偏头痛的诊断与治疗于生元

偏头痛的诊断与治疗,解放军总医院神经内科 于生元,流行病学,偏头痛的一年患病率：西方国家较高 德国：28%；美国：8-12%；日本：8% 中国大陆：986/10万12 男女患病比例为1:3平均每月发作24天；10%的患者每周发作3天以上。在WHO列出的因残疾造成生命年丢失的常见原因中，偏头痛位居第12位。,偏头痛的年龄及性别分布,20,100,40,60,80,30,20,10,女性,男性,患病率,年龄（岁）,偏头痛的分类及诊断标准,偏头痛的IHS分类,1.偏头痛1.1 无先兆性偏头痛1.2 先兆性偏头痛1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆1.2.3 无头痛的典型先兆1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛 (FHM)1.2.5 散发的偏瘫性偏头痛1.2.6 基底型偏头痛,偏头痛的IHS分类（续一）,1.3 通常为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1 周期性呕吐1.3.2 腹型偏头痛1.3.3 良性儿童发作性眩晕1.4 视网膜性偏头痛1.5 偏头痛的合并症1.5.1 慢性偏头痛1.5.2 偏头痛持续状态1.5.3 无梗塞性持续先兆1.5.4 偏头痛性梗塞1.5.5 偏头痛诱发的癫痫发作,偏头痛的IHS分类（续二）,1.6 很可能的偏头痛1.6.1 很可能的无先兆性偏头痛1.6.2 很可能的先兆性偏头痛1.6.5 很可能的慢性偏头痛,眼肌麻痹型偏头痛,眼肌麻痹性偏头痛已经从第1章.偏头痛中移到第13章.颅神经痛和与中枢疾患有关的面痛。13.17眼肌麻痹型偏头痛A.至少两次发作满足标准BB. 偏头痛样头痛发作同时或四日内发生第三、第四和/或第六脑神经中一条或多条轻瘫适当的检查排除眼窝组织和后窝损伤,1.1无先兆偏头痛的诊断标准,A.至少5次发作符合标准 BDB.头痛发作持续472小时（未治疗或治疗不成功）C.头痛至少具备以下特点中的2条：1.单侧2.搏动性3.疼痛程度为中度或重度4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯）,1.1无先兆偏头痛的诊断标准（续一）,D.在头痛期间至少具备以下中的1条： 1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声 E.不归因于其他疾患,1.2先兆性偏头痛的诊断标准,A.至少2次发作符合标准BB.偏头痛先兆符合标准B和C，衍生形式1.2.11.2.6中一条C.不归因于其他疾患,1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆,A.至少2次发作符合标准BDB.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语困难C.至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟3.每个症状5分钟并且60分钟,1.2.1 有偏头痛头痛的典型先兆（续一）,D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患,1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆,A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍C. 至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟3.每个症状5分钟并且60分钟,1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆（续一）,D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现不符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患,1.2.3 无头痛的典型先兆,A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括至少以下一条，伴或不伴语言障碍，但是没有运动障碍：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）C. 至少符合以下2条：1.双侧视觉症状和/或单侧感觉症状2.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟3.每个症状5分钟并且60分钟,1.2.3 无头痛的典型先兆（续一）,D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内不出现头痛E.不归因于其他疾患,1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛（FHM）,A.至少2次发作符合标准BC B.先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍C. 