病历质量缺陷管理

病例质量缺陷管理,求是 创新 明德 和谐,求是 创新 明德 和谐,第一节 病 例 分 型 标 准,病例分型是将住院患者按病情的轻重程度，诊疗技术的复杂程度和时限要求分为若干类型，便于临床医疗质量控制。病例分型标准：分为A 、B 、C 、D 4 型。,求是 创新 明德 和谐,A型：病种单纯，病情稳定，诊断明确的患者。B型：病种单纯，诊断明确，需急诊处理的急诊患者。C型：病种病情复杂较重，诊断治疗难度大，或有严重合并症，预后差的患者。D型：病情危重，有重要器官功能衰竭，随时有生命危险。,病例分析的确定及变更,病例分型由住院医师依据患者入院时的诊断和病 情为依据确定。 病例分型记录在患者的首次病程记录中。 病例分型的变更：可经主治医师或以上职称的人 员按病例分型标准修改入院时不适当的分型，并 签名确认。但不准因病情在住院后有了新的发展 或因诊治失误致使病情恶化而改变入院时的病例 分型。,1,2,3,第二节 病例医疗缺陷的分度及种类,求是 创新 明德 和谐,临床病例的医疗缺陷根据其对患者形成负面影响的程度。可分：重、中、轻 3度。临床病例（案）的医疗缺陷包括：病历书写、诊断、治疗、手术与麻醉、抢救、护理及其他方面的缺陷 。,求是 创新 明德 和谐,新增病例（案）缺陷评定标准（18条）,中度缺陷,重度缺陷,轻度缺陷,4 条,13 条,1 条,新增重度缺陷评定标准,需患者同意方可实施的医疗活动缺“知情同 意书”；或签署同意人不符合规范规定资格 者，导致重大医患纠纷的重度后果。,电子病历，包括门（急）诊电子病历、住院 电子病历及其他电子医疗活动记录，缺操作 人专有身份标识、操作人员电子签名；缺修 改时电子签名确认；缺保存历次修改痕迹和 标记准确的修改时间以及修改人信息等违反 电子病历基本规范，导致重度后果。,求是 创新 明德 和谐,介入诊疗全过程在病历中无详细记录（按手术规范书写）；缺介入并发症或死亡原因分析记录；术后评定介入治疗无效后，无后续诊疗内容记录，导致重度后果。,求是 创新 明德 和谐,违反临床管理办法和输血技术规范；血液来源 不合格，或自采血用于临床，导致重度后果。,求是 创新 明德 和谐,2012.5.21根据抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、临床路径管理指导原则等文件要求，省卫生厅增补抗菌药物临床应用和临床路径管理重度缺陷11条。抗菌药物临床应用、重度缺陷：1、已明确为单纯病毒感染者使用抗菌药物。,2、1类切口手术无高危因素、且无发生感染的临床依据使用抗菌药物。3、未按说明书规定剂量或给药方法使用抗菌药物，产生药物中毒、脏器功能损害等严重不良反应。4、预防感染、治疗轻度或局部感染未首选非限制使用级抗菌药物（除免疫功能低下合并感染或培养病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感的情形）。,5、使用特殊使用级抗菌药物未经专业技术会诊，或由不具备相应处方权的医师开具使用。6、非抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物；或抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师越级使用抗菌药物后未详细记录用药指征。7、无指征联合使用抗菌药物，或联合使用抗菌药物未详细记录用药指征。8、外科围手术期预防用药无特殊理由使用喹诺酮类药物。,临床路径管理、重度缺陷1、医院申报并经省级卫生行政部门确认实施临床路径管理的病种，符合入径标准而未实施入径管理。2、临床路径实施过程中未严格按照路径确定的诊疗流程和时限要求步骤执行和记录，又未进行说明。3、实施临床路径管理过程中对病情变化须调整诊疗路径，因未及时发现或报告上级医师未给予及时指导，造成调整不及时而影响诊疗。