病历终末质量问题的分析及对策

病历终末质量问题的分析及对策东风总医院 郑月红,内容,一、概述二、病历的重要性三、病历典型问题四、问题病历的负作用五、病历质控依据六、病历质控对策七、体会,一、概述,病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,二、病历的重要性,1、医生诊疗工作临床实践的原始记录（对患者的检查、诊断、治疗/手术、告知等） 病历；2、十三项核心制度执行情况的反映（是医疗质量的文字表达）病历；3、临床及医技科室诊治疾病的基础资料（能反映患者病情及诊治情况） 病历；4、为医院管理提供日常医疗工作信息病历；5、医疗系统各类检查的内容（如医院管理评审等，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平） 病历；,二、病历的重要性,6、各类医保付费的凭据病历。； 7、医疗纠纷、诉讼不可替代的原始证据病历； 8、为科研提供极其宝贵的原始素材病历； 9、为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料病历； 10、其他。,三、典型问题：,（一）病历内涵质量问题：病历记录不及时、不完整（病历各部分内容完成都有时间要求），不按时间要求补记或加记；病历记录不能充分反映诸如三级医师查房等核心制度；病历记录不能充分充分体现知情同意等；对给患者所进行的化验检查结果在病历中没有结合病情进行分析;病程记录里没有反映会诊意见，经管医师是否采用了会诊意见没有体现; 疑难病例讨论和死亡病例讨论内容过于简单，反映不出诊疗水平。,三、典型问题：,（二）病历形式质量问题：未落实病历书写基本规范，仍然沿用已废用的“DC”符号；书写习惯不当，随意涂改，个别有刀刮痕迹；病历修改后不签注；不采用规定的笔及墨水等等，用圆珠笔书写会诊记录或各种同意书。,三、典型问题：,（三）病历签名不规范问题：首次病程记录由无处方权医师书写 ;存在住院医师替代主治医师和主任医师签字的情况;无处方权医师书写的病程记录无上级医师审核修改并签名; 电子病历病程记录没有医师或上级医师手签签名。,（四）病历书写基本功问题：病历资料收集不全面；病历描述或书写表达不准确，语言不精炼，医学术语应用不规范 ;住院志一般项目填写项目不全 ；诊断填写不准确，不严密或遗漏；诊断不明患者病历只有“初诊”，没有“最后诊断”及“补充诊断”；出院病历，病案首页空白未填写;,三、典型问题：,（五）病历中内容不统一问题：病历内容前后矛盾书写不一致 ;医嘱录入与执行不统一； 电子病历的表格不统一。,三、典型问题：,（六）手术科室病历问题（漏项）：病历里无手术病人的术前小结和术前讨论; 手术病人的病历中没有手术清点记录 ;,三、典型问题：,滥用“DC”,四、“问题病历”的负作用,影响医疗质量反映医院水平层次不高法院不作为采信证据官司败诉患者怀疑病历作假医疗事故争议社会不相信医生有损医院形象医保拒赔医院病源的缺失,五、病历质控依据,1、医疗机构病历书写规范病历书写的依据2 、湖北省医疗机构病历质量考核评分标准病历评分的依据3、十三项核心制度病历深层次质量的体现,十三项核心制度,一、首诊负责制度 二、三级医师查房制度三、疑难病例讨论制度 四、会诊制度五、危重患者抢救制度 六、手术分级制度七、术前讨论制度 八、死亡病例讨论制度九、查对制度 十、病历书写基本规范十一、病历管理制度 十二、交接班制度十三、临床用血审核制度,六、病历质控对策,1、杜绝漏大项，消灭丙级病历； 2、重视大分值部分，减少乙级病历； 3、工作程序严格执行十三项核心制度。,（一）杜绝漏大项，消灭丙级病历；,丙 级 病 历 单项否决项（9项）1、缺住院志或住院志未在患者入院后24小时内完成。 2、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成。3、缺术前小结。4、缺术前讨论记录。5、缺急诊抢救手术记录。