至少符合以下2条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟,1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛（FHM）（续一）,2.每个症状5分钟并且24小时3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛D. 符合标准A-E的发作至少有一度或二度的相关性E.不归因于其他疾患,1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛,A.至少2次发作符合标准BC B.先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：1.完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和/或阴性症状（如视野缺损）2.完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）3.完全可恢复的言语障碍C. 至少符合以下2条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟,1.2.5 散发性偏瘫性偏头痛（续一）,2.每个症状5分钟并且24小时3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛D. 符合标准A-E的发作没有一度或二度的相关性E.不归因于其他疾患,1.2.6 基底型偏头痛,A.至少2次发作符合标准BD B.先兆包括以下可完全恢复的症状中至少2条，但是没有活动力弱：1.构音障碍2.眩晕3.耳鸣4.听觉迟钝5.复视6.同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状7.共济失调,1.2.6 基底型偏头痛（续一）,8.意识水平的下降9.同时双侧感觉异常C. 至少符合以下1条：1.至少一个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连出现5分钟2.每个症状5分钟并且60分钟D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛E.不归因于其他疾患,1.3 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征1.3.1周期性呕吐,A.至少5次发作符合标准B和CB.周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶心和呕吐持续1小时至5天C.发作期间呕吐至少4次/小时至少1小时D.2次发作间期症状完全缓解E.不归因于其他疾患,1.3.2 腹型偏头痛,A.至少5次发作符合标准BDB.腹部疼痛发作持续172小时（未治疗或治疗不成功）C.腹部疼痛具备以下所有特点：1. 位于中线、脐周或难以定位2. 性质为钝痛或 just sore3. 程度为中度或重度D. 腹痛期间有以下至少2项:1. 食欲减退,1.3.2 腹型偏头痛（续一）,2. 恶心3. 呕吐4. 苍白E. 不能归于另一种疾病,1.3.3儿童良性阵发性眩晕,A.符合标准B至少发作5次以上B.无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到数小时后自行缓解。C.发作间期神经系统检查和听力、前庭功能正常D. 脑电图正常,1.4 视网膜性偏头痛,A. 符合标准B和C发作2次以上B.发作期间检查确认的单眼完全可逆性阳性和/或阴性视觉现象（如闪光、暗点或失明）或患者描述的单眼视野缺损（正确指导下）C.符合无先兆偏头痛诊断标准B-D的头痛，并在视觉症状期间开始或60分钟内发生。D. 发作间期眼科检查正常E. 不能归于其它疾病,1.5偏头痛并发症1.5.1 慢性偏头痛,A. 符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C-D的头痛， 每月发作超过15天3个月以上B. 不能归于其它疾病,1.5.2 偏头痛持续状态,A.无先兆偏头痛患者当前发作除持续时间外与以前典型发作相同。B. 头痛有以下两个特点:1. 持续72小时2. 程度剧烈C. 不能归于其它疾病,1.5.3不伴脑梗塞的持续性先兆,A.先兆偏头痛患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过1周外与以前典型发作相同。B. 不能归于其它疾病,1.5.4 偏头痛性脑梗塞,A.先兆偏头痛患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过60分钟外与以前典型发作相同。B.神经影像学显示相关区域缺血性梗塞灶C. 不能归于其它疾病,1.5.5 偏头痛诱发型癫痫,A. 偏头痛符合1.2 先兆偏头痛诊断标准B.癫痫在先兆偏头痛发作期间或1小时以内发作，符合癫痫发作某一类型诊断标准。,1.6 可能偏头痛1.6.1 可能的无先兆偏头痛,A.发作符合1.1无先兆偏头痛诊断标准A-D除1项外的全部B. 不能归于其它疾病,1.6.2可能的先兆偏头痛,A. 发作符合1.2先兆偏头痛或其任何一种亚型诊断标准A-D除1项外的全部B. 不能归于其它疾病,1.6.5 可能的慢性偏头痛,A. 