,新增中度缺陷评定标准,11,入院记录(包括表格式入院记录)、再入院记录、24小时内入、出院或死亡记录内容不符合病历书写规范要求，或超过24小时完成书写。,14,患者入院8小时内未完成首次病程记录。,求是 创新 明德 和谐,20,交接班记录、转科记录超过24小时完成或记录内容不符合规范要求。,求是 创新 明德 和谐,21,患者住院1个月缺病情阶段小结或小结内容不符合规范要求。,求是 创新 明德 和谐,22,缺临床操作记录，或有创操作记录未在操作完成后即刻书写完成；介入内置耗材病历中未贴标签，无植入医疗器具和耗材使用记录；或记录内容不符合病历书写规范要求。,求是 创新 明德 和谐,23,出院记录或死亡记录未在出院或死亡24小时内完成。或记录内容不规范。,求是 创新 明德 和谐,41,有影响造影剂应用禁忌证者使用造影剂，导致过敏性休克；或造影剂渗漏处理不当并造成中度后果者。,求是 创新 明德 和谐,51,违反抗菌药物临床应用指导原则，不合理使用或滥用抗菌药物，或围手术期预防性使用抗菌药物不合理。,求是 创新 明德 和谐,54,处方不符合规范，药物剂量、用法错漏，调剂、发药人员未更正者。,求是 创新 明德 和谐,出院医嘱处方主要表现为：1、以“盒”“瓶”代替剂量如：奥美拉唑（共2盒） 20mg bid 琥珀酸铁口服液（共2盒） 8mg bid 强的松片（共28片） 10mg qd2、无总量 如：强的松片 10mg 口服 qd 阿司匹林 100mg 口服 qd,规范合格的处方是：1、奥美拉唑胶囊 20mgx7粒x2盒 用法 20mg（或1粒） bid2、强的松片 5mgx28片 用法 10mg（或2片） 口服 qd3、四磨汤口服液 10mlx8支x4盒 用法 20ml （或2支） 口服 bid4、消炎利胆片 100片x4瓶 用法 4片 tid5、伊托必利 50mgx30片 用法 50mg(或1片） 口服 tid 餐前半小时,66,缺麻醉医师术前及术后访视患者记录；麻醉全过程记录不规范；麻醉并发症、麻醉意外处理不当导致中度后果者。,求是 创新 明德 和谐,69,未按本规范规定时限内完成手术安全核查或病程记录手术安全核查记录之一者。,求是 创新 明德 和谐,81,危重患者救治时必要的辅助检查回报不及时或有错漏影响指导救治，导致中度后果者。,求是 创新 明德 和谐,82,危重患者未按规定及时签发病危通知单。,求是 创新 明德 和谐,2012.5.21增补中度缺陷,1、使用、调整、停用抗菌药物无记录或记录不及时。2、治疗性应用抗菌药物前，可以留取而未及时留取可以获得的标本进行病原学检查和药敏试验。3、抗菌药物使用期间，根据药物发生效应周期，未显现明显疗效，应根据已有药敏试验结果调整治疗方案，而未对抗菌药物进行调整。,4、介入诊断操作无感染高危因素预防使用抗菌药物。5、1类切口手术患者预防使用抗菌药物时间超过24小时，或延长使用时间未详细记录用药理由； 1类切口手术患者预防使用抗菌药物时间未控制在手术操作前30分钟至2小时。6、未按国家药典或药物使用说明书所规定剂量、给药方法使用抗菌药物。,1、实施路径管理的病例，无明确理由说明，而缺漏路径要求项目。2、实施路径管理的病例，因医院管理方面的原因（手术安排、辅助检查、会诊等），导致非正当理由出径。3、实施路径管理的病例，未经实施小组讨论擅自退出。,4、实施路径管理病例因负变异退出路径管理，实施小组未对导致变异因素进行分析讨论。5、路径管理记录不及时，或填写不规范，或对路径管理中出现的变异情况无原因分析记录。,新增（轻度）缺陷评定标准,病历首页填写缺项或错误者。,2012.5.21增补轻度缺陷,1、使用抗菌药物治疗时，未及时对疗效和不良反应进行观察和记录。2、使用抗菌药物治疗时，未及时对微生物培养和药敏试验结果进行分析和记录。,1、实施路径管理病例的记录表单项目填写有遗漏。2、实施路径管理病例资料归档不及时。