第八节肝硬化护理李欣

第十节 肝 硬 化,Hepatic Cirrhosis,李 欣南昌大学第二附属医院消化内科672367141,学习目标,1.掌握肝硬化失代偿期的护理措施和健康指导。2.熟悉肝硬化代偿期的临床表现。3.熟悉肝硬化的治疗原则。4.了解肝硬化的病因与发病机制。5.了解肝硬化的实验室检查的临床意义。,概 述,肝硬化是一种由不同病因长期或反复作用，引起慢性弥漫性肝病。 病理特征：有广泛的肝细胞变性、坏死、再生结节形成，结缔组织增生，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝血液循环障碍，肝脏逐渐变形，变硬而发展成为肝硬化。,概 述,临床上以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，有多系统受累;晚期并常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染、癌变等严重并发症; 我国年发病率17/10万，3550岁高发，男女比例3.68：1 ;,假小叶 肝硬变时由纤维组织包饶的肝细胞团，不具备正常肝小叶结构称为假小叶,组织学特点： 假小叶呈大小不等圆或椭圆形结节 中央静脉的位置数目改变，偏位、缺如、多个肝细胞索排列紊乱，不呈放射状，假小叶中央肝细胞萎缩、变性、坏死，再生汇管区可在假小叶中央,【病因与发病机制】,病毒性肝炎慢性酒精中毒非酒精性脂肪药物或化学毒物胆汁淤积,遗传和代谢性疾病肝静脉回流障碍免疫紊乱血吸虫病隐源性肝硬化,我国最为常见的是病毒性肝炎,1.病毒性肝炎（肝炎后肝硬化） 我国肝炎发病率达137/10万以上，仅乙肝病毒携带者就有1亿2千万人口。成人期感染HBV，10%左右演变为慢性肝炎，约3%发展为肝硬化。丙肝的发病率远远低于乙肝，但感染HCV后约833%可演变为慢性肝炎，最后导致肝硬化。 在我国可能演变为肝硬化的主要是乙肝，其次是丙肝，或乙肝合并丁肝感染。 HBV感染免疫异常肝细胞炎症、坏死、再生纤维化假小叶,2. 酒精中毒 长期大量饮酒（每日摄入乙醇80g达10年以上）乙醇及中间代谢产物（乙醛）的毒性作用，引起酒精性肝炎，继而发展为肝硬化。,肝硬化,中毒性肝炎,长期接触Cl4磷砷等服用双醋酚丁、甲基多巴、四环素等,3. 药物或化学毒物,4. 胆汁瘀积 持续肝内瘀胆或肝外胆管阻塞时，高浓度的胆酸、胆红素损害肝细胞可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。,瘀血性（心源性）肝硬化,肝细胞长期瘀血缺氧、坏死和结缔组织增生,慢性充血性心力衰竭缩窄性心包炎肝静脉和（或）下腔静脉阻塞,5. 肝静脉回流障碍,6. 其他：遗传和代谢障碍： 由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性（铜沉积）。免疫紊乱：自身免疫性慢性肝炎血吸虫病：长期反复感染隐源性肝硬化：原因不确定,病理特征,有广泛的肝细胞变性、坏死、再生及再生结节形成 结缔组织增生及纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成 肝脏逐渐变形，变硬而发展成为肝硬化。,*,大结节性肝硬化,小结节性肝硬化,病理和发病机制,肝细胞损伤 变性坏死 再生、增生（再生节结节） 纤维化（肝星状细胞） 肝硬化（假小叶）肝脏血循环紊乱 肝细胞缺血、缺氧 肝窦毛细血管化 门静脉高压、 （ECM过度沉积）,肝功代偿期 肝功失代偿期,【临床表现】,一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年以上；少数因大片肝坏死，3-6月发展为肝硬化 。,1.乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。 2. 营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大。 3. 肝功：正常或轻度异常。,一 、代偿期：,主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身症状。 （一）肝功能减退 1.全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，皮肤干枯、面色萎黄无光泽（肝病面容）；可有不规则低热、浮肿等 。