头痛符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C和D，15 天/月3个月以上B. 不能归于其它疾病，但有符合8.2药物滥用性头痛任一亚型的诊断标准B的药物滥用不超过2个月,偏头痛的诱发因素,激素作用： 月经来潮、排卵、口服避孕药、激素替代治疗饮食因素： 酒精、富含亚硝酸盐的肉类、谷氨酸钠、天冬氨酸、巧克力、过期的奶酪、误餐心理因素： 紧张、应激释放（周末或假期）、焦虑、生气、抑郁行为和环境因素： 耀光注视、闪烁的灯光、视力集中、荧光、气味、天气变化、高海拔睡眠相关因素：睡眠不足、睡眠过多复杂因素：头部外伤、用力、疲劳药物作用：硝酸甘油、组胺、利血平、肼苯达嗪、雷尼替丁、雌激素,有先兆偏头痛的临床表现,儿童的偏头痛发作比成年人简短和频繁 “单侧”疼痛不是青春期偏头痛的特点随着年龄的增长转变为单侧，在青春期比儿童期更加频繁,小儿偏头痛的特点,“严重疼痛” 是区分偏头痛的特有标准，即使儿童指的不是严重疼痛。在偏头痛发作期间，孩子经常停止玩耍，情绪发生改变，有时躺到黑暗中的床上。这些行为改变符合术语 “日常体力活动加重”, 提高诊断的准确性。,儿童的偏头痛发作可比成年人的简短和频繁，所以术语头痛“时间长度”(IHS分类没有提供发作持续时间少于2小时）应被修正，减少至1小时。“搏动性”疼痛不是儿童偏头痛的特点， 15% 的偏头痛儿童，尤其是年龄小的，疼痛常为“压迫性”或“胀痛”。“胃肠道症状” (主要是恶心和呕吐)在儿童偏头痛是比在成人更典型。,诊断与鉴别诊断,阳性诊断：临床表现、家族史与器质性疾病鉴别与其他原发性头痛鉴别,有关诱发实验问题,诱发实验如应用药物利血平、组胺、氟苯丙胺等，并不可靠，应该杜绝试用，治疗性实验也是不可取的。以往，医生有时认为对麦角胺阳性反应是诊断偏头痛的依据，而且现在也有很多医生错误的认为，如果头痛患者对舒马曲普坦（sumatriptan）没有反应，他/她就没有患偏头痛。但即使是应用最新型的5-HT1激动剂，也并不是对所有的发作有效，而且对药物的反应从来不应该作为诊断标准。,鉴别诊断,常染色体显性遗传性脑动脉病伴 皮层下梗死和白质脑病（CADASIL） 紧张型头痛（TTH） 药物滥用性头痛（Overuse headache） 丛集性头痛（Cluster headache）,CADASIL,notch3基因（19p13）突变 40%患者有先兆偏头痛发作 反复发作的缺血性卒中 精神异常 皮层下痴呆 MRI显示多发腔隙性梗死和白质脑病,发病机制,皮层扩散抑制（CSD）学说 遗传因素 三叉神经神经血管学说 5-HT能神经元异常学说 离子学说,诱发因素,先兆,先兆,皮层扩散抑制（CSD）,Pacheco Leo,各种因素刺激使大脑皮质局部去极化，导致皮质电活动的抑制，由刺激部位向周围组织呈波浪式 扩展。,皮层扩散抑制（CSD） 有先兆偏头痛,作用机制 CSD对中脑、蓝斑等中枢疼痛处理通路有显著作用 引起偏头痛有关递质的释放（如NO、CGRP） 引起与痛觉过敏和疼痛有关基因的表达 （如神经生长因子、环氧合酶2等）,关于CSD的最新研究,光学内在信号成像(OIS)研究发现CSD发生前有皮层动脉血管直径的显著变化，静脉无影响将K+显微注射到猫皮层诱发CSD的同时用光学方法观察小动脉的变化发现随着缺血的扩散，20-60md的动脉出现短暂的时空变化的腊肠样的节段性收缩，持续15秒至数分钟，随后出现明显的扩张。上述变化出现的时间顺序为：神经元去极化，组织缺血，动脉节段性收缩，脑血管显著扩张和组织充血星形细胞间的钙波和ATP的释放与CSD有关 5-HT能够加强CSD及三叉神经伤害感受,Imaging Spreading Depression and Associated Intracellular Calcium Waves in Brain SlicesTrent A. Basarsky et al. The Journal of Neuroscience, September 15, 1998, 18(18):71897199,Imaging spreading depression in neocortical slices.,Multiwavelength Optical Intrinsic Signal Imaging of Cortical Spreading Depression J Neurophysiol 88: 2726-2735, 2002,Different patterns of cortical activations during performance of a simple motor task with functionally normal upper right limbs in right-handed healthy volunteers (top row) and patients with migraine (bottom row). A greater activation of the contralateral primary SMC and a rostral displacement of the SMA are visible in patients with migraine.,头痛发生机制,一、三叉神经血管反射轴索反射,电刺激三叉神经节诱发其分布组织的神经源性炎症 血浆渗出、血管扩张、肥大细胞脱颗粒,三叉神经血管反射学说,大脑皮层或下丘脑丘脑三叉神经脊束核,三叉神经节三叉神经SP,CGRP, VIP硬脑膜神经源性炎症（血管扩张、血浆外渗、肥大细胞脱颗粒）致痛物质,“天容穴”注射治疗可以抑制大鼠的三叉神经血管反射,“天容穴”注射后对电刺激三叉神经节后硬脑膜血浆渗出的影响,电刺激组,对照组,注射组,125I浓度,P0.01,二、血管源性头痛的痛觉加工,特殊病例,鲁？