膀胱输尿管反流

膀胱输尿管反流 泌尿外科 定义 膀胱输尿管反流 VUR 是指排尿时尿液从膀胱反流至输尿管和肾盂 反流性肾病 RN 是由于VUR和肾内反流 IRR 伴反复尿路感染 导致肾脏形成瘢痕 萎缩 肾功能异常的综合征 如不及时治疗和纠正可发展到慢性肾功衰 病因 导致VUR的主要机制是膀胱输尿管连接部异常 按发生原因可分以下两类 1 原发性反流2 继发性反流 病因 1 原发性反流最常见 为先天性膀胱输尿管瓣膜机制不全 包括先天性膀胱黏膜下输尿管过短或水平位 输尿管开口异常 膀胱三角肌组织变薄 无力 Waldeyer鞘先天异常等 53 的患者为膀胱逼尿肌功能异常所致反流 病因 2 继发性反流导致Waldeyer鞘功能紊乱的因素有UTI 膀胱颈及下尿路梗阻 创伤 妊娠等 小儿UTI并发反流者高达30 50 UTI时膀胱输尿管段因炎症 肿胀 变形 而失去正常瓣膜作用 UTI的主要病原菌中伞状大肠杆菌易与尿道上皮细胞结合 而削弱输尿管的蠕动功能 使其产生反流 控制感染后反流可渐消失 尿路畸形合并反流者约占40 70 此外膀胱输尿管功能不全 如原发性神经脊髓闭合不全 包括脑脊膜膨出等 约有19 病例发生VUR 临床表现 婴幼儿常表现为尿路感染与反流的非特异性症状 包括发热 乏力 嗜睡 厌食 恶心 呕吐及生长发育迟滞 也可有肾绞痛及肾区压痛 如继发感染 会出现尿频 尿急 尿痛症状 严重感染时 可出现脓尿 临床表现 偶尔劳累后也会出现酸痛 合并肾瘢痕形成者可因高血压就诊 其最严重的后果是发生肾盂肾炎性瘢痕 导致继发性高血压及慢性肾功能不全 体格检查时除可触及增大的肾脏外 偶可触及增粗的输尿管 肾区可有轻度的叩击痛 双侧膀胱输尿管反流者 可有肾功能不全的症状 检查 1 实验室检查UTI时尿常规检查有脓尿 尿细菌培养阳性 RN时尿检可发现蛋白 红细胞 白细胞和各种管型 肾功能检查正常或异常 检查 2 超声检查通过B超可估计膀胱输尿管连接部机能 观察输尿管扩张 蠕动及膀胱基底部的连续性 观察肾盂 肾脏形态及实质改变情况 有人在B超时插入导尿管 注入气体 如CO2 若气体进入输尿管则VUR可诊断 彩色多普勒超声观测连接部功能及输尿管开口位置 但B超对上极瘢痕探测具有局限性 对VUR不能做分级 检查 3 X线检查 1 排尿性膀胱尿路造影 MCU 此为常用的确诊VUR的基本方法及分级的 金标准 国际反流委员会提出的五级分类法 级 尿反流只限于输尿管 级 尿反流至输尿管 肾盂 但无扩张 肾盏穹窿正常 级 输尿管轻 中度扩张和 或 扭曲 肾盂中度扩张 穹窿无 或 轻度变钝 级 输尿管中度扩张和扭曲 肾盂 肾盏中度扩张 穹窿角完全消失 大多数肾盏保持乳头压迹 级 输尿管严重扩张和扭曲 肾盂 肾盏严重扩张 大多数肾盏不显乳头压迹 检查 3 X线检查 2 静脉肾盂造影 IVP 可进一步确诊有无肾萎缩及肾瘢痕形成 近年认为大剂量静脉肾盂造影加X线断层照片更能显示瘢痕 检查 4 放射性核素检查 1 放射性核素膀胱显像分直接测定法和间接测定法 用于测定VUR 2 DMSA扫描技术对诊断儿童RN是唯一的 金标准 特别是5岁以上儿童 Coldraich根据DMSA扫描摄影征象将肾瘢痕分为四级 级 一处或两处瘢痕 级 两处以上的瘢痕 但瘢痕之间肾实质正常 级 整个肾脏弥漫性损害 类似阻梗性肾病表现 即全肾萎缩 肾轮廓有或无瘢痕 级 终末期 萎缩肾 几乎无或根本无DMSA摄取 小于全肾功能的10 诊断 由于临床诊断VUR时症状多不明显或仅有非特异性表现 故确诊需依赖影像学检查 下列情况应考虑反流存在可能性 1 反复复发和迁延的UTI 2 长期尿频 尿淋漓或遗尿 3 年龄较小 2岁 4 中段尿培养持续阳性 诊断 5 UTI伴尿路畸形 6 家族一级亲属有VUR RN患者 7 胎儿或婴儿期肾盂积水 治疗 主要是制止尿液反流和控制感染 防止肾功能进一步损害 1 内科治疗按VUR的不同分级采用治疗措施 1 度治疗感染和长期服药预防 可用SMZCo 复方磺胺甲噁唑分散片 睡前顿服 连服一年以上 预防感染有效 每3月须做尿培养一次 每年做核素检查或排尿性膀胱造影 观察反流程度 每两年做静脉造影观察肾瘢痕形成情况 反流消失后仍须每3 6个月做尿培养一次 因为反流有时可为间歇 此外 应鼓励饮水 睡前排尿两次减轻膀胱内压 保持大便通常和按时大便 治疗 2 度处理同 度 但须每隔6个月检查一次反流 每年做静脉肾盂造影 3 度应在预防性服药后手术矫整 治疗 2 外科治疗 VUR外科治疗方法多为整形手术 手术指征为 1 度以上反流 2 度以下先予内科观察治疗 有持续反流和新瘢痕形成则应手术 3 反复泌尿道感染经积