杨淑芬病历分享汞中毒

病例讨论,自治区人民医院肾病科 杨淑芬,病史摘要,患者女性，45岁，以“双下肢浮肿1周”为主诉入院。患者自述1周前无明显诱因出现双下肢浮肿，呈凹陷性、对称出现，就诊于我院查尿蛋白：4+，潜血1+，白细胞-，血白蛋白28g/l，血肌酐66umol/l，门诊以“肾病综合征”收入我科。病程中患者无胸闷、气短，无关节体痛、黑便，无脱发、光过敏。体力下降，体重增加12kg。否认特殊药物、食物、毒物接触史。既往体检。入院查体：血压120/70mmHg，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：尿液形态学分析：尿蛋白4+，红细胞4万/ml，白细胞-，管型-。24小时尿蛋白定量10.184g/d。生化：BUN 3.18mmol/l，sCR 52.71umol/l，UA217.98mmol/l。TP 46.49g/l，ALB 23.16g/l，SCRP 0.64mg/l。ALT 46.93u/l，AST 42u/l。TG 2.78mmol/l，CHOL 10.11mmol/l。自身抗体ENA全套（-），ANA（-），ANCA（-），ds-DNA（-）。甲乙丙肝（-）。梅毒抗体（-），艾滋病抗体（-）。凝血功能：0.9，FIB 7.32g/l，D-dim0.77mg/l，余值未见明显异常。腹部彩超：少量腹水，肝胆脾胰未见占位，双肾大小正常。胸片：心肺膈阴性。,临床诊断,肾病综合征,肾穿病理,IgG,病理诊断,膜性肾病II期,诊断思路,肾病综合征-膜性肾病1.继发性： 常见病因有：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、乙肝病毒感染、药物、毒物、肿瘤或环境因素等，引起继发性膜性肾病的药物主要有一些金制剂、贡、青霉胺、布洛芬、双氯芬酸等。2.特发性：,膜性肾病(membranousnephropathy，MN)是肾小球疾病的常见病理类型之一。病理以肾小球脏层上皮细胞下免疫复合物(immunecomplex，IC)沉积、后期伴肾小球基膜弥漫增厚为特点。国外报道占成人肾病综合征的25一40。MN可以在没有任何肾外的或全身性疾病情况下发生的一种病变(特发性MN)，也可以是许多其它疾病的一种临床表现，文献报道约20一25MN由明确继发因素引起，如：感染(肝炎病毒等)，自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎），药物(包括汞制剂、金制剂、青霉胺、非甾体类抗炎药等)，肿瘤等。,汞(mercury，Hg)是一种具有肾毒性金属，室温下为银白色可挥发性液体，可由呼吸道、消化道或者皮肤吸收而进入人体，具有肾脏、神经及胃肠毒性。血贡和尿贡在一定程度上能反映体内贡的吸收量，但常与汞中毒的临床症状和严重程度无平行关系，当血汞超过30ug/l即应考虑有过量的贡吸收。尿贡是临床最常反映贡接触最常用的指标，也是指导是否驱贡治疗常用的指标，也是指导是否驱贡治疗的参考指标。其在接触停止后仍可持续6-8个月，我国目前职业性贡中毒的诊断标准界定为尿贡10ug/l，但有学者提出对于无明显贡接触的健康人群来说应将尿贡的参考值划定为更低的界值（5ug/l）。,贡中毒肾外表现神经系统症状：口唇、鼻、四肢远端感觉异常、痉挛、震颤，严重病人出现共济失调、构音障碍、视野缩小甚而听力丧失、昏迷等。(消化道症状恶心、呕吐、口咽黏膜烧灼感和腹泻、腹痛等。全身症状：乏力、寒战、发热等。呼吸道症状：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、紫绀、肺水肿等。 口腔内金属味、牙龈肿痛、牙齿松动、牙龈蓝黑色汞线等。贡中毒肾脏表现 急性大量进入人体的汞离子造成急性肾小管坏死，呈少尿(无尿)、急性肾衰竭；慢性少量持续的汞中毒则可致肾小球损伤为主的表现，如蛋白尿、镜下血尿，甚至肾病综合征，有时伴高血压、夜尿增多。