女，26岁。2002年4月19日下午4时突然头痛，位于右侧颞部及头顶部跳痛（VAS 7分）。次日头痛缓解（VAS 3分），但出现双眼睑下垂。查体发现“右眼睑下垂，双眼外展受限，右眼内收不能，左眼内收不全麻痹，复视，虚象位于上方，右面部较左面部痛觉敏感，余未见异常”。以“脱髓鞘病变”静点“地塞米松”10mg7天，眼球活动较前好转，头痛呈间歇性，位于右侧颞部及头顶，每日34次，每次12小时，VAS为3分。,MRI,“脑干发生器”中脑导水管周围灰质（PAG）,PAG插入电极后15/175患者发生偏头痛样疼痛，Hosobuchi and Lamb, 198715/64患者PAG插入电极后发生单侧头痛，Veloso and Kumer, 1996PAG P/Q-type calcium-channel 易化三叉神经血管系统伤害觉感受J Neurosci. 2002 Mar 1;22(5):RC213.,电刺激猫SSS后三叉神经脊束核C-fos表达,实验动物,暴露硬脑膜,灌注固定、蔗糖浸泡,c-fos免疫组化,阳性神经元计数、统计分析,刺激组方波电流（250s,1.5mA,3Hz）,假手术组,氯胺酮,各区组内c-fos免疫阳性神经元数的比较（P0.05，* P0.05, * P 2次/月发作,急性期治疗,考虑采取以下措施:三环类药物或 MAO抑制剂；心理治疗；停用所有药物，住院静滴或/和DHE,偏头痛急性治疗的分类,一般止痛剂如：去痛片非甾体类抗炎药物阿司匹林 300600mg q6h对乙酰氨基酚 1000mg(max) q6h布洛芬 200400mg q46h止痛剂与抗焦虑药物联合应用,麦角制剂麦角胺咖啡因 双氢麦角胺特异性5-HT1B/1D激动剂 Triptans”： 英明格 佐米格NO合酶抑制剂 L-NEMA,偏头痛分度治疗,轻 度普通止痛药物NSAIDS异美汀（可加用胃复安以减轻恶心，增加吸收）,中 度NSAIDS异美汀麦角胺（口服，鼻喷剂）舒马曲普坦（口服、鼻喷剂）佐米曲普坦（口服）naratriptan（口服）rizatriptan（口服）DHE鼻喷剂（可加用胃复安）,为什们要进行预防性治疗？,偏头痛致残率高（50患者需卧床） 发作频繁 - 50患者发作2次/月 - 10%患者发作1次/月发作持续时间长 - 50%发作持续1天以上，25%持续超过2天可能转为慢性偏头痛发作可引起脑损伤急性期治疗完全缓解率低于50,符合预防性治疗标准的偏头痛患者 只有5进行了预防性治疗,只有5接受了预防性治疗,53的偏头痛患者符合预防性治疗的标准,Lipton RB et al. Headache 2001;41: 648-657,偏头痛的共患疾病,癫痫抑郁及焦虑哮喘慢性肌肉骨骼疼痛心脑血管事件脑白质病变（WMLs）,偏头痛与心脑血管事件,对照研究 - 英国GPRD数据库 （n=63,575） - 美国UHC数据库 （n=130,411）研究结果 - 与对照组相比，偏头痛患者发生TIA、 脑卒中及不稳定型心绞痛的风险增加。 - 发生严重室性心律失常、心肌梗死的风险 与对照组相比无显著性差异。,国外大规模对照研究,偏头痛与小脑梗死,偏头痛患者小脑梗死的发生率与头痛 发作频率呈正相关，即头痛发作频率 越高，发生小脑梗死的可能性就越大。 Kruit MC, et al. JAMA 2004; 291: 427-34,一般人群的MRI研究（荷兰）,偏头痛与脑白质病变（WMLs）,一般人群的MRI研究（荷兰） - 与对照组相比，偏头痛患者脑白质病变 的发生率与头痛发作频率呈正相关。 Kruit MC, et al. JAMA 2004; 291: 427-347项临床试验的荟萃分析 - 偏头痛组脑白质病变的发生率为23%, 明显高于对照组 (7)。 Swartz RH, et al. Arch Neurol 2004,偏头痛与神经系统功能异常,亚临床小脑功能异常 - 偏头痛患者亚临床小脑功能异常的发生率高于对 照组，有显著性差异。 Sandor P, et al. Annals Neurology 2001语言功能受损 - 在一项大型前瞻性纵向研究中，共随访23年，结果显示 偏头痛组语言功能受 损与对照组和紧张型头痛组相比有 显著性差异。 Weldie KE, et al. Neurology 2002,预防性治疗的目标,降低发作频率缩短发作持续时间减轻发作严重程度增强发作期治疗的疗效减少药物滥用性头痛的发生防止转为慢性偏头痛避免频繁发作引起脑损伤,预防性治疗适应征,发作次数2次/月且发作期治疗 效果欠佳者 每次发作时间长且频繁发作者月经性偏头痛,预防性治疗用药,受体阻滞剂 血管紧张素抑制剂 - 普萘洛尔 - ACE抑制剂: 赖诺普利 - 倍它乐克 - AGT-II受体阻滞剂: 坎地沙坦 - 拉贝洛尔 抗抑郁药 - 阿替洛尔 - 阿米替林 -/？ - 噻吗洛尔 非甾体抗炎药钙通道阻滞剂 - 奈普生 - 氟桂利嗪 - 阿司匹林 -/？ - 维拉帕米 -/? 其它药物抗癫痫药 - 维生素类 (核黄素) ? - 丙戊酸钠 - 微量元素 (镁)