6、缺手术记录或未在术后24小时内完成。7、缺麻醉记录单或麻醉记录。8、手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者（含代理人）签名的知情同意书。9、有涂改或伪造行为。,乙 级病 历 扣分10分以上（8项）1、缺出院（死亡）记录或未在患者出院（死亡）后24小时内完成。2、缺死亡病例讨论记录。3、缺上级医师首次查房记录或未在患者入院后48小时内完成。4、缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即刻书写。5、非手术者书写的手术记录。6、非患者签名的授权委托书。7、非授权委托人代理人签署的知情同意书。8、拷贝行为导致的严重错误。,（二）重视大分值，减少乙级病历,大分值内容（7项） 1、出院（死亡）记录：住院期间诊断治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求（3分）。2、对确诊困难或疗效不确切发的病例未进行疑难病例讨论（3分）。3、缺交、接班记录，转科记录、阶段小结（3分）。4、缺手术者术前查房或查看患者记录（3分）。5、一助书写的手术记录缺手术者冠签（5分）。6、缺手术安全核查记录（5分）。7、各种记录缺医师的亲笔签名或非本人签名（3分）。,（二）重视大分值，减少乙级病历,严格执行十三项核心制度,首诊负责制度首次病程记录/门诊病历/门诊日志三级医师查房制度上级医师查房记录/平常查房记录疑难病例讨论制度7日内诊断不清，疑难病例讨论记录 会诊制度会诊记录（时间、内容）/平常危重患者抢救制度抢救记录/危重 、死亡病人登记 手术分级制度手术记录/手术审批单术前讨论制度术前讨论记录/术前小结死亡病例讨论制度死亡病例讨论记录 交接班制度管床医师变动时上一个医师写交班记录，下一个医师写接班记录/白班和夜班交接医师交接班本。,（三）严格执行十三项核心制度,患者就诊或入院（第一天24小时）：首诊负责制度首次病程记录(入院后8小时完成)、住院志（入院后24小时完成）病历书写基本规范首次病程记录、住院志病历管理制度首次病程记录、住院志交接班制度医师交接班本,（三）严格执行十三项核心制度,入院后第二天（患者入院后48小时内）三级医师查房制度上级医师查房记录,（三）严格执行十三项核心制度,7日内诊断不清疑难病例讨论制度疑难病例讨论记录,（三）严格执行十三项核心制度,需要会诊病例会诊制度在病程中记录会诊医师意见及 执行情况（普通会诊意见在发 出会诊申请后48小时内完成， 急会诊意见在会诊申请10分钟 内到场，并即刻完成）,（三）严格执行十三项核心制度,抢救病人危重患者抢救制度抢救记录（抢救结束 后6小时内完成）,（三）严格执行十三项核心制度,手术病人手术分级制度手术记录/手术审批单术前讨论制度术前讨论记录/术前小结,（三）严格执行十三项核心制度,死亡病人死亡病例讨论制度死亡病例讨论记录 （患者死亡一周内完成）,（三）严格执行十三项核心制度,患者的管床医师变动交接班制度交班记录 接班记录,（三）严格执行十三项核心制度,输血病人临床用血审核制度病程中应写输血记录 （输血或使用血液制品 当天），内容包括输 血指征、输血种类和 量、有无输血反应。,* （一）病历质控的必要 由于病历质量的重要性、通过病历能及时了解医疗活动过程中各个环节的医疗质量缺陷、医疗安全隐患。所以对病历的全程监控是医疗质量管理的重要方法和手段。,七、体会,七、体会,（一）病历质控的必要 由于医院医师群体的素质、水平每年都在不断更新变化，对病历书写规范掌握需逐渐提高，因此病历质量监控很有必要。,七、体会,（一）病历质控的必要 由于国家新出台法律法规的贯彻落实，许多法律法规与医疗密切相关，而病历作为最重要的证据在医疗争议中举足轻重。因此病历质量监控尤为重要。,七、病历质控体会,（ 二 )病历质控的规范 病历检查要符合卫生部病历书写基本规范,注重医疗质量与安全，保障病人权利与医患沟通。,七、体会,（三）病历质控