,汞引起肾损害的机制尚未阐明，接触重金属汞是否会发生汞中毒性肾病与个体对该种汞化合物的敏感性、汞化合物的毒性和剂量及接触汞的现场环境等多因素有关。,我国汞中毒的原因主要来自三个方面：(1)职业性汞中毒：汞广泛应用于日光灯、温度计、贵重金属提炼以及仪表制造，如不注意防护可能导致急性或慢性汞中毒；(2)非职业性汞中毒：多为服用或误用含汞制剂所致。中药朱砂和雄黄中均含有汞，多用于治疗类风湿性关节炎(RA)、皮肤病(银屑病、湿疹、皮炎)、系统性红斑狼疮等疾病。1995年版中国药典收载含汞中成药47种，其中含朱砂(含游离汞10ugg)5者21种，朱砂日摄入量01gd者25种；(3)美白祛斑化妆品：汞能有效地抑制黑色素的生成，对皮肤有一定的增白作用。国外已有大规模的流行病学调查证实含汞化妆品的毒性作用，多见于发展中国家，在我国也有越来越多的报道。国家化妆品卫生标准规定，化妆品中汞含量不得超过1mgkg，眼部化妆品不得超过70mgkg，而部分美容院自制美白霜汞含量竟超标15万倍。,贡中毒相关性肾病病理,慢性吸收后汞中毒所致的肾脏病变呈多种病理特征，以膜性病变和系膜增生性病变为多见。亦有局灶节段性硬化，系膜增生性IgA肾病，并可伴有程度不等的肾小管损伤。,急性汞中毒主要导致急性肾小管坏死，并以近端小管为著；慢性接触汞主要引起免疫复合物性肾炎，以MN相对多见。不同患者之间以及接触同类含汞制剂患者之间其尿汞浓度差别也比较大，其蛋白尿水平、小管间质功能受损指标(尿NAG酶、尿RBP等)与尿汞浓度也无明显相关性，这可能与汞在肾中的蓄积量等密切相关。尿汞常在汞及其化合物吸人体内数日后方可增加，13个月后达峰值；停止汞接触后，尿汞排出增加仍可持续68个月以上。,汞中毒MN光镜病理特点,轻度系膜细胞增生和系膜基质增多，肾小球细胞数无明显增加，无明显内皮细胞成对，少数患者同时伴有系膜区电子致密物沉积，无内皮下电子致密物沉积。有报道含汞中药丸剂剂量较大的患者可见肾小管小灶性急性损伤，部分肾小管刷状缘脱落，管腔扩张，上皮细胞呈扁平状，电镜下可见肾小管上皮细胞微绒毛脱落消失，考虑可能与汞的毒性直接损害肾小管有关。大多数患者肾小管间质均无明显病变。有报道使用含汞美白霜的MN患者其小管间质病变较轻，未见小管萎缩、间质纤维化及间质炎细胞浸润。,汞中毒MN的免疫荧光表现特点,肾组织免疫病理检查中，大多数患者同时伴有C4和(或)Clq沉积。也可伴有IgG、IgA、IgM、C3、C4、Clq弥漫分布，呈颗粒样沉积于系膜区和血管袢，类似于狼疮性肾炎“满堂亮”的免疫病理表现。肾小球IgG亚型的分布：Thl或Th2免疫途径激活后，其后续参与的IgG亚型是不同的。IgGl和lgG3参与以Thl系统为主的免疫反应，而IgG4则参与以Th2系统为主的免疫反应。结果显示，汞中毒相关性MN肾小球中可见IgGl和IgG4沉积，IgGl沉积为主。与特发性MN不同，在特发性MN，肾小球中以IgGl和IgG4沉积为主，且IgG4强度明显较，但与银屑病相关性MN的结果相类似。IgG亚型在特发性MN和继发性MN肾小球中分布的不同，进一步揭示了其发病过程中参与的免疫因素可能是不同的。,生活接触致汞中毒相关性肾损害的特点,有肯定的低质量美白化妆品或染发剂使用史、或全身涂抹不明中药(如治疗牛皮癣)史；多见于青年病人，女性为多；临床表现不明显：病情较轻的患者仅表现为乏力、多梦等非特异性症状。直至在患者出现眼睑、双下肢的水肿、泡沫尿才开始就医确诊晚：多数患者从接触到汞到临床确诊，往往经过了半年到1年的时间，延误治疗；部分表现为肾病综合征的患者来院前误用激素治疗；驱汞效果明显：绝大多数表现为肾病综合征的患者在未使用激素情况下，仅通过驱汞治疗，尿蛋白转阴，肾病得到临床完全缓解。,本例特点,追问病史，患者近6月用使用美白淡斑产品，皮肤增白效果明显。查尿汞：85ug/l。诊断：贡中毒相关性肾病,治疗及转归,1. 明确诊断后立