,共十九条,重度缺陷,修改病例（案）缺陷评定标准,中度缺陷,故意损毁、篡改、伪造医疗活动资料（包括医 疗活动的电子记录资料），造成病历资料不真 实者。,修改（重度）缺陷评定标准,求是 创新 明德 和谐,患者病情恶化，下级医师未及时报告，上级医师未及时指导，直接导致重度后果者。,实施治疗（包括药物或非药物、侵入性或各种非侵入性治疗）措施错误，直接导致重度后果者。,求是 创新 明德 和谐,违反药物使用原则，无指征使用或使用假药、劣药治疗，造成重度后果者。,求是 创新 明德 和谐,抢救危重患者处理原则错误、或使用药物、 非药物救治措施错误，直接导致重度后果者。,求是 创新 明德 和谐,手术中违反操作规程，导致重度后果者。,求是 创新 明德 和谐,病历（案）出现上述重度缺陷27项的缺陷，但未导致严重后果者。,修改（中度）缺陷评定标准,9,入院记录缺食物、药物过敏（名称）、输血史、传染病史者。,求是 创新 明德 和谐,12,病程记录未能真实反映病情演变；病情危重患者未能及时下病危医嘱；缺新的补充诊断的明确依据或原诊断修改意见记录；缺所采取的诊疗措施及效果分析记录；缺重要医嘱的补充更改理由记录；发生上述中一项者。,求是 创新 明德 和谐,15,新入院患者48小时内缺主治医师查房记录；在查房记录中缺对诊断分析、鉴别诊断和治疗的指导性意见者；D型病例入院12小时内缺上级医师查房记录。,求是 创新 明德 和谐,17,科室间非急诊会诊，会诊医师未能在48小时内完成；申请会诊的医师在会诊24小时内未执行会诊医嘱者（说明理由除外）；急诊会诊医师未能在申请单发出10分钟内到场。并未在会诊结束后即刻完成会诊记录。,求是 创新 明德 和谐,19,住院患者死亡和住院24小时内死亡后7天内缺死亡讨论记录者；记录中缺死亡原因分析、最后诊断、经验教训者；死亡时间记录不一致者。,求是 创新 明德 和谐,25,住院患者缺血、尿、粪三大常规的及时报告；输血前缺乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体四项之一的实验检查；辅助检查报告单未按本规范中要求的时限发出者。,求是 创新 明德 和谐,38,无用药指征，滥用药物，或有药物禁忌症。重复用药导致中度后果者。,求是 创新 明德 和谐,53,缺手术前医嘱；二类及二类以上手术缺术前讨论或无针对性内容；术前小结内容有缺漏；缺术者术前、及术后24小时内查房记录。,求是 创新 明德 和谐,65,术前24小时内缺手术或麻醉的知情同意书及患者本人或法定代理人签名；术后缺手术记录；手术记录关键性内容记述有错漏；缺手术者修改及签名；缺术后连续3天的病程记录。,求是 创新 明德 和谐,68,重症监护室、手术室、急诊科及病房的常规监护、抢救设备未保持完好状态或使用不当，以致贻误抢救时机，导致中度后果者。,求是 创新 明德 和谐,78,患者病情恶化，住院医师未及时报告上级医师，或上级医师未到现场指导抢救、无明确抢救或诊断指导，导致中度后果者。,求是 创新 明德 和谐,79,抢救记录未按规定内容书写；抢救时未能及时书写抢救记录而抢救结束后6小时内未据实补充抢救记录者；或病历首页的抢救次数多于病程记录抢救次数者视为记录缺项。,求是 创新 明德 和谐,80,再提醒5点：1、上级医师查房或会诊提出的指导性诊疗意见，在24小时内无医嘱执行，又无不执行理由的记录，造成重度后果者。2、主治医师在患者入院24小时内，未对入院记录中的病史、体征、诊断存在的遗漏、错误进行补充、修改并缺签名确认者。,3、对各种辅助检查结果未结合临床病情进行分析，以协助诊断、指导治疗者；检查结果有异常而未及时处理者；辅助检查结果与临床病情明显不符，又未及时复查确定者。4、主要疾病确诊后24小时内缺治疗方案，缺针对性的治疗处理医嘱，缺治疗终结时疗效分析的记录。5、患者病情恶化，未及时发现以致错过抢救最佳时机，导致重度后果者。,新增和修改病例（案）缺陷评定标准目的：,一是加强中度缺陷管理，降低重度缺陷发生。二是规范医患沟通，