,二、失代偿期：,2. 消化道症状：食欲减退最常见、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐 ；对脂肪和蛋白质耐受性差，进油腻肉食易引起腹泻；患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。 原因： *门V高压胃肠道瘀血水肿 *消化吸收障碍 *肠道菌群失调 半数以上患者有轻度黄疸，少数有中、重度黄疸，提示肝细胞有进行性或广泛坏死。,出血： 凝血因子减少 脾功能亢进 毛细血管脆性增加有关 贫血： 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,3.出血倾向和贫血：,4.内分泌失调：,肝功能减退,雌激素增多,醛固酮增多,抗利尿激素增多,垂体性腺轴,垂体肾上腺轴,雄激素减少,肾上腺糖皮质激素减少,蜘蛛痣、肝掌,男 性欲降低,睾丸萎缩,女 月经失调,闭经,不孕,少尿,浮肿,腹水,水吸收增加,色素沉着,钠重吸收增加,胰岛素增多,糖尿病,男性乳房发育 肝掌,蜘蛛痣（spider nevi) 蜘蛛痣沿上腔静脉引流的区域分布，乳头以上胸、颈、脸、上肢。由小动脉为中心，向四周呈辐射状的毛细血管组成，形似蜘蛛。,蜘蛛痣的大小，多少以及肝掌与肝功有关，随着肝功改善，雌激素水平下降而减少、减轻。,(二) 门静脉高压 （持续10mmHg) 门V系统阻力增加及门V血流量增多，是形成门静脉高压的发生机制。 三大表现：脾大、侧支循环的建立、腹水 其中侧支循环对门V高压症的诊断有特征性意义。,1. 脾大 脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道大出血时，脾可暂时缩小。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，称为脾功能亢进。,2. 侧支循环建立和开放 门静脉压力增高时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门-体侧支循环建立. 食管下段、胃底V曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张,3. 腹水 最突出的表现，失代偿期患者75%以上有腹水。 表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、心悸、肝性胸水,腹水形成机制： 门V压力增高、血管静水压增高 血浆胶体渗透压降低：清蛋白30g/L 肝淋巴液生成过多 有效循环血量不足：抗利尿激素及继发性醛固酮增加，发生水钠潴留,（三）肝脏情况 肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节、纤维化程度有关，晚期肝脏不大。 质硬、通常无触痛，在肝细胞坏死或炎症时可有压痛。,1.上消化道出血 最常见，多突然发生大量呕血或黑便，常引起失血性休克或诱发肝性脑病，死亡率很高。 原因 ： 食道、胃底静脉曲张破裂 急性胃粘膜糜烂 消化性溃疡,三、并发症,2.感染 原因：抵抗力低、门脉侧支开放疾病：细菌感染-肺炎、胆道感染、大肠杆菌、 败血症、自发性腹膜炎 自发性腹膜炎：致病菌多为G-杆菌，一般起病急，表现为腹痛、腹水迅速增长，严重者出现中毒性休克，起病缓慢者有低热、腹胀或腹水持续不退，查全腹压痛和腹膜刺激症（+）。,3. 肝性脑病是晚期肝硬化最严重的并发症,也是其最常见的死亡原因4. 原发性肝癌肝迅速增大、持续性肝区疼痛、肝表面发现肿块、血性腹水等。,5. 肝肾综合征,肾血管收缩,肾血流量,G F R,少尿、无尿、稀释性低钠血症,肝衰,？,6. 电解质和酸碱平衡紊乱 低钠血症： 摄入不足 长期利尿 大量放腹水 抗利尿激素增高 低钾低氯血症与碱中毒： 摄入不足 呕吐、腹泻 长期利尿、高渗葡萄糖 醛固醇继发增多,7. 肝肺综合症 严重肝病伴肺血管扩张和低氧血症发生率13%47% 内源性扩张血管物质肺内毛细血管扩张肺间质水肿通气障碍通气/血流比例失调 表现：低氧血症、呼吸困难8.门静脉血栓形成,【实验室及其他检查】,1. 血常规失代偿期多有程度不等的贫血，脾亢时白细胞和血小板计数减少。2. 