年）,CMI,DRGs组数,权重的基本计费方法,DRGs的权重与费用,医疗保险患者采用病种组合付费（DRG-PPS）,一次住院只能有一个主要诊断,外科的主要诊断：患者住院接受手术进行治疗的疾病。,产科的主要诊断:指产科的主要并发症或伴随疾病。,（2）其他诊断： 除主要诊断外的所有出院诊断， 包括合并症和并发症。 医院感染： 填在其他诊断内。当医院感染成 为主要治疗的疾病时应将其列为主要 诊断。 注意：卫生部：“其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。”,15、入院病情：（1）有： 入院时已经存在。（2）临床未确定：出院诊断在入院时已存 在，但诊断不明确或为 可疑诊断。（3）情况不明： 出院诊断在入院时已存在 或可能存在，但处于窗口 期或潜伏期或者根本未能 检测出来。（4）无： 入院时明确不存在的疾病 诊断。,16、损伤、中毒的外部原因： 引起损伤、中毒的事件或物质。 如：意外触电、房屋着火、公路上汽 车翻车、误服农药。不可以笼统填写车 祸、外伤等。 17、病理号：病理标本编号标本号。18、死亡患者尸检：非死亡者在填写“”19、血型：1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详； 6.未查。,20、签名（1）科主任： 三级医院签名可由病区负责 医师代签。 （2）责任护士：指在已开展责任制护理的科室， 负责本患者整体护理的责任护士。（3）质控医师：指对病案终末质量进行检查的 医师。 （4）质控护士：指对病案终末质量进行检查的 护士。 （5）实习医师：未取得执业医师资格的医学毕业 生（见习医师）填在实习医师内。,20、手术级别： 共四级，只有少数省份有标准。没有标准的省份，目前可以根据卫生部医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）执行。1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技 （丁类 ） 术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度 （丙类 ） 一般、有一定技术难度的手术。3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难 （乙类 ） 度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大 （甲类 ） 的重大手术。,21、手术及操作名称（1）手术： 指在手术室进行的外科操作（包括 探查术）及治疗性介入性操作。（2）操作： 指在手术室或非手术室进行的检查 性、诊断性操作。,手术分为四级：一级（代码1）二级（代码2） 三级（代码3） 四级（代码4）,填写相应手术级别对应的阿拉伯数字,对于编码员的要求（Translator,翻译）,主要诊断及主要手术、操作的判定对于医师书写的诊断及手术、操作的正确理解丰富的编码知识、经验了解相关的临床知识，通读病历（编码质量直接影响临床绩效评估）,注意：医师 主要诊断、 手术及操作,不完全相同,编码员 主要诊断、 手术及操作,3位、 4位数类目表：统计功能 6位数扩展码表： 检索功能,22、切口愈合等级：,/甲、/乙 、/丙 、/其他,/甲、/乙 、/丙 、/其他,/甲、/乙 、/丙 、/其他,。,经人体自然腔道进行的手术、经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。,23、离院方式： 1. 医嘱离院 2. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3. 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院， 拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院：患者未按照医嘱要求而自动 离院，如：患者疾病需要住 院治疗，但患者出于个人原 因要求出院或逃跑。 5.死亡 9.其他,25、是否有出院31天内再住院计划： 出院后31天内是否有诊疗需要的再 住院安排需要填写再入院的目的。 如：进行二次手术、化疗、放疗。 26