尿常规及尿三胆有黄疸及腹水时，尿中尿胆元增加，也可出现胆红素。有时可出现蛋白及管型。 3. 肝功能实验血清白蛋白降低 球蛋白增高,白/球蛋白比率降低或倒置 4. 免疫学检查可查出乙型肝炎及丙型肝炎的标志物,5. 腹水检查 漏出液 6. 影像学检查- X线、CT B超检查、MRI 7. 内镜检查 胃镜能清楚显示曲张静脉或出血时的部位与程度 腹腔镜检查可直接观察肝脏表面、色泽、边缘及脾脏情况，并可穿刺活检，对鉴别有帮助。,【诊断要点】,肝硬化的主要诊断依据是： 病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸虫病、酗酒及营养失调史。 肝脏可稍大，晚期常缩小、质地变硬、表面不平。 肝功能减退。 门静脉高压的临床表现。 肝活检有假小叶形成。,【治疗要点】,（一） 腹水治疗 1. 限制水钠的摄入 2. 利尿剂 （双克、安体舒通、速尿） 3. 提高血浆胶体渗透压 4.难治性腹水的治疗（1）大量放腹水加输注白蛋白（2）腹水浓缩回输 （3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）,【治疗要点】,（二）手术治疗1. 分流、断流、脾切除术 2. 肝移植 （三）并发症的治疗 1.自发性细菌性腹膜炎：首选3代头孢菌素2.肝肾综合征：白蛋白、血管活性药等3.其他并发症,【护理评估】,1. 病史患病及治疗经过：既往有关的疾病史；有关的检查治疗情况目前状况与一般情况：饮食与消化；日常休息与活动量。心理-精神-社会状况：病人的心理状态；并发肝性脑病时的神经精神症状；病人及家属对疾病的认识程度及态度。,2. 身体评估意识状态 ：注意肝性脑病前驱表现营养状态 ：消瘦程度皮肤和粘膜：黄疸、出血点、蜘蛛痣等呼吸情况：呼吸困难、发绀腹部体征：肝、脾的大小质地、表面情况、压痛等，有无腹水体征 ：移动性浊音、腹部外型等。尿量及颜色,3.实验室及其他检查血常规肝功能检查、电解质和酸碱紊乱、血氨腹水性质X线钡餐检查结果,1. 营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退有关、门静脉高压引起的食欲减退、消化吸收障碍有关 2. 体液过多：与肝功能减退有关、门静脉高压引起的水钠潴留有关,【主要护理诊断措施及依据】,【目 标】,病人能描述营养不良的原因，遵循饮食计划，保证营养的摄入。能叙述腹水水肿的主要原因，腹水和水肿有所减轻，身体舒适感增加。,（1）饮食治疗的护理：高热量、高蛋白、高维生素、易消化、禁酒、适当摄入脂肪，血氨高时限禁蛋白。蛋白质：以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦肉为主维生素：新鲜蔬菜、水果限制水钠：以免加重腹水有腹水者：食盐1.52.0g/d，水1000ml。避免损伤曲张静脉：避免进食粗糙、坚硬食物。,1. 营养失调：低于机体需要量,（3）营养支持：必要时静脉补充（4）营养状况监测： 根据食品、进食量、体重、实验室有关检查指标。,2. 体液过多 与肝功能减退、门脉高压所致钠水潴留有关（1）休息和体位 平卧 半卧位（2）避免腹内压骤增（3）限制水钠摄入（4）用药护理：利尿速度不宜过快， 每天体重减轻一般不超过0.5kg， 有下肢水肿每天体重减轻一般不超过1kg，（5）病情监测：观察病情，记录出入液量（6）腹腔穿刺放腹水的护理,腹腔穿刺放腹水的护理,术前说明注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误伤；术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应；一次放腹水一般不超过3000ml。术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液用明胶海绵处置；术毕缚紧腹带，以免腹内压骤然下降；记录抽出腹水的量、性质和颜色，腹水培养接种应在床旁进行，每个培养瓶至少接种10ml腹水，标本及时送检。,【评 价】,病人能自己选择符合饮食治疗计划的饮食。保证必须营养物质的摄入。能陈述减轻水钠潴留的有关措施，监测水肿。腹水、水肿引起的不适有所减轻。,【健康指导】,1. 疾病知识指导：帮助病人和家属掌握本病的有关知识及自我护理方法，应对各种因素，树立信心。切